En 1997 un grupo de médicos surcoreanos iniciaron una campaña nacional de tamizaje para cáncer de tiroides mediante ecografía de bajo costo (30 a 50 dólares americanos). Esta campaña tomó gran fuerza en el país, logrando un aumento exponencial en la detección de casos de cáncer de tiroides desde 5 casos por 100.000 personas en 1999 hasta 70 casos por 100.000 en el año 2011.
El 60% de los pacientes diagnosticados fueron llevados a tiroidectomía y posterior suplencia hormonal de por vida. Por supuesto, esta intervención fue curativa para su diagnóstico. La mortalidad por cáncer de tiroides en el país asiático que era de 1 por 100.000 personas en 1999, permanece hoy sin modificaciones, sin embargo, los costos derivados del sobrediagnóstico de esta enfermedad son inmensos ya que actualmente es uno de los tumores de mayor incidencia en dicho país.
A pesar de estas cifras, cuando ha intentado detenerse esta tendencia de sobreutilización de recursos sanitarios, las mismas asociaciones médicas son las que han defendido el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides como un derecho fundamental de las personas. La idea sostenida en medicina de que la detección temprana de cualquier cáncer salva vidas, es una verdad a medias, pero para muchos un derecho inquebrantable.
La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general. Es claro eso sí que, desde el punto de vista económico es mucho más efectivo tratar un cáncer en estadios tempranos que en estadios avanzados.
Nuevos estudios
El recientemente publicado estudio NELSON (De Koning et Al, N Engl J Med 2020; 382:503-513) evaluó una intervención de tamizaje para cáncer de pulmón en casi 16.000 personas consideradas de alto riesgo para dicha enfermedad (fumadores con alto índice de consumo) con edades entre 50 y 74 años. A estas personas se les realizó tomografía de tórax de baja dosis en periodos de 1, 3 y 5,5 años.
El resultado del plan de tamizaje demostró una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón de 0,8 casos por 100.000 personas tamizadas al año (resultado positivo sin duda), pero cuando se evalúa el impacto sobre mortalidad general el resultado de la tamización es nulo (inclusive mayor en la cohorte tamizada). Esto quiere decir que estas personas además de tener alto riesgo de morir por cáncer de pulmón, tienen también alto riesgo de morir por enfermedades asociadas a tabaquismo y a otros factores, y que el impacto de diagnosticar “tempranamente” un cáncer de pulmón no tiene real impacto en que mueran por otras causas.
El mensaje no es que dejemos de tamizar las neoplasias cuyas intervenciones han sido asumidas por los sistemas de salud como efectivas. El mensaje es que el tema es mucho más complejo que el diagnóstico temprano y su –discutible- impacto en la mortalidad.
Panorama colombiano
En nuestro país es claro que más de 70% de los casos de cáncer son diagnosticados en estadios avanzados en donde las estrategias de intervención no son curativas, pero además son altamente costosas.
Según datos de ADRES las neoplasias son las enfermedades con mayor participación en el costo de las tecnologías no financiadas con la UPC, de ellas las más costosas son las neoplasias hematolinfoides para las cuales no existen actividades de tamización poblacional.
El problema como vemos no se soluciona con el incremento en las actividades de tamización, esto es una falacia, un desvío de atención basado en que lo único costo efectivo es el diagnóstico temprano. Esto será eficaz solamente cuando se tengan mejores pruebas de tamizaje basadas en la biología molecular de las neoplasias (Como ya se está trabajando en cáncer colorectal y en cáncer de pulmón) y que dichos programas de tamizaje “inteligente” estén conectados a programas de atención en continuo que garanticen unas transiciones ágiles de cuidado oncológico, con captura de información “viva” en tiempo real y poder con ello medir realmente sus resultados.
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Pero, además de la optimización del continuo de la atención en cáncer debe asegurarse la transversalidad y el engranaje de dichas atenciones con otros programas de cuidado de la salud. Según datos de la OCDE, 4% de las personas sufren de alcoholismo, 56% de los adultos tiene sobrepeso y obesidad y 18% son fumadores.
De nada sirve apuntarle a “salvar” vidas en cáncer cuando la mortalidad recae en múltiples causas, eso es casi una “esquizofrenia de la ciencia”. Deben definirse, desde una óptica étnica, social, económica y pragmática la profundidad y la extensión de los niveles de servicios en salud en nuestro territorio. Es decir, hasta dónde vamos a llegar en la atención del cáncer en forma territorializada.
No solamente las estrategias en salud deben ser diseñadas e implementadas con las particularidades poblacionales y administrativas de cada área, sino también los resultados que se pretendan deben ser racionales y concertados. Pensar que mejorando las cifras de tamizaje poblacional como un todo se tendrá un impacto en lo que significa la enorme complejidad del cáncer –y de la salud en general- es una visión claramente reduccionista y sin sustento
