El Ministerio de Salud y Protección Social ha puesto en consideración pública el Proyecto de Decreto de 2026, que modifica varios artículos del Decreto 780 de 2016, Único Reglamentario del Sector Salud, relacionados con la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), la atención a víctimas de eventos catastróficos y terroristas, y los mecanismos de facturación, auditoría y pago a cargo de las aseguradoras y la ADRES. El proyecto, emitido bajo la denominación de ajuste estructural del circuito de reconocimiento y pago de servicios de salud, responde en la práctica a las dificultades acumuladas desde la expedición del Decreto 2497 de 2022.
El SOAT, regulado inicialmente por el Decreto 1032 de 1991 e incorporado al Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto-Ley 663 de 1993), es un seguro obligatorio de naturaleza privada regido por el Código de Comercio. El artículo 192.4 del EOSF establece con claridad que “el SOAT se regirá por las normas que regulan el contrato de seguro terrestre en el Código de Comercio”. Esto implica que no puede ser tratado como un beneficio del Sistema General de Seguridad Social en Salud, sino como un mecanismo de aseguramiento con reglas propias sobre plazos, objeciones, prescripción y pago.
El punto de inflexión que generó la problemática actual fue el Decreto 2497 de 2022, que estableció rangos diferenciales de riesgo para vehículos vulnerables (motos, taxis, buses urbanos), reduciendo las tarifas hasta en un 50%. Esta medida no ha incentivado la adquisición de pólizas en estas categorías y adicionalmente, redujo el tope de cobertura a cargo de las aseguradoras, creando un umbral a partir del cual la responsabilidad se traslada a la ADRES, la cual no ha tenido la resolutivita adecuada a estas reclamaciones. Este diseño de doble pagador generó de manera casi inevitable dos trámites administrativos paralelos: una auditoría privada ante la aseguradora y otra pública ante la ADRES, con criterios, plazos y consecuencias jurídicas distintas, que han causado otra grave crisis en el flujo de recursos y operatividad de las reclamaciones derivadas de la atención médica de accidentes de tránsito SOAT en Colombia.
I. Análisis crítico de las consideraciones del proyecto
Lo que el decreto afirma y lo que la realidad demuestra
Las consideraciones del proyecto señalan que “con la implementación del Decreto 2497 de 2022 se incentivó la adquisición del SOAT generando un mayor número de pólizas expedidas”. Esta afirmación carece de sustento suficiente: aunque puede existir un efecto estadístico de mayor número de pólizas en las categorías diferenciadas, ello no prueba causalidad directa con la política de rango diferencial, ni demuestra que la evasión estructural del SOAT; particularmente en motocicletas, donde se concentra la mayor siniestralidad; haya sido superada. La evasión es un fenómeno que el decreto actual tampoco aborda de fondo.
En contraste, el decreto sí reconoce acertadamente que el Decreto 2497 de 2022 incrementó el trámite de cuentas parciales ante ADRES, no ante las Aseguradoras, con dificultades administrativas para clínicas, hospitales y pacientes. También admite que las dos auditorías con criterios diferentes han generado tiempos prolongados de reconocimiento y pago, problemas de flujo financiero y afectación indirecta del acceso a la salud.
De especial relevancia es lo que el propio decreto consigna: la falta de estandarización de soportes y reglas de auditoría ha generado sesiones de conciliación entre prestadores y aseguradoras que no han logrado acuerdos, dilatando la definición del monto a cancelar y bloqueando la emisión del certificado de agotamiento de cobertura, prerrequisito para que la IPS radique la factura ante la ADRES. Esta práctica de objeciones parciales estratégicas ha sido denunciada reiteradamente por los prestadores sin que el sistema la haya corregido.
Lo que el decreto no menciona: el problema de raíz
El proyecto está formulado exclusivamente para pólizas SOAT de rango diferencial, ignorando que los mismos problemas de flujo, auditoría y pago existen en las pólizas ordinarias. Esta restricción de alcance limita severamente el impacto real de la norma.
El problema de fondo radica en la hibridación indebida del SOAT con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Al establecer un esquema de doble pagador con reglas distintas, el Gobierno desnaturalizó el SOAT como contrato de seguro, sometiéndolo parcialmente a la lógica del SGSS. Esta tensión normativa genera costos transaccionales enormes, litigiosidad entre pagadores y riesgo financiero para las IPS que atienden a las víctimas.
