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Urge pensar en salud digital

El conocimiento obtenido en las últimas décadas en ciencias de la vida y en ciencias del comportamiento, más el desarrollo exponencial de herramientas digitales, presionan y cuestionan de manera intensa a la práctica actual de la medicina

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Urge pensar en salud digital

El conocimiento obtenido en las últimas décadas en ciencias de la vida y en ciencias del comportamiento, más el desarrollo exponencial de herramientas digitales, presionan y cuestionan de manera intensa a la práctica actual de la medicina  y  también a los sistemas y modelos de prestación de servicios de salud. Así mismo, los costos crecientes de las tecnologías  aplicadas a la medicina, alertan acerca de la insostenibilidad, y en el  caso colombiano, de la inviabilidad de nuestro sistema de seguridad social  en salud.

Nuestro sistema  tiene la complejidad intrínseca a cualquier sistema de cualquier parte del planeta, pero es cierto que nuestras particularidades adicionan complejidad. Para fortuna de los ciudadanos colombianos la Constitución protege tanto el derecho individual  mediante la Tutela como el derecho colectivo mediante un plan de beneficios que  incluye casi todas las tecnologías, excepto las contempladas en las excepciones definidas de manera clara. La falta de asignación de recursos suficientes para cumplir con el goce efectivo al derecho fundamental y la escasa voluntad o la carencia de recursos que hace que el gasto de bolsillo sea precario, resulta    en barreras de acceso de tamaños diferentes. Pero cuando digo recursos suficientes, soy consciente que nunca habrá “recursos suficientes”, pues los costos de las innovaciones  en materia de medicamentos superan cualquier posibilidad de pago por parte de las sociedades de bajos y medios ingresos como la nuestra, estableciendo una inequidad creciente entre quienes tienen la capacidad de hacer valer sus derechos, “las víctimas visibles”, que consumen inmensas cantidades de dinero en tratamientos altamente costosos y no siempre efectivos, y los millones de ciudadanos que ven restringido su acceso a los servicios, “víctimas invisibles” , que pudieran beneficiarse de tratamientos de bajo costo y alta efectividad. (1)

La información sobre la que se toman las decisiones tanto en materia de política pública como en la práctica clínica, es  insuficiente. En el mejor de los casos se hace basada en la que provee la literatura científica sobre los estudios controlados  que hacen los investigadores, y que   es aplicable a menos de la mitad de la población, siempre y cuando dichos estudios  estén libres de sesgos de diseño, sesgos estadísticos o conflictos de interés. Sin duda esta información científica es de gran valor si se toma acompañada de información de la vida real, es decir, de los informes de lo que sucede cuando la tecnología se aplica por fuera de los estudios controlados, información de la cual solo disponemos  excepcionalmente, y  claro, que esté en concordancia con los valores y preferencias de los ciudadanos sujetos a recibir la aplicación de dichas tecnologías. Si aceptamos la conclusión de los  ensayos de John P A Ionannidis de Stanford Univesity School of Medicine, debemos asegurarnos de la utilidad clínica en la investigación ídem, dado que, según el autor, la mayoría de los hallazgos de ésta última son falsos (1), y muchos de los hallazgos ciertos resultan  inútiles, siendo que las intervenciones médicas deben y pueden producir un enorme beneficios para la humanidad. (2)

El derecho fundamental a la salud va más allá del propósito de Cobertura Universal  promovido por la Organización Mundial de la Salud OMS y que define como la totalidad de la población recibiendo servicios de salud de  calidad que cubran sus necesidades y sin comprometer sus finanzas personales, pero que dada la escases y finitud de los recursos,  ´la cobertura universal no conlleva todos los servicios posibles, sino un rango aceptable de servicios claves bien alineados con otras metas sociales (3). Hacer concordar  la meta de la cobertura  universal  de la OMS con el derecho constitucional colombiano, es un reto inalcanzable que compromete la viabilidad de nuestro sistema, a menos que se extremen los elementos de autorregulación de los prestadores y usuarios y se fortalezcan los regulatorios por parte del Estado.

