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ADRES aclara investigaciones fiscales abiertas por desvío de recursos de la salud

ADRES aclara investigaciones fiscales por parte de la Contraloría.”El valor de $1,4 billones que referencia la Contraloría hacen parte del procedimiento de reintegro de recursos que la ADRES solicita a la EPS, en el marco del debido proceso, no al desvío de recursos o hechos de corrupción”.

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Luego que la Contraloría General de la República anunciará públicamente las presuntas indagaciones que viene adelantando contra la ADRES por posibles pagos sin justificación por más de 1,4 billones y evidenciará que al realizar una Actuación Especial a la base de datos única de afiliados (BDUA) en las vigencias 2016 al 2018, que maneja la ADRES, no existe calidad en la información que suministra la misma.

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud –ADRES–, entregó un comunicado de prensa en el cual aclara que “aunque fue notificada de los hallazgos del informe final de la actuación de fiscalización a la Base Datos Única de Afiliados y el proceso de reintegro por parte de la Contraloría General de la República, estos son de tipo administrativo y no tienen incidencia fiscal ni disciplinaria”.

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Informe de resultados Actuación Especial de Fiscalización BDUA – CGR junio2019

Informe de resultados Actuación Especial de Fiscalización BDUA – CGR junio2019

Dónde están  los 1,4 billones

En consecuencia, frente a los hallazgos descritos por la Contraloría, la ADRES decidió aclarar algunos puntos emitidos por esta entidad, indicando que el valor de los $1,4 billones que según la Contraloría son pagos que habría hecho la entidad sin justificación, corresponden a procesos de reintegro de recursos ordenados a las EPS, producto de las auditorias que la misma entidad viene adelantando sobre el pago de la Unidad de Pago por Capitación. Estos reintegros los solicita la ADRES a las EPS una vez verifica que hubo novedades en las afiliaciones de usuarios, como retiros, fallecimientos, duplicidades, inconsistencias y que no fueron reportados oportunamente por las aseguradoras, entidades territoriales o por la Registraduría Nacional del Estado Civil.

Así mismo, aclaró que el procedimiento de reintegro contempla diferentes etapas, dispuestas como garantía del derecho al debido proceso y específicamente al de defensa y contradicción de las entidades requeridas, y solamente una vez estas finalicen con la resolución de la Superintendencia Nacional de Salud o de la ADRES según corresponda, ordenando el reintegro, es posible definirlas como una apropiación o reconocimiento sin justa causa.

Afiliados duplicados – QUÉ DICE LA ADRES

Por otra parte, según  indica los hallazgos “En la base de datos manejada por la ADRES, la Contraloría evidenció más de 60.000 personas presuntamente duplicadas, otras 60.000 cuyo número de documento no correspondería con la edad, 7.636 beneficiarios sin cotizantes y 322 personas fallecidas, todo lo cual implicaría presuntamente pagos del sistema a personas que no tendrían derecho.

En su defensa, la ADRES procedió a revisar los 62.192 registros presuntamente duplicados, de los cuales 60.345 registros ya se encuentran depurados, 1.618 registros están surtiendo al debido proceso para el retiro de la BDUA, 231 registros se encuentran en análisis para determinar su inclusión en nuevas auditorías y 227 casos no tienen evidencia de repetición. Finalmente, la ADRES encontró que dos registros no se consideran presuntos repetidos ya que son personas diferentes. En conclusión, el 97% de los registros identificados por la Contraloría se encuentran depurados de la BDUA.

Afiliados fallecidos

No obstante, aclaró ADRES, la responsabilidad del reporte de la novedad de fallecimiento de un afiliado está en cabeza de la EPS y las entidades territoriales. Es decir, que para el momento del proceso de auditoría la ADRES ha indicado que le había informado a la Contraloría que, de los 322 casos encontrados, 286 estaban desafiliados o retirados en la BDUA, por lo tanto, dicha entidad no estaba generando pagos por estos registros.

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Beneficiarios sin cotizantes

En el informe de la Contraloría, se referencia que para diciembre de 2018 el número de beneficiarios sin cotizantes era de 1.996 registros. A la fecha, quedan 1.102 registros en la BDUA los cuales están siendo verificados y ajustados por parte de la EPS. Sin embargo, la normativa vigente indica que en el Régimen Contributivo no es viable reconocer la prima de salud a afiliados beneficiarios si no están vinculados a un cotizante. El número de registro involucrados en el hallazgo de la Contraloría representa el 0,0002% del total de los afiliados beneficiarios liquidados en diciembre de 2018.

