De acuerdo con la actualización de la guía de practica clínica de la dermatitis atópica de AsoColDerma, para evaluar la gravedad de la dermatitis atópica en adultos durante la consulta inicial y de seguimiento, es fundamental considerar el uso de dos escalas: una desde la perspectiva del médico (EASI, SCORAD) y otra desde la perspectiva del paciente (POEM, HADS, DLQI, Skindex-29, ADCT en seguimiento), así como utilizar las mismas escalas iniciales en las evaluaciones subsiguientes.
En la evaluación de la gravedad de la dermatitis atópica en menores de 18 años se debe considerar el uso de dos escalas, la perspectiva del médico y la del paciente (POEM, DLQI en mayores de 16 años, CDLQI en pacientes de 4 a 16 años, IDQOL en pacientes menores de 4 años, PO-SCORAD, ADCT para seguimiento).
AsoColDerma: gestión del riesgo en la prescripción de biológicos o de inhibidores de JAK
En el contexto de la prescripción de terapias inmunomoduladoras como los biológicos y los inhibidores de JAK para el tratamiento de la dermatitis atópica (DA), se han establecido una serie de recomendaciones para la gestión del riesgo asociado a su uso. Estos puntos de buena práctica son esenciales para garantizar la seguridad y eficacia del tratamiento en pacientes tanto pediátricos como adultos.
Recomendaciones para la Gestión del Riesgo
Vacunación
Antes de iniciar el tratamiento inmunomodulador en pacientes pediátricos y adultos con dermatitis atópica, resulta crucial evaluar el estado de vacunación y, en lo posible, garantizar que cuenten con un esquema completo de vacunas. En el manejo de pacientes pediátricos y adultos con dermatitis atópica, se establece que la vacunación con virus vivos o atenuados debe llevarse a cabo al menos cuatro semanas antes de iniciar el tratamiento con biológicos o inhibidores de JAK, y dos semanas antes en el caso de vacunas inactivas.
En situaciones donde se requiera la administración de vacunas durante el tratamiento, se destaca la necesidad de ajustar el momento de aplicación de acuerdo con la vida media de cada medicamento específico, asegurando así la eficacia de la vacunación sin comprometer la eficacia del tratamiento dermatológico.
Ahora bien, debido a la limitada evidencia disponible acerca de la seguridad y eficacia clínica relacionada con la administración simultánea de dupilumab y vacunas vivas o atenuadas, se sugiere que la aplicación de dichas vacunas se realice antes de iniciar el tratamiento. Este punto de buena práctica se fundamenta en la precaución de evitar posibles interacciones adversas o disminución de la respuesta inmunológica durante el tratamiento con este fármaco.
Prescripción de biológicos o de inhibidores de JAK
Dupilumab: el empleo de este fármaco en pacientes adultos y pediátricos con dermatitis atópica prescinde de la necesidad de exámenes de laboratorio o procedimientos específicos. Se aboga por un seguimiento clínico como enfoque central para la gestión de riesgos
Inhibidores de JAK: antes de iniciar la terapia con inhibidores de JAK en adultos con dermatitis atópica, se requiere realizar exámenes de laboratorio, que incluyen hemograma completo, perfil lipídico, función hepática y renal, creatinfosfoquinasa (CPK), pruebas de hepatitis B y C, VIH, VDRL, y evaluación para descartar tuberculosis a través de PPD o quantiferon, así como radiografía de tórax. Cabe destacar que, hasta el momento, los inhibidores de JAK aún no cuentan con aprobación para su uso en menores de 18 años en Colombia.
Monitoreo durante el tratamiento con inhibidores de JAK: en adultos con dermatitis atópica (DA) que están bajo tratamiento con inhibidores de JAK, se recomienda un seguimiento regular. Esto incluye realizar un hemograma completo un mes después del inicio de la terapia, seguido de evaluaciones trimestrales con hemograma completo, función hepática y función renal. Cada seis meses, se sugiere un análisis del perfil lipídico, y anualmente se debe evaluar el perfil de infecciones, que abarca pruebas para hepatitis B y C, VDRL, VIH, y la exclusión de tuberculosis en caso de pruebas negativas al inicio del tratamiento y sin profilaxis posterior.
Consideraciones Especiales sobre los inhibidores de JAK
La prescripción de inhibidores de JAK (abrocitinib, baricitinib y upadacitinib) en adultos con dermatitis atópica requiere precaución, especialmente en aquellos con riesgo cardiovascular y de eventos trombóticos, según las recomendaciones del desarrollador del producto. Asimismo, los adultos con dermatitis atópica que están bajo tratamiento con inhibidores de JAK, se aconseja realizar una evaluación anual del riesgo cardiovascular (cada dos años en caso de bajo riesgo) y en cada ocasión en que se determine un cambio en el tratamiento.
