Mucho se ha dicho y escrito sobre la necesidad de aplicar la prueba para identificar el coronavirus a amplios sectores de la población, citando frecuentemente el modelo implementado en Corea del Sur. Siempre se habla en general y se les asigna un uso sin tener en cuenta el aporte de cada una de acuerdo con la etapa de la infección en las personas y la fase de la pandemia del coronavirus, además de no tener en cuenta la mejor utilización de un recurso escaso y costoso por su gran demanda a nivel global.
El virus
Antes de avanzar en la descripción de cada prueba es necesario, por lo menos, hacer una referencia a las características generales del COVID-19. Los coronavirus están conformados por material genético (ácido ribonucleico-ARN) y proteínas que encapsulan este material, asemejando en este caso una corona. Se clasifican en cuatro géneros, de los cuales el coronavirus COVID-19 es beta, el reservorio son los animales, que al momento de trasmitirlo al humano se considera una zoonosis.
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Los efectos sobre la salud de las personas
Una vez la infección es trasmitida a las personas, se inicia el período de incubación, a los 5-7 días se manifiestan los síntomas respiratorios en parte de los pacientes, recordar que aproximadamente el 80% tendrán síntomas leves o no los presentarán; para después de otros 7 días la infección es superada por la mayor parte de la población. Infortunadamente, una parte de los infectados (aproximadamente el 20%) requerirá hospitalización o cuidados intensivos debido a lo severo o crítico de su estado de salud.
Como identificar el virus
Para identificar si la infección respiratoria es causada por coronavirus COVID-19, existen diferentes pruebas de laboratorio que miden diferentes componentes y efectos sobre los pacientes.
En general, todas las pruebas de laboratorio para establecer un diagnóstico se miden por su sensibilidad (identificar correctamente a un paciente afectado por un agente infeccioso) y la especificidad (para identificar correctamente a un paciente como libre de la enfermedad).
Hasta el momento existen tres grupos de pruebas de laboratorio para identificar el coronavirus COVID19 o sus efectos sobre la inmunidad de las personas.
- Detección del material genético del virus
- Detección del virus, es decir, el antígeno
- Detección de los anticuerpos que produce el sistema inmunológico de las personas como respuesta a la presencia del virus
La transcripción reversa
Con relación a la primera de estas, la detección del material genético es considerada como el estándar de oro para diagnosticar la infección por coronavirus mediante una técnica conocida como RT-PCR (Reacción en Cadena de Polimerasa con Trascripción Reversa en tiempo real) Protocolo Charité Berlín, para la detección de 3 marcadores diferentes: genes N, E y RdRp este último específico de COVID-19. Esta técnica es compleja, puesto que se debe convertir el ARN en ADN (ácido desoxirribonucleico), proceso conocido como trascripción reversa (RT), para posteriormente iniciar la identificación del material específico y poderlo diferenciar de otros virus. Se utiliza como material para el análisis, entre otros, las muestras nasofaríngeas obtenidas del paciente. Al inicio de los síntomas y hasta terminar todo el ciclo la RT-PCR tiene alta sensibilidad y especificidad, esta es su gran ventaja, además, es una técnica bien establecida, adaptable y la producción de kits es realizada por varios laboratorios a nivel mundial. Sus limitantes se centran en que debe ser procesada por personal altamente especializado para evitar la contaminación de la muestra, el tiempo de análisis para emitir el resultado puede ser largo (de 2 a 9 horas) y de ser costosa.
En Colombia, se dispone de la RT-PCR principalmente en el Instituto Nacional de Salud y en parte de los laboratorios de salud pública de las diferentes entidades territoriales. Algunos laboratorios privados están en el proceso de certificación e inicio de las pruebas para ofertarlas tanto a IPS como EPS. De ahí la limitante para ampliar el volumen de pruebas debido principalmente al proceso complejo de habilitación de los laboratorios, disponibilidad de reactivos y formación del talento humano, aunque es importante resaltar que la capacidad irá aumentando en los próximos días y semanas.
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Las proteínas del virus
La segunda de estas pruebas no detecta el material genético sino las proteínas que conforman el virus entero, es decir el antígeno; esto se puede detectar mediante Tests Rápidos de Detección de Antígenos (RADTs, rapid antigen detection tests). Es una prueba sencilla, pero altamente dependiente de los anticuerpos específicos. También utiliza material nasofaríngeo como muestra para el análisis. Las ventajas de estas pruebas son la rapidez para obtener los resultados (5-15 minutos), su bajo costo y capacidad para ser producida masivamente, que es una técnica bien establecida, es producida por múltiples laboratorios, se puede utilizar en el mismo punto de toma de la muestra y no requiere personal especializado, con una sensibilidad adecuada (dependiendo de la calidad del anticuerpo) se puede diagnosticar la enfermedad desde el primer día. Sus limitantes se relacionan con la sensibilidad, problemas de reproductibilidad, información cualitativa al establecer mediante un Si o No la presencia de antígenos virales sin identificar la carga viral. La disponibilidad de esta prueba en Colombia es incierta, por lo que no se hace referencia a la utilización en nuestro territorio.