Pensionados

Un afiliado pensionado puede ser i) retirado del régimen subsidiado de salud si la EPS o la entidad territorial lo reportan o ii) ingresado al Régimen Contributivo. Una vez referenciado el hallazgo de la Contraloría, la ADRES verificó que de los 4.168 registros reportados, 580 no existen en la base de datos de pensionados, 1.454 no son objeto de reconocimiento de la prima de salud, 2.131 se encuentran retirados de la base de datos de pensionados y 3 registros no existen en la BDUA.

Regímenes excepcionales

La responsabilidad del reporte de novedades de afiliación a algún régimen especial o de excepción (BDEX), es de los respectivos administradores. Una vez verificada la información enviada por la Contraloría donde identifica que 27.553 registros con presunta multiafiliación, 20.037 registros no se encuentran activos simultáneamente en la BDUA y la BDEX, 5.256 cumplen dicha condición, pero no se está realizando el pago a las EPS de la prima de salud y 2.260 registros no existen en la BDUA o BDEX. Sobre estos registros, la ADRES continuará gestionando con las entidades de régimen especial y excepción, el reporte oportuno de la información.

Presunta capacidad de pago

Desde el primer semestre del 2018 la ADRES lideró la cruzada contra los afiliados del régimen subsidiado con presunta capacidad de pago, fue así como solicitó información a la DIAN y la UGPP para cruzar los declarantes de renta con los beneficiarios del subsidio de salud. Derivado de dicha gestión en julio de 2018, la ADRES exhortó a las entidades territoriales a adelantar las respectivas verificaciones de capacidad de pago y nivel del SISBEN de 176.876 registros activos en el régimen subsidiado.

Comparación BDUA – CENSO:

Para la fecha analizada por la Contraloría, la BDUA tenía 44.599.165 afiliados activos y 7.995.219 de registros que se encontraban como fallecidos, desafiliados, retirados y suspendidos, por los que la entidad no genera reconocimiento y pago de la Unida de Pago por Capitación.

Cabe indicar que el corte del cruce de bases de datos entre la ADRES y el DANE se dio en abril de 2019, cuando aún el DANE manejaba los resultados preliminares del CENSO poblacional 2018

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ADRES Habilitó giro previo de reclamaciones

Por primera vez la ADRES habilitó giro previo para reclamaciones correspondiente a los periodos de Septiembre y Octubre de 2019

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La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES- habilitó el giro previo para reclamaciones presentadas por primera vez ante la ADRES en el periodo de radicación de septiembre y octubre de 2019, para lo cual, las IPS que pretendan acogerse al mismo, deberán realizar lo siguiente:

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Parámetros

1. Verificar si se encuentran incluidas en el listado que se encuentra publicado en la página WEB de la entidad: https://www.adres.gov.co/Otras-prestaciones/Reclamaciones/Giro-previo

2. Para acceder al giro previo de las reclamaciones radicadas en los periodos habilitados, las IPS deberán presentar entre el 12 y el 19 de noviembre de 2019, un formato de solicitud de giro previo individual para cada periodo de radicación, debidamente diligenciado y firmado por el representante legal registrado ante la ADRES en virtud de la Resolución 1645 de 2016.

3. La IPS podrá remitir inicialmente las solicitudes mediante correo electrónico cuyo asunto sea SOLICITUD GIRO PREVIO – NOMBRE DE LA IPS – NIT, al correo institucional [email protected], adjuntando los formatos en archivos individuales formato PDF, los cuales deberán ser nombrados con la siguiente estructura: NIT_MES_AÑO.

4. Sin perjuicio de lo anterior, la IPS deberá radicar el original en medio físico en la Avenida Calle 26 No. 69-76 Torre 1 piso 17 Edificio Elemento de Bogotá, en las fechas establecidas en el presente documento.

DOCUMENTOS ADJUNTOS

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Nuevo mecanismo de compensación para enfermedades de alto costo

Gobierno implementará nuevo mecanismo de compensación para la atención integral de enfermedades como el cáncer y de alto costo.

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Tras una reunión realizada por la Liga Colombiana Contra el Cáncer  y el  Ministerio de Salud y Protección Social con los principales líderes en cáncer de América Latina y el Caribe, el Ministro de Salud, Juan Pablo Uribe, habló del nuevo mecanismo de compensación para las EPS  que tengan indicadores de gestión integral del riesgo en enfermedades de alto costo.  

Se trata de un mecanismo de compensación ex post que busca reconocer la gestión del riesgo, frente a la atención integral del cáncer. 

“En 2020 los aseguradores obligatorios en Colombia (EPS) que no solo tengan mayor población con cáncer, sino que muestren indicadores de gestión integral y de la enfermedad y que lo hagan bien, van a recibir más recursos que aquellos que no lo hagan”, expresó el Ministro. 

