La Defensoría del Pueblo recordó que los usuarios de las EPS en Colombia pueden solicitar el reembolso de gastos en salud cuando debieron pagar con recursos propios por demoras, negaciones, barreras de acceso o cobros indebidos en la atención. La entidad señaló que este mecanismo es un derecho respaldado por normas legales y decisiones de la Corte Constitucional.
La Defensoría del Pueblo informó que las personas afiliadas a las Entidades Promotoras de Salud pueden exigir la devolución de dinero cuando hayan asumido gastos en salud por fallas en la prestación del servicio. Según explicó la entidad, esta posibilidad aplica dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud cuando el usuario debe pagar consultas, medicamentos, exámenes, procedimientos o transporte por problemas atribuibles a la atención.
Este derecho está sustentado en la Ley 1751 de 2015, que establece que la atención en salud debe ser accesible, oportuna, continua, integral y de calidad. La Defensoría indicó que, si una persona paga servicios o tecnologías en salud debido a demoras, negaciones o barreras del sistema, puede reclamar el reembolso correspondiente.
La entidad agregó que este derecho también está respaldado por el Decreto 780 de 2016 y la Resolución 5261 de 1994. Además, señaló que la Corte Constitucional ha reiterado esta obligación en las sentencias T-760 de 2008, T-471 de 2012, T-513 de 2017 y T-155 de 2024, en las que establece que las EPS deben garantizar la atención o reconocer los gastos asumidos por los usuarios cuando el servicio no fue prestado de manera adecuada.
En qué casos puede solicitarse el reembolso
Según la Defensoría del Pueblo, el reembolso de gastos en salud puede solicitarse cuando se presenten estas situaciones:
- Atención de urgencias fuera de la red de la EPS.
- Falta de especialistas o de servicios disponibles.
- Negación injustificada de atenciones incluidas en el plan de beneficios.
- Cobros indebidos por servicios ya autorizados, como medicamentos.
- Demoras o trámites que obliguen al usuario a acudir a servicios particulares.
La entidad reiteró que, en estos escenarios, el costo no debe ser asumido por el paciente.
El aumento del gasto de bolsillo
La Defensoría advirtió que estas situaciones incrementan la carga económica sobre las familias, que en muchos casos deben cubrir tratamientos o desplazamientos con recursos propios. Según cifras citadas por la entidad, en 2019 el gasto de bolsillo representaba el 15,8% del gasto en salud.
Para 2024, ese indicador aumentó al 17,2%, el nivel más alto registrado desde 2011. La Defensoría del Pueblo también advirtió que, en algunos departamentos, las familias llegan a asumir hasta el 30% de los costos en salud.
Qué documentos se requieren para hacer la solicitud
Para solicitar el reembolso, la Defensoría recomendó conservar los soportes del gasto y de la atención recibida. Entre los documentos mencionados están las facturas y comprobantes de pago, la historia clínica, las fórmulas médicas y las órdenes de servicio.
Con estos documentos, el usuario debe presentar un derecho de petición ante la EPS, conforme a la Ley 1755 de 2015. La entidad indicó que la EPS está obligada a responder de fondo y dentro de los tiempos establecidos.
El valor del reembolso depende de cada caso
La Defensoría aclaró que no existe un valor estándar de devolución. El monto del reembolso depende de las tarifas del sistema y del análisis de cada caso. Por esta razón, el valor reconocido puede no coincidir con el total pagado por el usuario en servicios particulares.
En su pronunciamiento, la entidad invitó a la ciudadanía a informarse y a exigir este derecho cuando haya asumido costos por fallas en la atención. El mensaje institucional señala que el reembolso de gastos en salud es una garantía para evitar que los usuarios deban asumir con sus propios recursos las consecuencias de deficiencias en el sistema.
