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Opinión

Realidades de la Tamización en Cáncer

La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general.

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REALIDADES DE LA TAMIZACIÓN EN CÁNCER

En 1997 un grupo de médicos surcoreanos iniciaron una campaña nacional de tamizaje para cáncer de tiroides mediante ecografía de bajo costo (30 a 50 dólares americanos). Esta campaña tomó gran fuerza en el país, logrando un aumento exponencial en la detección de casos de cáncer de tiroides desde 5 casos por 100.000 personas en 1999 hasta 70 casos por 100.000 en el año 2011.

El 60% de los pacientes diagnosticados fueron llevados a tiroidectomía y posterior suplencia hormonal de por vida. Por supuesto, esta intervención fue curativa para su diagnóstico. La mortalidad por cáncer de tiroides en el país asiático que era de 1 por 100.000 personas en 1999, permanece hoy sin modificaciones, sin embargo, los costos derivados del sobrediagnóstico de esta enfermedad son inmensos ya que actualmente es uno de los tumores de mayor incidencia en dicho país.

A pesar de estas cifras, cuando ha intentado detenerse esta tendencia de sobreutilización de recursos sanitarios, las mismas asociaciones médicas son las que han defendido el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de tiroides como un derecho fundamental de las personas. La idea sostenida en medicina de que la detección temprana de cualquier cáncer salva vidas, es una verdad a medias, pero para muchos un derecho inquebrantable.

La realidad nos muestra que no existe un estudio que demuestre irrefutablemente que los programas de tamización en cáncer tengan un impacto real sobre la mortalidad general. Es claro eso sí que, desde el punto de vista económico es mucho más efectivo tratar un cáncer en estadios tempranos que en estadios avanzados.

Nuevos estudios

El recientemente publicado estudio NELSON (De Koning et Al, N Engl J Med 2020; 382:503-513) evaluó una intervención de tamizaje para cáncer de pulmón en casi 16.000 personas consideradas de alto riesgo para dicha enfermedad (fumadores con alto índice de consumo) con edades entre 50 y 74 años. A estas personas se les realizó tomografía de tórax de baja dosis en periodos de 1, 3 y 5,5 años.

El resultado del plan de tamizaje demostró una reducción en la mortalidad por cáncer de pulmón de 0,8 casos por 100.000 personas tamizadas al año (resultado positivo sin duda), pero cuando se evalúa el impacto sobre mortalidad general el resultado de la tamización es nulo (inclusive mayor en la cohorte tamizada). Esto quiere decir que estas personas además de tener alto riesgo de morir por cáncer de pulmón, tienen también alto riesgo de morir por enfermedades asociadas a tabaquismo y a otros factores, y que el impacto de diagnosticar “tempranamente” un cáncer de pulmón no tiene real impacto en que mueran por otras causas.

El mensaje no es que dejemos de tamizar las neoplasias cuyas intervenciones han sido asumidas por los sistemas de salud como efectivas. El mensaje es que el tema es mucho más complejo que el diagnóstico temprano y su –discutible- impacto en la mortalidad.

Panorama colombiano

En nuestro país es claro que más de 70% de los casos de cáncer son diagnosticados en estadios avanzados en donde las estrategias de intervención no son curativas, pero además son altamente costosas.

Según datos de ADRES las neoplasias son las enfermedades con mayor participación en el costo de las tecnologías no financiadas con la UPC, de ellas las más costosas son las neoplasias hematolinfoides para las cuales no existen actividades de tamización poblacional.

El problema como vemos no se soluciona con el incremento en las actividades de tamización, esto es una falacia, un desvío de atención basado en que lo único costo efectivo es el diagnóstico temprano. Esto será eficaz solamente cuando se tengan mejores pruebas de tamizaje basadas en la biología molecular de las neoplasias (Como ya se está trabajando en cáncer colorectal y en cáncer de pulmón) y que dichos programas de tamizaje “inteligente” estén conectados a programas de atención en continuo que garanticen unas transiciones ágiles de cuidado oncológico, con captura de información “viva” en tiempo real y poder con ello medir realmente sus resultados.

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Pero, además de la optimización del continuo de la atención en cáncer debe asegurarse la transversalidad y el engranaje de dichas atenciones con otros programas de cuidado de la salud. Según datos de la OCDE, 4% de las personas sufren de alcoholismo, 56% de los adultos tiene sobrepeso y obesidad y 18% son fumadores.

De nada sirve apuntarle a “salvar” vidas en cáncer cuando la mortalidad recae en múltiples causas, eso es casi una “esquizofrenia de la ciencia”. Deben definirse, desde una óptica étnica, social, económica y pragmática la profundidad y la extensión de los niveles de servicios en salud en nuestro territorio. Es decir, hasta dónde vamos a llegar en la atención del cáncer en forma territorializada.

