En el último bloque del Congreso Nacional de Salud 2024, el Dr. Julio Alberto Rincón, Agente interventor designado para la NUEVA EPS compartió los datos más recientes de la entidad. En Colombia, la Nueva EPS se ha consolidado como una de las instituciones más grandes y complejas en el sector salud, gestionando la atención de más de 11 millones de afiliados en 1.124 municipios. 4.892.308 en el Régimen Contributivo y 6.374.580 en el contributivo.
La Nueva EPS se extiende por todo el territorio colombiano, desde los municipios más grandes hasta las zonas rurales más apartadas, como el cordón del Pacífico. Con 7.590 empleados y 706 puntos de atención. A pesar de esta cobertura extensa, el reto no se limita a ofrecer atención, sino a garantizar la equidad, calidad y oportunidad en los servicios prestados.
Uno de los puntos críticos expuestos es la fragmentación de la atención en salud, donde los pacientes son tratados de manera diferente según su régimen de afiliación o su ubicación geográfica. En muchos casos, los afiliados deben trasladarse largas distancias para recibir atención especializada. Este problema se agrava en departamentos como Chocó, donde la falta de médicos ha sido una constante.
Por otra parte, la Nueva EPS es una de la entidades con mayor población mayor de 85 años, siendo el 2% total de sus afiliados, en esta tabla se refleja el rango de edades de sus afiliados.
En la búsqueda de soluciones, la nueva EPS ha puesto énfasis en la necesidad de fortalecer la atención primaria en salud, un componente esencial que ha sido relegado en favor de tecnologías de alta complejidad que, aunque importantes, no deben ser la única respuesta. Se necesita una atención primaria que integre tecnología moderna, accesible y sostenible, capaz de resolver problemas de salud desde el primer nivel de atención y prevenir complicaciones que, de otra manera, terminan saturando los hospitales de tercer y cuarto nivel.
Un sistema preventivo como clave del éxito
Otro de los grandes desafíos que enfrenta la nueva EPS es el manejo de enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes y la hipertensión. El enfoque preventivo ha sido insuficiente, y esto se refleja en el alto porcentaje de pacientes que llegan a los servicios de urgencias con complicaciones graves, como insuficiencia renal, que podrían haberse evitado con un diagnóstico y tratamiento temprano. En este sentido, se destaca la importancia de contar con equipos de diagnóstico en todos los municipios, para evitar que los pacientes lleguen tarde a la atención.
Financiación y sostenibilidad del sistema
Uno de los puntos más críticos del sistema de salud colombiano es su sostenibilidad financiera. EL Dr. Rincón ha señalado que, aunque se ha avanzado en la mejora de la facturación y el pago de servicios, todavía enfrenta enormes desafíos en el manejo de deudas históricas y en la radicación de facturas atrasadas, algunas de las cuales datan de más de una década. Este desorden financiero pone en riesgo la capacidad de la entidad para cumplir con sus compromisos actuales y futuros.
La visión de la entidad es clara, transformar el sistema de salud colombiano hacia un modelo más eficiente, equitativo y resolutivo. Para lograrlo, se requiere un cambio estructural que no solo se enfoque en la atención de alta complejidad, sino en fortalecer los cimientos de la atención primaria. Con el uso de tecnología de punta, redes integradas de atención y una mayor inversión en la formación y entrenamiento de los profesionales de la salud, la nueva EPS busca ser un ejemplo de cómo gestionar un sistema de salud que sirva a toda la población, sin importar su ubicación o nivel socioeconómico.
Análisis integral de las finanzas en salud: ¿hacia dónde vamos?
El Dr. Mauricio Santa María hizo su presentación desde modalidad virtual, desde donde ofreció una detallada radiografía de las finanzas públicas y del sector salud en Colombia. Durante su intervención, compartió valiosas reflexiones sobre los desafíos económicos que enfrenta el país y su impacto directo en el sistema de salud.
Deterioro de las finanzas públicas
El análisis del Dr. Santa María comenzó con un enfoque en las finanzas del Gobierno Nacional, destacando una caída significativa en los ingresos tributarios. La recaudación esperada no cumplió las expectativas, principalmente debido a la baja actividad económica y a las sobreestimaciones del Gobierno en cuanto a la capacidad de la DIAN para aumentar la recaudación a través de la resolución de litigios con grandes deudores. Este déficit ha llevado a un aumento en la deuda pública, que ronda el 5.6% del PIB.
El gasto público, por su parte, ha alcanzado niveles históricos, con un 24.5% del PIB destinado a diversos sectores. Esto ha generado un desbalance entre los ingresos y los gastos, obligando al Gobierno a buscar nuevas formas de financiamiento, como una inminente reforma tributaria que buscará recaudar alrededor de 12 billones de pesos.
Las finanzas del sector salud: un futuro incierto
Dentro de este panorama fiscal, el Dr. Santa María abordó las finanzas específicas del sector salud. Señaló que las fuentes de financiamiento tradicionales, como las cotizaciones y el Sistema General de Participaciones (SGP), ya no son suficientes para cubrir los costos del aseguramiento en salud, lo que ha obligado al Gobierno a inyectar recursos adicionales a través del presupuesto general de la nación. Este aporte ha aumentado considerablemente en los últimos años, con un gasto proyectado que podría alcanzar hasta el 11% del PIB en 2035.