La huella inmunológica del virus
El tercer grupo de pruebas corresponden a las serológicos, detectan en forma indirecta la presencia del virus al identificar los anticuerpos que la persona produce una vez está infectada por COVID-19, las llamadas inmunoglobulinas M durante la fase aguda (IgM) e inmunoglobulina G (IgG) como inmunidad prolongada una vez pasa la fase aguda. Las ventajas son la rapidez de los resultados (5-15 minutos), utiliza una muestra de sangre mínimamente invasiva, es una técnica bien establecida, tiene menor costo con relación a otras pruebas y puede ser utilizada en el mismo punto de toma de la muestra. Sus limitantes son la posibilidad de falsos positivos, los problemas de reproductibilidad, la respuesta cualitativa, además de depender de la respuesta inmunológica de la persona.
La IgM se puede identificar a partir del 7mo. día de infección y se detecta alrededor del día 21; por el contrario, la IgG se produce por el sistema inmunológico de la persona a partir del día 14, alcanzando su máximo pico unos días después para permanecer como anticuerpo que protege ante futuras infecciones, produciendo una inmunidad natural.
Pruebas rápidas
Una de las decisiones como país es aplicar las pruebas rápidas serológicas que al momento de escribir este artículo no están disponibles. No son pruebas para diagnosticar el COVID-19, tienen un valor específicamente para orientar las decisiones en la prestación de servicios, vigilancia epidemiológica, para utilizarla en determinadas zonas del territorio nacional y para identificar la población con anticuerpos protectores, información valiosa al momento de reactivar la economía. Su sensibilidad, especificidad y correlación con PCR debe ser por encima del 80%.
La utilidad de la información
Con esta breve referencia sobre las tres formas de detectar el virus; la utilidad de cada una de estas se centra en el período de la infección, la respuesta inmunológica y la sensibilidad y especificidad. Es en este marco que las pruebas de laboratorio pueden aportar para entender mejor el comportamiento de la infección tanto a nivel colectivo como individual.
Otro de los puntos a considerar es el valor epidemiológico que las pruebas de laboratorio para COVID-19 tienen para identificar el comportamiento de la pandemia en aspectos como decisiones clínicas, morbilidad, mortalidad, grupos de edad afectados, tendencias, áreas impactadas, trasmisibilidad y seroprevalencia entre otras variables.
Con estos elementos se debe actuar para definir una mejor utilización de los recursos disponibles en el país, entre ellos RT-PCR y pruebas rápidas con sus ventajas y limitantes, aplicadas según una definición de caso establecida por las autoridades sanitarias y que contribuya a entender el comportamiento del virus en nuestro país, esta es la forma inteligente de hacerlo.
Lo anterior, acompañado de un esquema de gestión de la pandemia, lo que significa modelar el comportamiento de la población, el aislamiento selectivo o total es un ejemplo de esto; seguimiento epidemiológico, generar el compromiso de la población para cooperar con las autoridades en el cumplimiento de las medidas de protección y en cuidar el Sistema de Salud, además de crear solidaridad y empatía con el otro.
Medidas que estarán vigentes hasta que exista inmunidad de rebaño (al menos el 60% de la población con anticuerpos protectores), el descubrimiento de un tratamiento específico para la infección o el desarrollo y la producción masiva de vacunas, escenarios posibles pero que no se producirán en el corto plazo.
Este conjunto de decisiones permitirá que la extensión de los servicios de salud y la capacidad de gestión del riesgo en salud de las aseguradoras sea suficiente al momento de presentarse un aumento importante en el número de los casos.
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El caso de Corea del Sur
Frecuentemente diferentes voces de la opinión pública colombiana insisten en que se apliquen pruebas a la población en general. En esto, el modelo de referencia frecuentemente citado es el aplicado en Corea del Sur, país que con corte a marzo 25 había realizado 358 mil pruebas con una población de 52 millones, aplicando la prueba según sus propias definiciones. Pero esta no es la única medida que tomaron, adicional, utilizan la información que obtienen para “no ir a ciegas”, monitoreando los casos tanto sospechosos como confirmados con coronavirus COVID-19, educando a la población principalmente en cooperación con el sistema de salud y las autoridades; esto en una sociedad ya de por si educada y con experiencia en este tipo de situaciones, como la del SARS, lo que le ha permitido “administrar” la pandemia de una forma más exitosa que otros países.
Ahora bien, comparar los dos países es hasta cierto punto improcedente. El uno, Corea del Sur, produce la tecnología y con seguridad la utiliza no solo para enfrentar la pandemia de la mejor forma posible sino para venderle al resto del mundo su propuesta tecnológica, esto en medio de una población que culturalmente es disciplinada y que coopera, haciendo más fácil el papel de las autoridades sanitarias. El otro, Colombia, es dependiente de esta tecnología y debe adquirirla a un alto costo, con una población con necesidades vitales importantes y con poca cooperación con las autoridades y el Sistema de Salud.
Del caso de Corea del Sur podemos aprender muchas lecciones, sin embargo, actuar sobre máximos en el caso de las pruebas de laboratorio para identificar el coronavirus COVID-19 nos llevará a grandes niveles de desorientación y frustración; así que la decisión en nuestro caso debe ser cómo utilizar los recursos disponibles de la forma más apropiada según una definición de caso para que el conocimiento oriente las decisiones en esta etapa de mitigación.