Asimismo, ratificó que va a haber una redistribución de los recursos del aseguramiento para quienes tengan menor prevalencia de enfermedades de alto costo como: enfermedad renal crónica, hemofilia o cáncer y quienes tengan mayor prevalencia.

Agregó: “estamos ya listos para que ese mecanismo de compensación se vuelque en su gran mayoría –en el 80%- a indicadores de calidad en la atención de cáncer. Diagnóstico temprano, inicio y realización correcto del tratamiento, resultados clínicos posteriores e incluso cuidado paliativo oportuno cuando es el caso”. 

Cifras del cáncer en Colombia.

Cabe mencionar que en 2012 se estimaron 71 mil casos nuevos de cáncer, en 2018 más de 100 mil casos y se proyecta que para el 2030 esta enfermedad afecte a más de 132 mil personas.

Principal cáncer que afecta a los hombres y mujeres colombianas

Según cifras entregadas por este ministerio, el año pasado, en hombres, se presentó principalmente cáncer de estómago, próstata, pulmón, colon y recto, y leucemias; y en las mujeres el cáncer de mama, colon y recto, pulmón, estómago y cuello uterino.

Por otra parte, señaló el ministro, un diagnóstico temprano, posibilita la aplicación de tratamientos que suelen ser más eficaces, menos complejos y menos costosos, aumentando la sobre vida de la población y reduciendo el impacto del costo en el sistema de salud.

“El país ha mejorado las coberturas del aseguramiento; sin embargo, se debe avanzar en el acceso efectivo a los servicios de salud de los pacientes con cáncer, teniendo en cuenta que, en un sin número de casos, las barreras de acceso están determinadas socialmente y plantean retos que incluyen la atención integral del cáncer, sin trámites que prolonguen el tiempo, en centros especializados y habilitados para este fin, además, que cuenten con los elementos para ofrecer un diagnóstico y un tratamiento oportuno”, dijo en el encuentro.

Retos

Entre los retos planteados por el sector salud en el tema de cáncer está el de fortalecer la gobernanza y rectoría de las entidades territoriales para mejorar las acciones para la efectiva promoción de los estilos de vida saludables, la prevención de los factores de riesgo y el control del cáncer.

Además, se busca alcanzar coberturas óptimas con las diferentes estrategias de tamización para los cánceres priorizados (mama, cuello uterino, próstata, gástrico, colon y recto), e incrementar los casos de cáncer detectados en estadios tempranos.

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¿Quién puede ser gerente de una E.S.E. o director de hospital el 1 de abril de 2020?

Revise los requisitos para ser nombrado como Gerente de ESE o Director de un Hospital Público el 1 de abril de 2020… y aspire.

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Quien puede ser nombrado Gerente de una ESE y de un Hospital Publico el 1 de abril de 2020

Los requisitos para el desempeño del cargo de gerente de una ESE, el Decreto 785 de 2005, establece:

“ARTÍCULO 1. ÁMBITO DE APLICACIÓN. El presente decreto establece el sistema de nomenclatura, clasificación de empleos, de funciones y de requisitos generales de los cargos de las entidades territoriales.”

ARTÍCULO 22. REQUISITOS PARA EL EJERCICIO DE LOS EMPLEOS QUE CONFORMAN EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Para el desempeño de los empleos correspondientes al sistema de seguridad social en salud a que se refiere el presente decreto, se deberán acreditar los siguientes requisitos:

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DIRECTOR DE HOSPITAL Y DE E.S.E. DEPARTAMENTAL O MUNICIPAL

22.3 Director de Hospital y Gerente de Empresa Social del Estado de primer nivel de atención. Para el desempeño del cargo de Gerente de una Empresa Social del Estado o de Director de Institución Prestadora de Servicios de Salud, del primer nivel de atención, se exigirán los siguientes requisitos, establecidos de acuerdo con la categorización de los departamentos y municipios regulada por la Ley 617 de 2000 y demás normas que la modifiquen o adicionen:

REQUISITOS PARA LA CATEGORÍA ESPECIAL Y PRIMERA

22.3.1 Para la categoría especial y primera se exigirá como requisitos, título profesional en áreas de la salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de posgrado en salud pública, administración o gerencia hospitalaria, administración en salud; y experiencia profesional de dos (2) años en el sector salud.

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REQUISITOS PARA LA CATEGORÍA SEGUNDA

22.3.2 Para la categoría segunda se exigirá como requisitos, título profesional en áreas de la salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de postgrado en salud pública, administración o gerencia hospitalaria, administración en salud; y experiencia profesional de un (1) año en el sector salud.

REQUISITOS PARA LAS CATEGORÍAS TERCERA, CUARTA, QUINTA Y SEXTA

22.3.3 Para las categorías tercera, cuarta, quinta y sexta se exigirá como requisitos, título profesional en el área de la salud y experiencia profesional de un (1) año, en el sector salud.