Estamos llegando 40 años tarde a la implementación de un modelo de atención primaria en salud, mientras que los países que vienen desde hace década  ejecutándolo, ya están repensándolo, pues las presiones demográficas y epidemiológicas los obligan a reinventarse no solo de desde la aplicación de las herramientas que brindan las Tecnologías de la Información y la Comunicación TICs, sino desde la misma concepción del modelo.

El Reino Unido y su National Health System NHS, acaban de publicar el informe “Preparing the healtcare workforce to delivery the digital future” que analiza cómo los desarrollos en genómica, inteligencia artificial, medicina digital y robótica  cambiarán los roles y funciones  del personal en todas las profesiones para lograr una prestación más humana, más segura, de mejor calidad y de mayor productividad. Estamos en un momento de la historia de la medicina donde la convergencia entre el conocimiento del genoma humano  con la aplicación de la inteligencia artificial a la BigData obtenida de biosensores, apps, historia clínica electrónica y demás,   permitirá una medicina personalizada y de precisión, lo cual obliga a pensar en las competencias y calidades que deben tener los profesionales que prestarán los servicios de salud en el próximo futuro y los modelos de atención en los cuales ellos se desenvolverán.

Como ya lo dijo Ghio, el futuro es hoy.  Dada la velocidad en la innovación, ella no nos da tiempo para sentarnos a esperar otros  cuarenta años para aplicar un modelo eficiente. Tal vez lo adecuado sea innovar, describiendo bien nuestra realidad, nuestras barreras, nuestras necesidades y formular los modelos pertinentes, aplicando uno de los condicionantes de la innovación cual es el de fallar, pero fallar rápido y corregir.

Pienso que todo modelo debe partir de un gran involucramiento de ciudadanos y pacientes que los empodere en el interés por su salud y su enfermedad y los convierta en socios efectivos del sistema de salud. De allí que la implementación de Tecnologías de información y comunicación TICs, deberán aplicarse  orientadas hacia el bienestar de las personas y en predecir y prevenir enfermedades cardio-cerebro – vasculares, cáncer, enfermedades pulmonares y mentales. No obstante, los logros individuales del modelo vigente, las barreras de acceso son muchas y muy altas, y la percepción del ciudadano es mala, muy seguramente por la formulación de un  modelo hecho a sus espaldas.

Es bueno decir que la adopción de las TICs debe estar fundamentada en la evidencia del mundo real en cuanto a efectividad clínica, entendida ésta  como la aplicación del mejor conocimiento derivado de la investigación, la experiencia clínica y las preferencias del paciente, con miras a conseguir procesos y resultados óptimos. Pero si queremos más seguridad, más satisfacción y mayor bienestar para el talento humano prestador, es condición necesaria que las TICs liberen tiempo de la prestación para el cuidado directo del enfermo.

Para los expertos de catalyst.nejm.org,  un modelo debe garantizar el acceso, la ayuda para transitar por el sistema, el entendimiento y el manejo de la incertidumbre implícita en la salud y la enfermedad. Se hace entonces indispensable apalancarse en la Analítica y añadiendo valor mediante telemedicina, centros de urgencia, Apps para automanejo de condiciones crónicas y hospitalización en casa. Lo anterior permitirá simplificar, automatizar, reducir la fragmentación en la atención, mejorar la confiabilidad, disminuir ineficiencias, atacar la disfuncionalidad aceptada por tantos, es decir, eliminar lo que no añada valor.