Prescripción segura sobre los agentes inmunomoduladores
Los agentes inmunomoduladores como los biológicos y los inhibidores de JAK son eficaces en el tratamiento de la DA, pero conllevan efectos secundarios inherentes a sus mecanismos de acción. Por lo tanto, es imperativo seguir las recomendaciones basadas en el conocimiento actualizado de los riesgos potenciales para una gestión adecuada del riesgo en la prescripción de estas terapias
La vigilancia post-comercialización de estos medicamentos debe ser continua, y las recomendaciones pueden cambiar a medida que se disponga de nueva información. Además, el esquema de vacunación y el tamizaje para infecciones son aspectos críticos que deben ser revisados y actualizados según las recomendaciones específicas y nacionales.
Tratamientos para la dermatitis atópica
Tratamiento Tópico: el crisaborol es sugerido para pacientes mayores de dos años con dermatitis atópica (DA) leve a moderada, especialmente cuando las medidas no farmacológicas son insuficientes o los esteroides tópicos están contraindicados. También se recomienda como parte de una terapia de mantenimiento. Los estudios clínicos han demostrado que crisaborol es superior al vehículo (placebo) en la respuesta ISGA 0/1 y en el control del prurito, con una buena tolerabilidad y una baja probabilidad de eventos adversos. Aunque no hay diferencias significativas con los inhibidores de calcineurina en comparaciones indirectas, la certeza de la evidencia se considera moderada debido a la heterogeneidad en la medición de los desenlaces y la población estudiada.
Tratamiento Sistémico con Dupilumab: este biológico está recomendado para el tratamiento de adultos con DA moderada a grave que no han respondido o tienen contraindicaciones al uso de inmunosupresores sistémicos. La evidencia de alta calidad indica una mejora significativa en los índices EASI, BSA, PP-NRS y DLQI, con un perfil de seguridad favorable. Aunque se observaron con mayor frecuencia reacciones en el lugar de la inyección, cefalea y conjuntivitis, no hubo diferencias en la incidencia general de eventos adversos en comparación con el placebo. Dupilumab es financiado por el sistema de salud en Colombia y su administración subcutánea y autoadministrada favorece la adherencia de los pacientes.
Tratamiento Sistémico con Inhibidores de JAK: se sugiere el uso de baricitinib y se recomienda el uso de abrocitinib para el tratamiento de adultos con DA moderada a grave que no han respondido o tienen contraindicaciones al uso de inmunosupresores sistémicos. Los inhibidores de JAK han demostrado ser efectivos, y el abrocitinib y baricitinib están financiados por el sistema de salud en Colombia. Sin embargo, se deben tener en cuenta precauciones y contraindicaciones particulares de cada molécula.
Al momento de publicación de esta guía, los inhibidores de JAK aún no se encuentran aprobados en menores de 18 años en Colombia o en aquellos con ciertos factores de riesgo o comorbilidades importantes. La evidencia sugiere una reducción del EASI ligeramente mayor con abrocitinib y upadacitinib en comparación con dupilumab, y una reducción ligeramente menor con baricitinib y tralokinumab. La aceptabilidad de los pacientes hacia estos medicamentos es alta, especialmente cuando otros tratamientos no han sido efectivos.
Consideraciones Generales
Para la implementación de estos tratamientos, es importante realizar un seguimiento estrecho a la efectividad y seguridad en la vida real, y considerar la evaluación del caso en una junta médica o por pares. Además, es fundamental realizar una adecuada gestión del riesgo en los pacientes prescritos con estas terapias para aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento.
Finalmente, la asociación destaca como sugerencia no realizar de forma rutinaria la restricción alimentaria en pacientes con dermatitis atópica. Si se sospecha de alergia alimentaria, se debe solicitar la valoración por alergología para la confirmación del diagnóstico.
¿Cómo se elaboró la guía de práctica clínica de la dermatitis atópica?
El grupo desarrollador de la guía estuvo conformado por nueve expertos clínicos y un equipo de expertos en metodología de la investigación. Para complementar el panel de la guía, participaron en las discusiones, votaciones y deliberaciones hacia las recomendaciones finales otros 13 expertos clínicos. En el panel se incluyó especialistas en dermatología, dermatología pediatría, alergología, otorrinolaringología, inmunología, pediatría, neumología y neumología pediátrica, gastroenterología pediátrica, y psicología, todos ellos con experiencia clínica y de investigación.
Entre tanto, para la reacción de la recomendación, el equipo se basó en evidencia sintetizada en RSL y metaanálisis dirigidos por el equipo metodológico, donde se incluyó la revisión sistemática y metaanálisis de seguridad de los inhibidores tópicos y sistémicos para la dermatitis atópica, así como la inmunoterapia con alérgenos.
Esta información se basa en la guía de práctica clínica de la dermatitis atópica que se presentarán el próximo 26 de enero de 2024.
