Durante mi visita a la ADRES, tuve la oportunidad de reunirme con el equipo técnico y el director, el Dr. Felix León Martínez. Durante estas reuniones, pude conocer aspectos cruciales relacionados con la operación del sistema de salud, su financiamiento y los resultados obtenidos. A continuación, presentaré estas ideas que seguramente enriquecerán su proceso de toma de decisiones. Lee hasta el final porque revelaré cifras increíbles, comportamientos inesperados de los actores y una buen noticia al final.
SOAT y cambio de modelo
Actualmente, el manejo financiero del SOAT enfrenta una situación crítica debido a la reciente reforma aprobada para suavizar el pago de esta póliza en algunas categorías de transporte. Para comprender rápidamente este problema, recordemos lo siguiente:
- El artículo 1 del Decreto 2497 de 2022 estableció un rango diferencial por riesgo para determinar la tarifa del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) en vehículos de diversas categorías.
- El numeral 3 del artículo 2.6.1.4.2.3 del Decreto 780 de 2016, modificado por el artículo 3 del Decreto 2497 de 2022 y el artículo 2 del Decreto 2644 de 2022, establece que la ADRES reconocerá los servicios de salud prestados a las víctimas de accidentes de tránsito cubiertos por el SOAT con rango diferencial por riesgo, siempre que superen cierta cuantía.
Estas diferencias en el SOAT han llevado a que se hable coloquialmente del antiguo y del nuevo SOAT.
¿Cuánto se paga al año en la atención de servicios SOAT?
El antiguo SOAT corresponde a las categorías conocidas, especialmente al denominado “carro fantasma” y otros, que suman pagos de aproximadamente $500 mil millones de pesos anuales, y que están debidamente financiados.
Las estimaciones del equipo de la ADRES para el “Nuevo SOAT” prevén un uso de recursos superior a los $600 mil millones al año, que actualmente no están financiados.
Se ha documentado evidencia de que algunas IPS no validan adecuadamente los requisitos de cobro, facturación y uso racional de tecnologías en la atención de estos pacientes. Se sospecha que algunos de estos centros “consumen” la totalidad de la póliza al ordenar servicios que probablemente no estén bien indicados, entre otros problemas clave.
Auditoría del SOAT: ¿qué pasó?
La situación previa se ha documentado desde hace algún tiempo, através de las auditorías realizadas por la empresa contratada por la ADRES o por el equipo actual de la entidad, que a propósito registra niveles promedio de glosas superiores al 50%.
Auditoría atrasada en la ADRES
En relación con la auditoríade los servicios prestados a los siniestros viales, es importante destacar que el proceso licitatorio para contratar la firma encargada de realizar la auditoría de las cuentas de servicios de salud tuvo que declararse desierto en marzo de 2023, después de recibir algunas alertas institucionales sobre el proceso. Esto generó gran preocupación debido a las obligaciones legales de la ADRES de pagar dentro de los 60 días siguientes al recibo de las facturas por parte de las IPS.
Ante esta situación, la ADRES ha tomado dos decisiones importantes. Primero, contratar un equipo de auditores que trabajan directamente en sus instalaciones para validar las facturas correspondientes a los meses de enero a mayo de 2023. Es importante destacar que la ADRES no puede realizar pagos a las IPS sin realizar previamente su proceso de auditoría para evitar pagos inapropiados o duplicados, entre otros errores.
Actualmente, este equipo de auditoría ha terminado la auditoría del mes de enero de 2023.
Además, recientemente se abrió una licitación pública para seleccionar hasta cuatro empresas encargadas de auditar todo el país y poner al día las reclamaciones del SOAT a partir de mayo. Cada contratista seleccionado deberá analizar la información y presentar informes que resalten desviaciones y hechos atípicos para cada paquete tramitado. También se les exigirá proponer controles y acciones que contribuyan a implementar políticas de prevención del fraude en la entidad.
Esta gestión integral de estas nuevas empresas de auditoría que serán contratadas, respalda el hecho que el pago de la revisión individual de cada factura esté subiendo de $32.000 a cerca de $48.000.
Se espera también que esta licitación este asignada para el mes de noviembre de 2023, y que los incentivos financieros anunciados, permitan una celeridad en la gestión de las facturas acumuladas, que logre que en el primer trimestre del 2024, el sistema se haya puesto al día… al menos en la auditoría… pero no está claro todavía el mecanismo para el financiamiento del “Nuevo SOAT”.
Anticipos para el SOAT
Como otro mecanismo para fomentar el buen comportamiento de las IPS al facturar sus servicios, se está considerando establecer el proceso de “giros anticipados” para aquellas IPS que lo hagan de manera responsable.