No solamente las estrategias en salud deben ser diseñadas e implementadas con las particularidades poblacionales y administrativas de cada área, sino también los resultados que se pretendan deben ser racionales y concertados. Pensar que mejorando las cifras de tamizaje poblacional como un todo se tendrá un impacto en lo que significa la enorme complejidad del cáncer –y de la salud en general- es una visión claramente reduccionista y sin sustento

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

En Oncología es tradicional la revisión anual del Dr. Jeffrey Kishner sobre los 10 cambios en su práctica clínica al finalizar su asistencia al mayor evento mundial de la especialidad, el congreso de la Sociedad Americana de Oncología ASCO. Pues bien, en mi caso, después de asistir a este megaevento global llamado pandemia Covid-19, que infortunadamente no termina, les comparto mis diez cambios.

En este coctel Covid-19, los médicos de todas las especialidades encontramos diferentes ingredientes: Epidemiología y salud pública, medicina del desastre, medicina intensiva, innovación digital rápida e innovación frugal en un ambiente caracterizado por la avalancha de información y la crisis emocional de las redes sociales.   

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Las historias de los colegas en China, España e Italia sobre los equipos de salud enfrentando escenarios apocalípticos con recursos limitados han cambiado mi percepción sobre lo que signfica el valor en salud en medio de una pseudoguerra como esta. Los niveles de evidencia científica han cambiado dramáticamente, ahora domina la opinión de expertos y los estudios rápidos como el solidarity liderado por la OMS. Esta atmósfera lúgubre disipada por la valentía de mis colegas y el saber que despertaremos, me generan estas diez ideas sobre lo que serán -espero- los principios sobre los cuales basaré mi práctica médica en el mundo de la oncología post Covid-19.

  1. El objetivo supremo de lo que hago se llamará equilibrio vida/intervención o equilibrio vida/trabajo para mis pacientes y para mi. Cualquier intervención que yo ofrezca o cualquier decision profesional que rompa dicho equilibrio claramente será ineficiente, innecesaria e inhumana.
  • Optimizaré las interacciones reales con mis pacientes: Verlos, escucharlos, hablarles, abrazarles.

Seguiré trabajando hasta lograr dejar el computador de lado para esto, la tecnología lo hará posible.

  • Analizaré la evidencia científica con cuidado, cruzando los desenlaces crudos y tradicionales con la realidad de mi práctica, con mi propia tabla No 1 y con las expectativas de cada paciente. Esto para no romper el equilibrio fundamental que me he planteado. Prometo incluir el análisis de la evidencia gris o no estructurada que frecuentemente traen mis pacientes y sus familias.
  • Aprenderé más sobre farmacoeconomía de intervención, para ajustar mis esquemas de tratamiento a mayores tiempos libres de intervención para mis pacientes, no para ahorrar dinero a los aseguradores, sino para disminuir los desperdicios en salud de los cuales soy protagonista.
  • Usaré las matrices de priorización descritas por NICE en esta pandemia, no para elegir terapias o candidatos a ellas, sino para clarificar mis expectativas y ampliar mi tolerancia a la frustración. 
  • Trataré de curarme de la ilusión terapeútica entendiendo que los buenos y malos resultados tienen factores independientes a mis decisiones. Esto conlleva aprender más de antropología y sociología para entender la enorme complejidad de mis pacientes.
  • Hablaré mas con mis colegas y equipos, no solo para debatir conceptos científicos y tomar decisiones sino para sentir a los maravillosos seres humanos de los que me rodeo y crecer exponencialmente. Esta será quizás la única motivación para asistir a los congresos médicos del futuro, si estos siguen existiendo.
  • Trabajaré incansablemente con mi empresa para continuar optimizando la medicina con tecnologías cognitivas que faciliten mi práctica, me liberen de tareas administrativas y optimicen la experiencia de mis pacientes y equipos. Esto incluye el uso inteligente de las redes sociales. 
  • Continuaré midiendo los resultados de mi práctica médica con datos descriptivos, pero incluiré la medición de mi impacto, adicionando indicadores de experiencia y bienestar de mis pacientes y propios. Es decir medir el valor de lo que antes el mundo consideraba superfluo.
  1. Regresaré a casa llevando la experiencia de estar vivo un día más. Hoy dejó mis zapatos y traje de Mayo en la entrada, mañana tendré que dejar los malos momentos, la frustración, la fatiga y la mala energía para entrar al nuevo mundo, para ser un mejor ser humano y por tanto un mejor oncólogo.
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¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago?

El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad.