En los últimos dos siglos hemos pasado de los hospitales de caridad para “el buen morir” a hospitales grandes, rentables, costosos, tecnológicos y universales, escribe Jennifer L. Wiler y sus colaboradores. Posiblemente  lo que necesitamos para hoy son  hospitales pequeños, rápidos, costo/efectivos, accesibles, costeables, seguros, personalizados y cercanos al hogar. La clave del éxito en otras industrias ha sido la descentralización, entonces ¿por qué no pensar como pudiera ser en la prestación de servicios de salud?  La propuesta de estos autores es la de desligar los más esencial y básico de los pacientes hospitalizados, del cuidado crítico, aprovechando las Tics para reubicar los recursos en la comunidad, en los hogares y en la nube, para imaginar una prestación de alto valor. (4)

(1)   Daniels N Sabin J. Limits to health care. Philosophy and public affairs. 26(4):303-502

(2)   Ioannidis JPA (2005) Why most published – research findings are false. PLoS Med 2(8): e124.

(3)   Ioannidis JPA (2016) Why Most Clinical – Research Is Not Useful. PLoS Med 13(6): e1002049. doi:10.1371/journal.pmed.1002049

(4)   Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage, © World Health Organization 2014

(5)   catalyst.nejm.org

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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La diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente, que afecta a varios órganos y que hoy en día es claro, que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afecta son los riñones.

4 De cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2), se les encuentra compromiso renal.

En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a la DM y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

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EL ANTES Y EL HOY DE LA DIABETES Y EL DAÑO RENAL

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho y además han cambiado paradigmas, que en última instancia han favorecido ampliar y aclarar conocimientos.

El término de Nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, Actualmente se está usando más el termino de Enfermedad renal diabética (ERD), un nombre más amplio y global, que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal independiente de si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal tenía una evolución lineal en su historia natural, donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal, es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal, es decir presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria.

Por lo anterior hoy en día se sabe que los pacientes con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos, el clásico o albuminúrico y también el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Actualmente y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando y a nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo, para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma.

QUE HA CAMBIADO CON RESPECTO AL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Con respecto a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, todo paciente diagnosticado con esta enfermedad, es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

Se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas formulas ya estandarizadas para esto. Además, ordenarle también albuminuria y un citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos

Con respecto al tratamiento, vemos que ha cambiado mucho, no solo en el paciente diabético sino también en el paciente diabético con daño renal.

Con respecto a los objetivos en el tratamiento, hemos visto como los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, fue un objetivo de primera línea, el control de la glucosa y adicional, la medición de otras métricas para evaluar la glucosa en sangre, como es la hemoglobina glicosilada (HBA1c) y por ende, el enfoque de tratamiento, tenía unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamento fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. 

Y hoy en día, es importante que además los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Hoy en día vemos que las guías y protocolos actuales, hacen énfasis en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

CON RESPECTO A LOS MEDICAMENTOS: EL ANTES, EL HOY Y EL DESPUES.

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más y para el campo de la nefrología también aplica esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2.

Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

Los Inhibidores de la dpp4 ( Inh dpp-4) y las Insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja y es que se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozina) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liraglutida y Dulaglutida). Actualmente estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos medicamentos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo y es siempre mantener una visión holística.

MEDICINA TRADICIONAL VRS MEDICINA DE INNOVACION

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.
La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos, pero hoy en día esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje  actual debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad , como clásicamente se ha hecho.

 Con este cambio de abordaje, es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

CUANDO SE DEBE REMITIR AL NEFROLOGO UN PACIENTE DIABETICO

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, vemos que consideraban que la remisión del paciente diabético al Nefrólogo, era cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%, es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto y una de ellas era la oportunidad de consultas de Nefrología debido a que en muchos países el número de nefrólogos por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día , muy a pesar de estas consideraciones, que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo ( en algunas zonas geográficas) , vemos que  se está cambiando  este paradigma y una de las razones es porque hay claridad  que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y  lo segundo es tratarlo también  de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el Nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

PORQUE REMITIRLO AL NEFROLOGO MAS TEMPRANAMENTE: EL PRESENTE Y FUTURO

Hoy en día contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y también disminuir los desenlaces renales, es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser medicamentos nefroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón si hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas, todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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