Por: Dr. Julio Mario Orozco Africano. MD, MSc.*, quien autorizó a CONSULTORSALUD la divulgación de este texto. Encuentre el documento completo al final de este contenido introductorio.
Para empezar es importante identificar algunos aspectos estratégicos de los sistemas de salud y de los servicios de salud que nos permitan evaluar qué tan capaces son los modelos exclusivamente públicos para proveer acceso universal a la atención en salud, por qué se necesita la participación del mercado, cuáles son sus bondades y sus fallos y cómo puede el estado regular tales fallas.
1- Conceptos fundamentales estratégicos
1.1.La salud como bien meritorio
La salud es un bien meritorio. No es necesario adquirir la condición de ciudadano para acceder al derecho a la salud pues se obtiene por el sólo hecho de nacer. Además, por su íntima relación con el derecho a la vida, se convierte en un bien especial sin el cual sería imposible disfrutar a plenitud del derecho a la vida. Esta característica especial la convierte en un derecho fundamental que no necesita apalancarse en otro derecho para ser tutelable y que el estado debe defender y proteger.
1.2. La salud como derecho fundamental
Aunque en la carta magna el derecho a la salud se ubique en el apartado de los derechos económicos, sociales y culturales, la Honorable Corte Constitucional lo ha declarado derecho fundamental en la histórica Sentencia T 760 de 2008. Apelando al principio pacta sunt servanda, la Corte reconoció que el Estado Colombiano se hallaba obligado a considerarlo como tal en vista de haber aprobado el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales1 y en consecuencia la Observación 142 que aclara el alcance del artículo 12 declarando el derecho a la salud como fundamental.
Mediante la Ley Estatutaria 1751 de 2015 se reguló la salud como derecho fundamental y se determinaron los atributos, elementos y principios del acceso efectivo y los deberes del estado frente al mismo. Su carácter autónomo e irrenunciable, tanto en lo individual como en lo colectivo, implica que los servicios de salud se prestarán de manera oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. Esta autoridad y responsabilidad gravita en cabeza del Estado, cuyo deber es el de adoptar políticas que aseguren la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
1.3. La salud como servicio público
Al ser declarado servicio público a cargo del Estado3 la Carta Magna determinó que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. La prestación de este servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado.
También le corresponde al Estado establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley4.
Del mismo modo, la Constitución en este artículo determinó que los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad. El estado puede asumir la prestación del servicio de manera directa mediante entidades públicas o a través de particulares o de sociedades de economía mixta.
La participación de los particulares no necesariamente implica un modelo de mercado privado atomizado. En vista de las evidentes imperfecciones del mercado, es importante que el Estado cuente con una rectoría del sistema muy fuerte que pueda regularlas y corregirlas para evitar que el interés particular prime sobre el interés general.
1.4.La imposibilidad teórica de financiar los sistemas de salud
Por su íntima relación con el derecho a la vida y la dignidad del ser humano, los sistemas de salud plantean el problema central de la economía, a saber: la escasez de recursos frente a necesidades potencialmente infinitas. Esta realidad es la que explica por qué los sistemas de salud del mundo presentan costos que crecen de manera exponencial.
Otra de las razones por la que los costos de los sistemas de salud son insostenibles son:
- la transición demográfica y epidemiológica que genera una acumulación de carga de enfermedad a expensas de enfermedades crónicas, no transmisibles, incapacitantes y de mayor costo;
- el riesgo moral de los consumidores parásitos o denominados free riders o polizones, que consumen bienes y servicios financiados por otros mientras que ellos no pagan nada, lo que representa una abuso o un uso ineficiente de los recursos;
- los costos insostenibles de las investigaciones de nuevas tecnologías sanitarias que hace que los particulares que invierten miles de millones en el desarrollo de nuevos medicamentos, dispositivos y tecnologías en salud exijan la expedición de patentes que les permitan el retorno de tales inversiones bajo la tolerancia por 20 o 30 años de un régimen monopólico que les otorga el privilegio de la exclusividad;
- la escasez de recurso humano en ciertas regiones y la condición de oligopolio que representa el mercado de la oferta de servicios de salud;
- el uso inducido de medicamentos y tecnologías sanitarias poco efectivas por parte de la industria farmacéutica o de importadores de tecnologías en salud;
- la práctica de medicina a la defensiva y las crecientes demandas contra los profesionales de la salud, solo por mencionar unas pocas causas de este fenómeno complejo y multicausal.
Ante esta innegable realidad es necesario que los estados recurran a diversas fuentes de financiación pues se reconoce que los presupuestos públicos provenientes de impuestos son insuficientes y se requiere de aportes particulares (gasto privado) sea mediante aportes de carácter parafiscal, cotizaciones contributivas, pago de primas de seguros obligatorios o voluntarios y del gasto de bolsillo para las atenciones excluidas de las canastas básicas de servicios.
En todo el mundo la financiación de los sistemas de salud se compone de recursos públicos, recursos privados, gasto de bolsillo y recursos de cooperación internacional. Los recursos públicos provenientes de impuestos por lo general se usan para garantizar el acceso a la atención sanitaria de las poblaciones pobres, vulnerables y sin capacidad de pago. La población con capacidad de pago, sean empleados o trabajadores por cuenta propia, puede manejarse bajo un esquema contributivo de seguros en el que la prima se cofinancia con aportes de los trabajadores y de los empleadores.
Referencias bibliográficas:
- El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de Derechos Civiles y Políticos, así como el Protocolo Facultativo de este último fuero aprobados por la Asamblea General de las Naciones Unidas en votación Unánime, en Nueva York, el 16 de diciembre de 1966 y aprobado en Colombia mediante la Ley 74 de 1968.
- El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU en su observación general Nº 14 declaró que “La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos” (Ver en https://www.acnur.org/fileadmin/Documentos/BDL/2001/1451.pdf
- Constitución Política, artículo 49
- La Ley Orgánica 715 de 2001 definió las competencias y recursos tanto para la nación como para las entidades territoriales.