El problema es evidente, los recursos no alcanzan para financiar la creciente demanda de servicios de salud, exacerbada por factores como el envejecimiento poblacional y el alto costo de nuevas tecnologías médicas. Esto plantea un desafío monumental para el sistema, que se enfrenta a un posible desfinanciamiento si no se implementan reformas estructurales.
¿Qué nos espera con la reforma a la salud?
Uno de los temas más discutidos durante la intervención del Dr. Santa María fue la reforma al sistema de salud que se está gestando. Expresó su preocupación sobre varios aspectos clave, como la eliminación de las EPS y su conversión en gestoras de salud, lo que podría poner en riesgo el control de costos que estas entidades han manejado hasta ahora. También hizo énfasis en la importancia de contar con un actor responsable del riesgo financiero y en salud, advirtiendo que sin este control, el sistema podría colapsar.
Otro punto crítico es la transición para garantizar la atención de los más de 8.3 millones de colombianos con enfermedades crónicas o de alto costo, como el cáncer y el VIH. La falta de claridad sobre cómo se manejarán estos casos en el nuevo esquema es una de las grandes incógnitas que deberá resolver el Gobierno.
Aspectos claves de las interrelaciones entre los subsistemas de administración del riesgo
Para concluir el Congreso Nacional de Salud, hizo su presentación el Dr. Jorge Isaac González, un reconocido consultor especializado en gestión integral del riesgo, donde ofreció una visión profunda sobre las interrelaciones entre los subsistemas de administración del riesgo en el sector salud. A través de un enfoque estructurado, se destacó la importancia de una gestión proactiva y alineada, y cómo la falta de coordinación entre áreas funcionales puede afectar gravemente la efectividad de los controles implementados.
Las tres líneas de defensa en la gestión del riesgo
El Dr. González explicó que, en cualquier organización, la gestión del riesgo se distribuye en tres líneas de defensa, siendo la primera los gerentes de salud, operaciones, contrataciones y el área comercial. Estas áreas son responsables de la operatividad diaria y, en muchos casos, la efectividad del control del riesgo depende directamente de ellos.
El problema identificado es que, en muchas empresas, la gestión de riesgos se limita a actualizar matrices cuando se acerca una inspección de la Superintendencia de Salud. Este enfoque reactivo deja de lado una gestión preventiva y sistemática de los riesgos. González subrayó la necesidad de que los líderes identifiquen los riesgos inherentes y desarrollen planes de acción específicos para mitigarlos. Además, es crucial cuantificar estos controles, ya que la gestión integral de riesgos no es solo cualitativa, sino también numérica.
Importancia de la correlación entre subsistemas
Uno de los puntos clave de la conferencia fue la necesidad de gestionar los riesgos de forma transversal, abarcando todas las áreas de la organización. El Dr. González señaló que muchas veces los líderes de áreas actúan de forma independiente, sin reconocer cómo sus acciones afectan a otros subsistemas, como el de salud, actuarial, financiero y operativo. Esta falta de correlación puede generar problemas graves en el control del riesgo, afectando la eficiencia de la operación en áreas como la contratación y los servicios de salud.
La metodología COSO (Enterprise Risk Management), que fue actualizada en 2017, ha sido una herramienta clave para la gestión del riesgo en las organizaciones de salud. COSO enfatiza la necesidad de alinear la estrategia de la organización con el control de riesgos y el desempeño operativo. Esto implica que los controles implementados deben estar en sintonía con los objetivos de la alta dirección y la junta directiva.
El Dr. González resaltó que muchos líderes no comprenden completamente los límites de su capacidad para gestionar riesgos, lo que puede llevar a una exposición innecesaria y a la materialización de eventos adversos. Para evitar esto, es fundamental cuantificar el apetito de riesgo y definir claramente los límites de tolerancia, garantizando que todos los controles estén alineados con las metas estratégicas de la organización.
Gestión del riesgo como proceso continuo
Otro punto crucial fue que la gestión del riesgo no es una tarea puntual. Según el Dr. González, el proceso debe ser continuo, con revisiones periódicas, tanto mensuales como trimestrales, para garantizar que los controles sean efectivos y que los riesgos se mantengan dentro de los límites aceptables. De lo contrario, los riesgos pueden escalar rápidamente, afectando áreas clave como la productividad, la contratación, y la liquidez financiera de la institución.
En este sentido, el consultor destacó la importancia de la colaboración entre los líderes de la primera línea de defensa. Si no se trabaja de forma conjunta, la efectividad de los controles se verá comprometida, y esto puede tener repercusiones significativas en toda la operación.
Beneficios de una gestión proactiva del riesgo
Al implementar una gestión integral del riesgo basada en la metodología COSO, las organizaciones de salud pueden mejorar significativamente su desempeño y control. La clave está en adoptar un enfoque proactivo, identificando y mitigando los riesgos antes de que se materialicen, en lugar de reaccionar una vez que los problemas ya han ocurrido.
La conferencia del Dr. González dejó claro que, para optimizar la gestión del riesgo, es necesario que los líderes de las instituciones de salud comprendan las interrelaciones entre los subsistemas y trabajen de forma coordinada para implementar controles efectivos y alineados con los objetivos estratégicos.