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¿Es lo mismo acuerdo de punto final que de pago

No, aunque se afirma que el acuerdo de punto final está en marcha. Para poder analizar a fondo esta aseveración se debe partir de lo definido en el Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (Congreso de Colombia, 2019). Para asegurar la sostenibilidad financiera del Sistema, en el artículo 237 se establece que para el pago de las deudas generadas por el Estado por los servicios prestados no están incluidos en el Plan de Beneficios (No PBS), para el caso del régimen contributivo, el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiadas con cargo a la UPC del régimen contributivo que se hubieren prestado antes de la vigencia de la ley del PND, es decir antes de mayo de 2019. Lo correspondiente al régimen subsidiado, se define en el artículo 238. Como consecuencia de lo anterior, el acuerdo de punto final corresponde al saneamiento financiero establecido en el PND. Estos artículos requieren reglamentación que, al momento de escribir este artículo, no se han expedido las normas correspondientes.

Para el caso de acuerdo de pago, el artículo 245 establece esta modalidad con las EPS para pagar lo correspondiente a No PBS del régimen contributivo prestados únicamente hasta el 31 de diciembre e 2019. Reconocido como deuda pública y como un proceso transitorio. El decreto que lo reglamentó está dirigido a garantizar el giro previo de los paquetes de recobros presentados en el último año y lo que resulte de las auditorias de estos paquetes.

Como se puede observar, el acuerdo de punto final y de pago son dos procesos totalmente diferentes. Mientras el primero requiere reglamentación y abarca períodos diferentes, los de pago son acuerdos entre la EPS y ADRES. Por lo tanto, afirmar que se está ejecutando el acuerdo de punto final es, por lo menos, una imprecisión que no corresponde ni a lo definido en el PND ni a la realidad.

Se insiste en que se está pagando un buen porcentaje de los recobros efectuadas por las EPS. Los datos generados desde el 2009 indican otra realidad. Para entender un poco mas este resultado es importante diferenciar el período 2009-2017, en este lapso se recobraron $29.05 billones, pero se pagó el 71% ($20.58 b), generando $8.47 b que están en conflicto. La situación en los años 2018 y lo que va corrido de este año, es diferente debido a dos dificultades en Adres: una es la insuficiencia de recursos y otra es la auditoría de Adres, que no se realiza desde abril de 2018 por problemas con el contratista (Acemi, 2019).

En 2018 se recobraron $4.6 b, se pagó $0.89 b y a través de pago previo $2.4 b para un pago total de 72%, estando en conflicto $0.21 b y por definir $1,1 b por las dificultades en la auditoría.

2019 no ha sido diferente. El recobro radicado en Adres es de $3.6 b y un pago de 64% ($2.4 b), por definir $1.3 b.

En este punto se deben diferenciar los dos mecanismos de pago. El período comprendido entre marzo de 2018 y lo que va corrido del año, el pago se ha realizado con el presupuesto asignado a Adres para estos dos años ($3.1 b) más $2.7 b por deuda pública destinados a los acuerdos de pago Adres-EPS; recursos que seguramente serán insuficientes porque se paga parte de la deuda 2018 y el corriente 2019, generando una nueva deuda en este período.

Otros pagos se han hecho a través de mecanismos como glosa trasversal, para un total de $1.8 b. Al realizar las sumas y restas, la deuda es de $6 b que se deberá pagar con el acuerdo de punto final más, posiblemente, lo que se generará en el período 2018-2019.

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Esta gran deuda que el Estado le transfiere a las EPS produce inestabilidad y conflicto en el Sistema. Situación que ha pasado por la negación a través, en buena medida, de glosas no suficientemente soportadas por parte del entonces FoSyGa, desconocimiento de la deuda o reconocimiento sin definir oportunamente el proceso y los recursos. En el trascurso de los años se ha querido generar una regulación del gasto de lo No PBS a través de lo descrito anteriormente.

Tanto el acuerdo de punto final como de pago se dirigen cubrir la deuda del No PBS y va desde el Estado a las EPS; por esta razón las acreencias generadas por Caprecom, aunque están consideradas en el mismo artículo del acuerdo de punto final, para efectos prácticos corresponden a la liquidación de esta EPS para pagar la cartera con las IPS y no en términos estrictos a este acuerdo.

Lo cierto hasta ahora es que se generaron acuerdos de pago para cubrir parte de lo adeudado entre 2018 y 2019, que el acuerdo de punto final aún no es una realidad porque está en proceso de reglamentación; que la deuda sigue aumentando por carecer de auditoria debido a las dificultades de Adres con el contratista y que ante la incapacidad del Estado para regular adecuadamente lo No PBS se le trasladará esta responsabilidad a las EPS, según el artículo 240 del PND, como techo o presupuesto máximo. Esto último sin consideraciones adicionales como evaluar oportunamente las nuevas tecnologías, desarrollo de la autorregulación como componente de la autonomía médica, análisis exhaustivo a la prescripción y medidas correctivas por parte de quien ha sido responsable hasta ahora, el Estado.