II. Análisis del articulado del proyecto de decreto (Atención médica SOAT)
La siguiente tabla presenta el impacto de cada artículo desde la perspectiva de los cuatro actores principales del sistema: el paciente, la IPS, la Aseguradora del SOAT y la ADRES. Este análisis integra la perspectiva técnica del sector y la mirada crítica del autor solamente frente a la atención médica de las pacientes víctimas de accidentes de tránsito.
| Artículo del Proyecto (Resumen) | Impacto para el Paciente | Impacto para la IPS | Impacto para la Aseguradora | Impacto para la ADRES |
| Art. 1 – Parágrafos 6 y 7 Si la atención no supera el tope SOAT diferencial, la IPS radica ante la Aseguradora. Si lo supera, radica directamente ante la ADRES, quien paga la totalidad y recobra a la Aseguradora. | No implica cambio visible. Continúa recibiendo atención médica. | La eliminación del certificado de agotamiento como prerrequisito es positiva. Sin embargo, persisten dos lógicas de auditoría según el monto. Es claro que el proceso de reclamación ante la ADRES no sigue la rigurosidad, ni los tiempos establecidos para la auditoria y pago de las cuentas colocando en mayor riesgo financiero a las IPS. | Asume la gestión integral de reclamaciones menores al tope y debe recobrar ante ADRES los excedentes cuando sea el primer pagador. El riesgo financiero aumenta: si paga la totalidad y luego recobra, asume un riesgo de liquidez. La falta de claridad sobre plazos y procedimientos del recobro genera incertidumbre técnica y financiera. | Cuando la atención supera el tope diferencial, la ADRES audita la totalidad y luego recobra a la aseguradora la parte a su cargo. El mecanismo de recobro entre entidades no tiene plazos ni procedimientos definidos en el decreto, lo que puede generar disputas interinstitucionales prolongadas y afectar la contabilidad de recursos públicos. |
| Se busca que el Sistema de Información de Reporte de Atenciones en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito – SIRAS disponga de información de las cuentas radicadas de manera actualizada para identificar el pagador. | La complejidad operativa entre pagadores puede generar demoras en la continuidad asistencial, especialmente si el SIRAS no está actualizado o la IPS no identifica correctamente el pagador. | La correcta identificación del pagador desde el inicio es crítica: una radicación ante el pagador equivocado puede generar rechazos y reprocesos. La consulta obligatoria del SIRAS traslada responsabilidad al prestador sobre la confiabilidad de un sistema que el Estado debe garantizar. Desde el 2016 que existe el SIRAS, no ha reunido ninguna utilidad para las IPS. | Imposibilidad de verificar la real ocurrencia del siniestro y obligación de asumir atenciones que puedan no tener cobertura por parte de la Aseguradora. Actualmente la Aseguradora no dispone esta información a los Prestadores, lo cual generaría un desarrollo tecnológico y responsabilidad en la presentación del mismo. | Imposibilidad de verificar la real ocurrencia del siniestro y obligación de asumir atenciones que puedan no tener cobertura por parte de la ADRES. ¿Para este fin se exigió a las IPS el reporte ante la autoridad policial continuaría? |
| Art. 2 – Documentos para pago de servicios de salud (Art. 2.6.1.4.2.20) Actualiza los documentos requeridos para radicar solicitudes de pago ante ADRES o la Aseguradora. | No implica cambio visible. Continúa recibiendo atención médica. Simplificación potencial del trámite documental | Debe esperar la Resolución ministerial (60 días) para conocer los documentos exactos exigibles para accidentes de tránsito, generando incertidumbre transitoria. Se esperaría que la estandarización puede aclarar los términos de presentación, definición de las reclamaciones, presentación de respuestas de objeciones y glosas, ratificaciones, conciliaciones y procesos jurídicos entre otros. | En caso de atención médica, la norma debe respetar la solemnidad del proceso indemnizatorio en el marco del contrato de seguros y no del Sistema General de Seguridad Social en Salud y procedimientos de la ADRES. | La definición de documentos específicos para accidentes de tránsito en 60 días es una oportunidad para estandarizar, pero también impone una responsabilidad de supervisión del cumplimiento documental que requiere capacidad operativa suficiente. |
