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Supersalud multa con $4.060 millones a la EPSI Pijaos por incumplimientos con sus afiliados y bajo desempeño

Supersalud multa con $4.060 millones a la EPSI Pijaos Salud por incumplimientos con sus afiliados y bajo desempeño
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Las investigaciones corresponden a hechos sucedidos en 2019 y 2020.

La Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud) sancionó a la EPS indígena Pijaos Salud, que opera en los departamentos de Risaralda, Tolima y Meta, con dos multas que suman 4.060 millones de pesos tras evidenciar incumplimientos en la atención de los afiliados y bajos resultados de desempeño.

La mayor sanción corresponde a una multa por 2.320 millones de pesos (2.000 salarios mínimos) que fue impuesta tras una investigación de primera instancia que se inició en octubre de 2020, luego de una visita de auditoría realizada en mayo de ese mismo año, donde se determinó que la EPSI no autorizó durante el 2019, de forma oportuna, 3.248 servicios incluidos en el Plan de Beneficios en Salud.

En la decisión, se identificó que Pijaos Salud no actuó de forma diligente frente a la gestión oportuna de 1113 casos identificados y relacionados con pacientes de alto costo y/o diagnosticados con enfermedades catastróficas, ya que superaron el tiempo legalmente establecido de 5 días hábiles, observándose el incumplimiento más notorio en Risaralda con 33,26% (484 casos), seguido de Meta con 6,17% (101 casos) y por último Tolima con 4,38% (548 casos).

Durante la visita de auditoría se evidenció que la EPS demoró la gestión de la solicitud de 114 servicios requeridos por menores de edad, sujetos de especial protección por parte del Estado, autorizando fuera del término legal. La Supersalud encontró que en algunos casos tardó desde 119 a 151 días.

Adicionalmente, Pijaos Salud no acató de forma inmediata las órdenes proferidas en 207 fallos de tutela relacionados con la autorización de servicios y tecnologías en salud. “Su actuar carente de diligencia se acredita con el hecho que en varios casos tardó entre 200 a 300 días, con posterioridad a la fecha de haberse proferido sentencia”, señala la resolución 2023710000002656-6 del pasado 28 de abril de 2023, donde la Supersalud impone la multa.

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De acuerdo con el Superintendente Delegado para Investigaciones Administrativas, César Meza Mercado, durante el proceso se demostró que la EPSI “fue negligente frente al cumplimiento de las disposiciones legales que reglamentan el plazo para la emisión de autorizaciones de servicios de salud”.

Pijaos Salud desconoció las instrucciones para el cumplimiento de forma inmediata de las decisiones judiciales que pretenden la protección del derecho fundamental a la salud, creando barreras para el suministro y atención de los servicios y/o tecnologías en salud de la población afiliada.

La segunda multa a la EPSI Pijaos Salud

También sobre esta EPSI la Supersalud impuso una multa el pasado 21 de marzo por 1.740 millones de pesos (1.500 salarios mínimos), por presentar un desempeño deficiente en la atención a sus usuarios, según el informe de metodología de evaluación de desempeño del cuarto trimestre de 2020.

En el caso concreto, se logró establecer que, durante los últimos tres meses de 2020, esta EPSI obtuvo una calificación igual a 1, es decir, la peor calificación que puede lograr una EPS, evidenciado un muy bajo ejercicio en materia de atención a sus usuarios. Para esta calificación se valoraron los indicadores de quejas y reclamos relacionados con motivos como:

•Falta de oportunidad para la prestación del servicio de laboratorio clínico y anatomopatología.
•Demora de la referencia y contrarreferencia.
•Falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS
•Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médicas especializadas pediátricas.
•Falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada de otras especialidades médicas.

Así mismo, el indicador de seguimiento de PQRD I2 el cual surge de una aproximación al nivel de respuesta y capacidad de solución de las PQRD por parte de las EPS.

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