Minsalud actualizó lineamientos para reconocimiento y pago de incapacidades

Para las autoridades, dichas modificaciones se originan en varios cambios que no habían sido implementados normativamente
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El Ministerio de Salud ha expedido el Decreto 1427 de 2022 en el que se reglamentan las prestaciones económicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS. Para las autoridades, dichas modificaciones se originan en varios cambios que no habían sido implementados normativamente y que inciden sobre los procedimientos y pagos.

Adicionalmente, teniendo en cuenta los cambios en política social que surgieron tras la pandemia, para el Gobierno Nacional es imprescindible diseñar un sistema de información que permita un manejo veraz, oportuno, pertinente y transparente de los diferentes tipos de datos generados, en el cual estén integradas las entidades que intervienen en la financiación, flujo y administración de recursos, reconocimiento y pago de tales prestaciones económicas, para su posterior análisis y toma de decisiones.

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Con la expedición del Decreto 1427 de 2022 se presentan las reglas para la expedición, reconocimiento y pago de las licencias de maternidad y de paternidad, las incapacidades de origen común (incluyendo aquellas mayores a 540 días) y define las situaciones de abuso del derecho y el procedimiento que debe llevarse a cabo en estos casos.

En ese sentido, los lineamientos aplicarán sobre la gestión de las entidades promotoras de salud – EPS, entidades adaptadas, prestadores de servicios de salud – IPS, aportantes, afiliados cotizantes, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, a la Unidad Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la Protección Social – UGPP y a las Administradoras de Fondos de Pensiones AFP.

También regirán para los afiliados cotizantes a un Régimen Exceptuado o Especial o a su cónyuge, compañero o compañera permanente, que tenga una relación laboral o ingresos adicionales sobre los cuales deba cotizar al SGSSS.

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Procedimiento para el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común:

Lo primero que hay que tener en cuenta es la expedición del certificado de incapacidad. Este documento debe ser expedido desde el momento de ocurrencia del evento que origina la incapacidad, por parte de un médico u odontólogo, profesional que deberá estar inscrito en el Registro Especial en Talento Humano de Salud – ReTHUS y que determinará el periodo de la incapacidad y expedirá el certificado hasta por un máximo de 30 días, tiempo que puede extenderse según el criterio clínico.

El certificado deberá contener, como mínimo, la siguiente información: razón social o nombres del prestador de servicios de salud que atendió al paciente, NIT del prestador de servicios que atendió al afiliado, código del prestador asignado en el REPS, nombre de la EPS o entidad adaptada, grupo de servicios y modalidad desde las cuales fueron prestados, entre otros.

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El proceso que se deberá seguir para solicitar el reconocimiento y pago de incapacidades de origen común será este:

  • Estar afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en calidad de cotizante, incluidos los pensionados con ingresos adicionales.
  • Haber cotizado efectivamente al SGSSS como mínimo cuatro (4) semanas, inmediatamente anteriores al inicio de la incapacidad. El tiempo mínimo de cotización se verificará a la fecha límite de pago del periodo de cotización en el que inicia la incapacidad.
  • Contar con el certificado de incapacidad de origen común expedido por el médico de la red de la entidad promotora de salud o entidad adaptada o validado por ésta.

Para el reconocimiento y pago de las incapacidades de origen común, incluyendo sus prórrogas, se tomará como ingreso base de cotización el reportado en el mes anterior al inicio de la incapacidad, entendiendo por inicio, el reportado en el día uno (1) de la incapacidad inicial, no el de las prórrogas. Para que la extensión de la incapacidad sea válida, ésta deberá ser expedida con posterioridad a la inicial, por la misma enfermedad o lesión, o por otra que tenga relación directa con esta, así se trate de código diferente de diagnóstico (CIE), y siempre y cuando entre una y otra no haya una interrupción mayor a 30 días calendario.

En el caso de los pensionados con ingresos adicionales, se determinará el monto de la prestación económica de la incapacidad de origen común cuando esta última se origine en la atención por servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud.

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Sin embargo, cabe anotar que no se hará el reconocimiento de la prestación económica cuando se origine en la atención por servicios o tecnologías excluidos de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, de acuerdo con la normativa vigente.

Hasta tanto entre en operación el Sistema de Información de Prestaciones Económicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el prestador de servicios de salud deberá informar a la EPS o entidad adaptada de la expedición del certificado de incapacidad expedido a su afiliado, con el fin de que se direccione tanto /a atención del paciente, como el trámite para el reconocimiento y pago a que haya lugar.

¿Y qué pasa con las incapacidades otorgadas de manera externa?

Según el Decreto 1427 de 2022, la incapacidad que sea expedida por profesionales no adscritos a la red prestadora de servicios de salud de la EPS, será validad por la entidad a la cual se encuentre afiliado el paciente pero únicamente será pagada cuando el profesional médico u odontólogo esté inscrito en el ReTHUS, incluida su especialización, si cuenta con ella o por profesionales que estén prestando el servicio social obligatorio provisional.

El tiempo establecido para la presentación de la incapacidad a la EPS es de 15 días siguientes a la expedición, anexando la epicrisis, si se trata de internación, o el resumen de la atención, cuando corresponde a servicios de consulta externa o atención ambulatoria.

Si transcurren 8 días hábiles sin que la EPS haya validado o sometido a evaluación médica al cotizante, estará obligada a reconocer y liquidar la incapacidad dentro de los 15 días hábiles a la presentación del certificado de incapacidad expedido por el médico u odontólogo no adscrito a su red. También deberá pagarla en un plazo no mayor a 5 días.

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¿Cómo se expedirán los certificados de incapacidad retroactivos?

En el documento oficial, el Ministerio de Salud señala que no se podrán expedir certificados de incapacidad por eventos ocurridos con anterioridad, a menos que se trate de alguna de las siguientes situaciones: urgencia o internación del afiliado, trastornos de la memoria y alteraciones de la esfera psíquica y eventos catastróficos o terroristas.

En estos casos, el médico tratante expedirá certificado de incapacidad de origen común con una retroactividad que no podrá ser superior a 30 días calendario, contados a partir de la fecha de expedición.

Durante el período en que el afiliado se encuentre en urgencias o internación, tendrá derecho a que se expida constancia de hospitalización por parte de la IPS, en la que se indique tal circunstancia, y se señale de manera expresa que dicho documento de certificado de incapacidad.

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Asimismo es importante tener en cuenta que, se podrá expedir certificado de incapacidad con fecha de inicio prospectiva cuando se trate de prórroga por el mismo diagnóstico o por un diagnóstico relacionado. En estos casos, el documento se deberá expedir en una consulta de control realizada dentro de los 8 días anteriores al final del periodo de incapacidad que se prorrogará o que, si ya existe una incapacidad, se genere un evento diferente que sobreponga los días, sin que éstos se acumulen.

En el caso de las incapacidades superiores a 540 días, las EPS o entidades adaptadas reconocerán y pagarán a los cotizantes en los siguientes casos:

  • Cuando exista concepto favorable de rehabilitación expedido porel médico tratante, en virtud del cual se requiera continuar en tratamiento médico.
  • Cuando el paciente no haya tenido recuperación durante el curso de la enfermedad o lesión que originó la incapacidad de origen común, habiéndose seguido con los protocolos y guías de atención y las recomendaciones del médico tratante.
  • Cuando por enfermedades concomitantes se hayan presentado nuevas situaciones, que prolonguen el tiempo de recuperación del paciente.

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