| Art. 7 – Adopción de requisitos y auditoría integral (Art. 2.6.1.4.3.13) El Ministerio de Salud tendrá 60 días desde la vigencia del decreto para adoptar los requisitos, criterios y condiciones para la presentación de reclamaciones, la auditoría integral y el pago ante ADRES y Aseguradoras. | Sin impacto inmediato visible. El resultado dependerá de los criterios que defina el Ministerio, que pueden ser más o menos favorables para la atención oportuna de las víctimas. | La incertidumbre regulatoria durante los 60 días es operativamente crítica. Si los nuevos criterios no estandarizan adecuadamente la auditoría con criterios técnicos claros y vinculantes, persisten los problemas estructurales del sistema actual. | Obliga a las aseguradoras a adaptar sus sistemas de información, auditoría y procesos a estándares definidos por el Ministerio bajo la lógica del SGSS, lo que entra en tensión con su naturaleza de contrato de seguro privado regido por el Código de Comercio. | La ADRES deberá adaptar sus sistemas y procesos de auditoría al nuevo marco en 60 días, lo que representa un desafío institucional considerable. El riesgo de incumplir el plazo es alto y sus consecuencias sobre el sistema son sistémicas. |
| Art. 8 – Transitoriedad y ajuste del SIRAS Las reclamaciones de eventos anteriores al nuevo decreto se tramitarán con la normativa vigente al momento del siniestro. El Ministerio ajustará el SIRAS en 30 días para soportar la nueva operación. | Sin impacto directo. Las víctimas de accidentes previos no verán cambios en el trámite de sus reclamaciones. La transición es transparente para el paciente. | El ajuste del SIRAS en 30 días es un plazo muy ambicioso. Si el sistema no está disponible, las IPS no podrán identificar el pagador responsable para nuevas reclamaciones, generando caos operativo en la transición. | El régimen de transición protege a las aseguradoras de reclamaciones retroactivas bajo el nuevo esquema. Sin embargo, la convivencia de dos regímenes simultáneos incrementa la complejidad administrativa de manera transitoria. | El ajuste del SIRAS en 30 días es responsabilidad directa de la ADRES. El incumplimiento de este plazo bloquearía el funcionamiento del nuevo modelo en su conjunto, siendo el punto técnico más crítico del decreto. |
III. La auditoría única: ¿solución estructural o ilusión regulatoria?
El cambio más visible del proyecto es la propuesta de auditoría única entre aseguradoras y ADRES para las pólizas SOAT de tarifa diferencial. Sobre el papel, la propuesta es atractiva: eliminar la duplicidad de revisiones y designar un solo auditor según el monto del siniestro. Sin embargo, una lectura técnica detenida revela que la solución es más aparente que real.
El decreto distingue dos escenarios. En el primero, si la atención no supera el tope diferencial, la IPS radica ante la aseguradora y esta audita y paga. En el segundo, si la atención supera ese tope, la IPS radica ante la ADRES, que audita la totalidad y recobra a la aseguradora. En ambos casos existe formalmente una sola auditoría.
Adicionalmente, el mecanismo de recobro entre entidades traslada la disputa financiera al período pospago: ya no es la IPS quien queda atrapada entre dos pagadores, sino que el conflicto se desplaza entre aseguradora y ADRES en la etapa de recobro. Para la IPS esto es un avance, pero para el sistema en su conjunto no resuelve la tensión de fondo entre la lógica del seguro privado y el financiamiento público en salud.
IV. El SIRAS como eje articulador: oportunidad y riesgo simultáneos
El decreto deposita en el Sistema de Información de Reporte de Atenciones en Salud a Víctimas de Accidentes de Tránsito (SIRAS) la responsabilidad de articular el circuito de pagos: tanto aseguradoras como ADRES deben registrar las cuentas radicadas, y los prestadores deben consultar el sistema para identificar el pagador responsable de cada evento. Este diseño es técnicamente razonable, pero su efectividad depende de una condición no garantizada desde el 2016: que el SIRAS sea ajustado correctamente en los 30 días que el decreto otorga para ello.
Un sistema de información que no esté actualizado en tiempo real, que presente inconsistencias entre entidades reportantes o que tenga brechas de cobertura territorial puede convertirse en un obstáculo operativo grave. Las IPS de menor capacidad tecnológica en zonas apartadas quedarán expuestas a rechazos de reclamación por radicar ante el pagador incorrecto; no por incumplimiento propio, sino por fallas del sistema que el Estado debe garantizar. La responsabilidad operativa no puede trasladarse al prestador cuando el sistema de soporte no ofrece confiabilidad suficiente.
V. Análisis técnico y jurídico integral
La desnaturalización del SOAT como contrato de seguro
Desde la perspectiva del derecho de seguros, el SOAT es un contrato entre una aseguradora y el propietario del vehículo, regido por el Código de Comercio y el EOSF. La introducción de un segundo pagador público (ADRES) mediante el Decreto 2497 de 2022 alteró sustancialmente la naturaleza jurídica del instrumento: la póliza pasó de ser un seguro a ser una suerte de prepago parcial del sistema de salud. Esta hibridación genera una contradicción normativa: las aseguradoras deben someterse a dos regímenes de auditoría con plazos, criterios y consecuencias jurídicas diferentes.