Sin embargo, esta iniciativa se enfrenta al comportamiento inapropiado de algunos prestadores en varias regiones del país, especialmente en la región caribeña (perdón por la precisión). Estos prestadores obstaculizan la posibilidad de implementar esta medida a nivel nacional, lo que ha llevado a considerar una estrategia a nivel institucional. Según esta, los prestadores que cumplan con ciertos objetivos administrativos trimestrales de buen comportamiento podrán recibir hasta el 50% de su facturación pagada por anticipado desde la ADRES (una especie de ranking y recompensas).
Otro requisito del “Nuevo SOAT” que dificulta los pagos de la ADRES
Los nuevos reglamentos exigen que en un porcentaje elevado de los siniestros que debe cofinanciar la ADRES (aquellos por encima de 263,13 UVT y hasta los 701,68 UVT), las IPS deban entregar un certificado de agotamiento de la cobertura inicial expedido por la empresa aseguradora que amparó la respectiva póliza SOAT.
Sin embargo, estas aseguradoras deben especificar en su certificación qué tipo de servicios y en qué cantidad se cubrieron hasta el agotamiento del tope bajo su responsabilidad, para que la ADRES pueda realizar los pagos correspondientes.
Hasta el momento en el 2023, la ADRES ha recibido facturas cercanas a los $3 mil millones de pesos que no incluyen el certificado de agotamiento del tope a cargo de la aseguradora ni la discriminación del uso de esos recursos. Por lo tanto, todas estas facturas serán objeto de glosas, lo que afectará la liquidez de las IPS en todo el país.
Además, debemos tener en cuenta que existirán al menos tres auditorías para los pagos del SOAT: la primera a cargo de la aseguradora, la segunda a cargo de la ADRES y la tercera cuando se supere el tope, a cargo de la EPS. ¿Quien pensó en esta metodología?
¿Qué beneficio inesperado y jugoso pueden obtener las aseguradoras del SOAT con esta normativa?
Con todos estos cambios, la ausencia de auditoría y de pagos, es probable que se estén gestando barreras de acceso para futuros usuarios del SOAT y/o que se estén condicionando decisiones e induciendo prácticas riesgosas, como incentivar a los pacientes accidentados a declarar que el causante del accidente fue un “vehículo fantasma”.
En este caso, se activa el proceso del “viejo SOAT”, que no requiere un certificado de agotamiento de la cobertura por parte del asegurador y, en cambio, carga completamente a la ADRES con la asistencia financiera. Es importante consultar la normativa (Decreto 2644 de 2022) para obtener más información al respecto.
Es evidente que, en este segundo caso, las aseguradoras obtendrían una ventaja inesperada, ya que cobrarían una póliza que sería universalmente respaldada y pagada por la ADRES. Esto plantea interrogantes sobre la normativa y posibles consecuencias negativas.
Cuidado, evasores del SOAT: es un buen negocio tener la póliza y evitar sanciones
Quiero informarles que la ADRES ha suscrito un contrato con la Central de Inversiones CISA, que es el único colector público del Estado Colombiano encargado de comprar, comercializar y administrar todo tipo de inmuebles y cartera.
El objetivo de este contrato es perseguir a todos aquellos infractores viales involucrados en accidentes que no tenían la póliza SOAT o que no la tenían vigente, incluyendo a los “vehículos fantasma” que posteriormente fueron identificados a través de diversos mecanismos como las cámaras de vigilancia del país.
La ADRES está obligada, por normativa, a evitar el detrimento patrimonial causado por esta situación y a perseguir y recuperar los recursos que se invirtieron “indebidamente” al amparar siniestros que deberían haber sido cubiertos por el seguro SOAT.
Las demandas que se han presentado hasta ahora tienen montos que oscilan entre los $10 y $20 millones de pesos en cada caso, y son más de 120.000 colombianos que serán perseguidos con la medida. Por tanto, es un buen negocio pagar el SOAT de su automóvil o motocicleta, cuyo costo promedio anual no supera los $900 mil pesos, y evitar las duras sanciones que pueden llegar a su hogar a través de CISA.
Una buena noticia con relación al SOAT para finalizar
Me gusta despedirme con buenas nuevas. En este caso se trata de una iniciativa que espera aprobar la ADRES, para lanzar una amnistía a las IPS en el primer trimestre del 2024, de manera que puedan presentar TODAS las reclamaciones que fueron glosadas o no presentadas durante los últimos 3 años, para gestionar su posible pago.
Espero que esta revisión sea de utilidad individual e institucional… comenta en nuestras redes sociales.
PD: es indispensable que el gobierno (muy a pesar que fue promesa de campaña), revise y desactive estas normas que han puesto en jaque los seguros viales en Colombia y especialmente atentan contra la cobertura sanitaria de los mismos y la liquidez de los prestadores.