DIRECTOR DE HOSPITAL Y GERENTE DE E.S.E. DE SEGUNDO NIVEL DE ATENCIÓN

22.4 Director de Hospital y Gerente de Empresa Social del Estado de segundo nivel de atención. Los requisitos que se deberán acreditar para ocupar estos cargos son: Título profesional en áreas de la salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de posgrado en salud pública, administración o gerencia hospitalaria, administración en salud u otro en el área de la administración en salud; y experiencia profesional de tres (3) años en el sector salud.

experiencia

Sin perjuicio de la experiencia que se exija para el cargo, el título de posgrado podrá ser compensado por dos (2) años de experiencia en cargos del nivel directivo, asesor o profesional en Organismos o Entidades públicas o privadas que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

DIRECTOR DE HOSPITAL Y GERENTE DE E.S.E. DE TERCER NIVEL DE ATENCIÓN

Los requisitos que se deberán acreditar para el desempeño de estos cargos son: Título profesional en áreas de la salud, económicas, administrativas o jurídicas; título de posgrado en salud pública, administración o gerencia hospitalaria, administración en salud o en áreas económicas, administrativas o jurídicas; y experiencia profesional de cuatro (4) años en el sector salud.

El empleo de Gerente o Director de Empresa Social del Estado o Institución Prestadora de Servicio de Salud será de dedicación exclusiva y de disponibilidad permanente; y, por otra parte, el título de postgrado, no podrá ser compensado por experiencia de cualquier naturaleza.

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PARÁGRAFO. Cuando se determine que la Empresa Social del Estado del nivel territorial cumplirá sus funciones a través de contratación con terceros o convenios con entidades públicas o privadas, o mediante operadores externos, la función de Gerente o Director será ejercida por un funcionario de la respectiva Dirección Territorial de Salud. En este caso, el empleado continuará devengando el salario del empleo del cual es titular y no se le exigirá requisitos adicionales a los ya acreditados. ››

PLANTA DE PERSONAL

ARTÍCULO 27. ESTABLECIMIENTO DE LA PLANTA DE PERSONAL. Con sujeción a la nomenclatura y a la clasificación de empleos por niveles, a las funciones, competencias y requisitos generales de que trata el presente decreto, las autoridades territoriales competentes procederán a adecuar la planta de personal y el manual específico de funciones y de requisitos dentro del año siguiente a la vigencia del presente decreto.”

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ARTÍCULO 32. EXPEDICIÓN. La adopción, adición, modificación o actualización del manual específico se efectuará mediante acto administrativo de la autoridad competente con sujeción a las disposiciones del presente decreto.

El establecimiento de las plantas de personal y las modificaciones a estas requerirán, en todo caso, de la presentación del respectivo proyecto de manual específico de funciones y de requisitos.

Corresponde a la unidad de personal de cada organismo o a la que haga sus veces, adelantar los estudios para la elaboración, actualización, modificación o adición del manual de funciones y de requisitos y velar por el cumplimiento de lo dispuesto en el presente decreto. ››

Requisitos generales

Según lo dispuesto en por la norma transcrita, los requisitos generales que se deberán acreditar para el desempeño del cargo de Gerente de ESE o de Director de Institución Prestadora de Servicios de Salud, serán los establecidos en el Manual Específico de Funciones y Competencias Laborales.

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Ahora bien, con sujeción a la nomenclatura y a la clasificación de empleos por niveles, a las funciones, competencias y requisitos generales, las autoridades territoriales competentes procederán a adecuar la planta de personal y el manual específico de funciones y de requisitos, correspondiendo a la unidad de personal de cada organismo o a la que haga sus veces, adelantar los estudios para la elaboración, actualización, modificación o adición del manual de funciones y de requisitos y velar por el cumplimiento de lo dispuesto en el Decreto 785 de 2005.

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De conformidad con lo expuesto, la persona que aspire a ocupar el cargo de Gerente de una Empresa Social del Estado, deberá cumplir con los requisitos de estudio y experiencia exigidos en el respectivo manual específico de funciones y de competencias laborales, que deberá estar ajustado a los requisitos establecidos en el Decreto-ley 785 de 2005.

Finalmente, es pertinente precisar que en los términos del artículo 2.2.2.7.5 del Decreto 1083 de 2015, es responsabilidad del Jefe de Personal o quienes hagan sus veces en los organismos o entidades del Estado, verificar el cumplimiento de los requisitos y calidades para el desempeño de los empleos.

CONSULTORSALUD agradece el concepto emitido por el Departamento administrativo de la función pública No. 93141 de 2019 de donde se extractaron los principales conceptos para este artículo.

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