El acuerdo de punto final, por lo menos hasta ahora, sigue siendo un buen propósito, no una realidad; los $6.74 b (78,4% para régimen contributivo) definidos para cumplir con este compromiso siguen sin ejecutarse, esto unido a las dificultades de ADRES para pagar oportunamente el período 2018-2019, está generando un impacto negativo en toda la cadena de valor, desde el aseguramiento hasta los proveedores.

Para asegurar que este proceso sea exitoso es importante diferenciar las dos modalidades, produciendo una buena información que permita alcanzar la confianza entre los diferentes participantes del sector.

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SALUD RENAL PARA TODOS: A PROPÓSITO DEL DÍA MUNDIAL DEL RIÑÓN

Colombiano cuida tus riñones porque las enfermedades renales son frecuentes pero prevenibles

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día mundial del riñón

El Día Mundial del Riñón es una campaña global destinada a crear conciencia sobre la importancia de nuestros riñones.

Esta importante iniciativa comenzó en el año   2006, liderada   por   la   Sociedad   Internacional   de   Nefrología (  ISN)    y   la Federación Internacional de fundaciones renales (IFKF) y no ha dejado de crecer desde entonces.

Se celebra el segundo jueves del mes de marzo, razón por la cual este año la fecha es el 12 marzo.  

Cada año, la campaña destaca un tema en particular y este año el objetivo es “salud renal para todos en todas partes: desde la prevención hasta la detección y el acceso equitativo a la atención “.

¿QUE OBJETIVOS TIENE ESTA CAMPAÑA?

El   objetivo   de   esta   campaña   es   aumentar   la   conciencia   de   la   importancia   de nuestros riñones para nuestra salud en general y reducir la frecuencia y el impacto de la enfermedad renal.

¿CUÁL ES EL IMPACTO DE LA ENFERMEDAD RENAL EN COLOMBIA?

Actualmente, La enfermedad renal afecta a alrededor de 850 millones de personas en todo el mundo. Uno de cada diez adultos padece enfermedad renal crónica (ERC).

La carga global de ERC está aumentando y se prevé que se convierta en la quinta causa más común de años de vida perdidos en todo el mundo para 2040.

Los costos de diálisis y trasplante consumen del 2 al 3% del presupuesto anual de atención médica en países de altos ingresos; gastado en menos del 0.03% de la población total.

En   Colombia, se   estima   que   cerca   de   4   millones   de   personas   padecen   de Enfermedad Renal Crónica (ERC) de las cuales cerca de 40 mil están con algún tipo de terapia de sustitución renal.

Por si fuera poco, la enfermedad conlleva un mayor riesgo de padecer eventos cardiovasculares, como infarto agudo al corazón y ataque cerebral vascular.

En la última década, la ERC ha crecido un 20% en nuestro país, asociada al envejecimiento de la población y al incrementó de la prevalencia de sus factores de riesgo como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la obesidad, la uropatía obstructiva no tratada y, entre otros.

¿SE PUEDE PREVENIR LA ENFERMEDAD RENAL?

De manera crucial, la enfermedad renal se puede prevenir y la progresión a la enfermedad renal en etapa terminal se puede retrasar con el acceso apropiado a diagnósticos básicos y tratamiento temprano.

Por lo anterior y teniendo en cuenta que esta enfermedad tiene otro agravante, y es que muchas veces se silenciosa, es necesario mejorar  la conciencia de la importancia de las medidas preventivas en las poblaciones, los profesionales y los responsables políticos.

¿QUÉ ACTIVIDADES ESTAN PLANEADAS EN COLOMBIA?

Este año, el Día Mundial del Riñón busca crear conciencia sobre la creciente carga de enfermedades renales en todo el mundo.

Específicamente, la campaña 2020 destaca la importancia de las intervenciones preventivas para evitar el inicio y la progresión de la enfermedad renal.

En   todo   el   país,   se   van   a   realizar   actividades   educativas,   de   promoción   , prevención y  de tamización dirigidas a la comunidad en general, apoyadas por varias sociedades científicas,  personal de salud, las IPS, EPS, las universidades, las unidades renales, los medios  entre otras,  cuyo objetivo es precisamente este: Salud renal para todos .Colombiano cuida tus riñones. 

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Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

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Carlos Felipe Muñoz (96)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
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Vicepresidente Federación Médica Colombiana
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Cesar Augusto Sanchez (1)

Gerente Viva1A
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Claudia Patricia Vaca González (1)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (2)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (4)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
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Jorge Rico (1)

José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

José Octaviano Barrera (2)

Director Medico en Javesalud
Juan López Casas

Juan Gonzalo López Casas (2)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (29)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
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Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Medico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (5)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
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Directora Ejecutiva de ACESI
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
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Virginia Abello Polo (2)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

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Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

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