El artículo 7 del proyecto profundiza esta tensión al facultar al Ministerio de Salud para establecer los criterios de la auditoría integral aplicables a aseguradoras privadas. Someter el SOAT a estándares administrativos del SGSS es problemático cuando el artículo 192.4 del EOSF establece que su régimen es el del contrato de seguro privado. Esta delegación puede vulnerar el principio de legalidad y generar conflictos de aplicación entre normas de derecho comercial y normas de derecho administrativo sanitario.
En otras palabras. el problema estructural no desaparece: Si el SOAT continúa siendo un SEGURO, regulado por las normas especiales del contrato de seguro, su normatividad debe ser la actualmente establecida para las Aseguradoras SOAT y la ADRES se debería adaptar a ella. Pero si por el contrario se busca adaptarse a las normas de la ADRES, esto significaría la desintegración del SOAT como un seguro y pasaría a ser un impuesto con beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Recordemos que los recursos que manejan las aseguradoras son PRIVADOS, por el contrario, los recursos de la ADRES son públicos. Esta es la diferencia estructural por lo que este proyecto no sería viable jurídicamente.
El flujo de recursos: el problema sin resolver
Las IPS que atienden víctimas de accidentes de tránsito enfrentan un problema estructural de flujo de caja. La práctica de objeciones parciales permite que los pagadores dilaten el reconocimiento de cuentas, generando cartera en suspenso por meses o años. El nuevo decreto introduce el mecanismo de recobro entre aseguradora y ADRES, pero no establece plazos máximos obligatorios para la resolución de objeciones o glosas, ni mecanismos de penalización por incumplimiento.
Debe recordarse que el artículo 2.6.1.4.3.12 del Decreto 780 de 2016 y el numeral 6 del artículo 195 del EOSF establecen plazos para el pago SOAT que con frecuencia no son cumplidos. Sin tiempos vinculantes y consecuencias jurídicas claras, el flujo financiero de las IPS continuará siendo vulnerable a la discrecionalidad de los pagadores, independientemente de la reforma al circuito de auditoría.
Peor aún, La ADRES desde que asumió el rango diferencial de riesgo ha demostrado su INSUFICIENCIA TECNICA, OPERATIVA Y FINANCIERA en la definición oportuna de las reclamaciones, asi como en la presentación de objeciones a los prestadores con tiempos restringidos y rígidos de respuesta, donde existe una alta ratificación de objeciones y glosas y el no pago definitivo de las mismas, lo que genera reclamaciones via judicial, con un alto costo para las IPS.
Estructura de financiamiento del SOAT diferencial
La póliza SOAT bajo rango diferencial distribuye los recursos así: una parte de la prima financia la cobertura a cargo de la aseguradora (primer pagador hasta el tope diferencial), y otra parte, junto con recursos privados, que los pasa a administrar una entidad pública y su connotación se convierten en recursos públicos, financia la cobertura adicional de la ADRES. El proyecto establece que la aseguradora deberá recobrar a la ADRES los valores que excedan su cuantía, o viceversa, sin clarificar los mecanismos de conciliación de saldos, los plazos del recobro ni las consecuencias de su incumplimiento.
Esta indefinición financiera es crítica. En ningún escenario del decreto se resuelve la pregunta fundamental: ¿cómo se garantiza que el paciente y la IPS sean ajenos a las disputas entre pagadores? La respuesta a esta pregunta es la medida real del éxito o fracaso de cualquier reforma al sistema SOAT.
Impacto sobre las pacientes víctimas de accidentes de tránsito
El principio pro homine consagrado en la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de 2015) obliga a que en la interpretación y aplicación de normas de salud prime la protección del ser humano. El proyecto lo invoca expresamente, pero sus disposiciones no garantizan de manera efectiva que la víctima reciba atención integral, continua y oportuna, independientemente de las disputas entre pagadores.
Los impactos más relevantes para el paciente son: (i) la continuidad de la atención depende de la correcta identificación del pagador en el SIRAS, sistema que deberá ajustarse en 30 días; plazo que puede ser insuficiente; (ii) la coordinación de la red de referencia y contrarreferencia queda en manos de las Secretarías de Salud departamentales, con capacidades institucionales muy heterogéneas; (iii) en eventos terroristas o catastróficos, el acceso a la indemnización depende de la elaboración oportuna del censo municipal, lo que es problemático en zonas de baja capacidad o presencia de grupos armados.
El decreto avanza parcialmente al eliminar el certificado de agotamiento de cobertura como prerrequisito para radicar ante la ADRES. Pero no resuelve el problema de fondo: la complejidad del sistema de doble pagador puede invisibilizar al paciente en medio de disputas interinstitucionales sobre quién audita y quién paga.
Conclusiones y recomendaciones
El proyecto de Decreto de 2026 es un intento parcial y técnicamente insuficiente de corregir los problemas generados por el Decreto 2497 de 2022. Que en mi opinión ha desnaturalizado el SOAT en su esencia de contrato de seguro y creado un caos en la operatividad y el flujo de recursos para las Entidades Prestadoras de Servicios de Salud
Aunque este proyecto de decreto reconoce las dificultades del doble trámite de auditoría y el bloqueo del flujo financiero hacia las IPS, sus soluciones no abordan la raíz del problema y generan nuevas tensiones jurídicas y operativas.
La propuesta de auditoría única, presentada como el eje central de la reforma, no elimina la dualidad de regímenes: simplemente desplaza el conflicto entre pagadores hacia la etapa de recobro, dejando al SIRAS como árbitro de un proceso que depende de su actualización en tiempo real.
Por lo anterior:
- 1. El decreto no cumple con su propio objetivo declarado. Mantiene la dualidad de regímenes entre el seguro privado SOAT y el SGSS, sin resolver los problemas de flujo financiero, reprocesos ni dilación en los pagos.
- 2. La afirmación sobre el éxito del rango diferencial no está sustentada. La evasión del SOAT es estructural y persiste en motocicletas, donde se concentra la mayor siniestralidad del sistema.
- 3. La naturaleza jurídica del SOAT está siendo distorsionada. El SOAT es un contrato de seguro privado. Someterlo a los criterios del SGSS genera una contradicción normativa que no puede resolverse mediante un decreto reglamentario.
- 4. El alcance del decreto es insuficiente. Se limita a pólizas de rango diferencial, ignorando los mismos problemas en pólizas ordinarias y coberturas estándar.
- 5. El SIRAS como árbitro operativo es una apuesta de alto riesgo. El decreto delega en un sistema de información la decisión sobre cuál es el pagador responsable, sin garantizar su actualización oportuna ni su disponibilidad universal.
- 6. El mecanismo de recobro carece de regulación suficiente. No hay plazos, penalidades ni procedimientos específicos de conciliación entre aseguradora y ADRES, lo que puede generar disputas financieras interminables.
- 7. El artículo 7 genera riesgo de inconstitucionalidad. Facultar al Ministerio para definir criterios de auditoría integral aplicables a aseguradoras privadas SOAT bajo el marco del SGSS vulnera el principio de legalidad y la naturaleza contractual del seguro.
Recomendaciones estructurales
Con base en el análisis anterior, se formulan las siguientes recomendaciones:
- I. Retornar a un esquema de responsabilidad unitaria del SOAT. El SOAT debe retomar el esquema previo al Decreto 2497 de 2022, donde la aseguradora es responsable integral de la cobertura hasta el tope de 800 SMLDV, sin participación de la ADRES como segundo pagador. El SOAT debe funcionar como seguro, no como beneficio del sistema de salud.
- II. Establecer plazos máximos obligatorios y sanciones efectivas. Tanto las aseguradoras como la ADRES deben tener plazos vinculantes para resolver glosas y efectuar pagos, con consecuencias jurídicas claras para el incumplimiento, en línea con el Código de Comercio y el EOSF.
- III. Crear un árbitro institucional para diferencias de auditoría. Si se mantiene el esquema de doble pagador, debe existir un órgano técnico con facultad para resolver diferencias entre prestadores y pagadores en plazos cortos, evitando la dilación indefinida de conciliaciones sin resultado.
- IV. Fortalecer la política anti-evasión del SOAT. La evasión no se combate reduciendo coberturas sino fortaleciendo vigilancia, tecnología de verificación en tiempo real y sanciones efectivas a propietarios de vehículos que circulan sin el seguro obligatorio.
- V. Garantizar la centralidad del paciente. Cualquier reforma al sistema SOAT debe garantizar que los mecanismos de financiamiento no condicionen ni retrasen la atención. El acceso al servicio no puede depender de la resolución de disputas entre pagadores.
- VI. Extender el alcance de la reforma a todas las pólizas SOAT. Los problemas de auditoría, glosas y flujo financiero no se limitan al rango diferencial. La reforma debe aplicarse a la totalidad del sistema de reclamaciones SOAT para tener impacto real.
Las opiniones expresadas en esta columna pertenecen exclusivamente a su autor y no comprometen la línea editorial de CONSULTORSALUD.
