Modificados requisitos facturación NO POS - Resolución 3435 de 2016 - CONSULTORSALUD
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Modificados requisitos facturación NO POS – Resolución 3435 de 2016

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En desarrollo de los principios de sostenibilidad y de eficiencia consagrados en el artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, en aras de propender por la mejor utilización social y económica de los recursos del Sistema y con la finalidad de garantizar el flujo de recursos necesarios y suficientes a las entidades recobrantes que incurran en gastos por concepto de servicios y tecnologías no incluidas dentro del Plan de Beneficios con Cargo a la UPC, se hace necesario dictar medidas orientadas a ajustar el proceso de radicación de recobros por las entidades recobrantes, en especial en las etapas de prerradicación y radicación, para lo cual se requiere modificar los precitados artículos 16, 34 y 38 de la Resolución 5395 del 2013.
Que así mismo, se debe tener como causal adicional para considerar la solicitud de recobro como no presentada la falta de consistencia entre lo reportado en el medio magnético y los soportes documentales allegados en el recobro.

La resolucion 3435 de 2016 modifica el artículo 16 de la Resolución 5395 de 2013, en el sentido de adicionar el parágrafo 4, el cual quedará así:
“Artículo 16. Requisitos específicos para la factura de venta o documento equivalente. La factura de venta o documento equivalente, expedida por el proveedor de la tecnología en salud NO POS, deberá especificar, como mínimo:

1. Nombre o identificación del afiliado al cual se suministró la tecnología en salud NO POS.
2. Descripción, valor unitario, valor total y cantidad de la tecnología en salud NO POS.
3. Documento del proveedor con detalle de cargos cuando en la factura no esté discriminada la atención. En caso de que la entidad recobrante no disponga de dicho detalle expedido por el proveedor, el representante legal de la entidad podrá certificar dicho detalle.
4. Cuando la factura incluya el tratamiento de más de un paciente, certificación del proveedor que desagregue la cantidad y el valor facturado de la tecnología en salud NO POS, por cada usuario, especificando la fecha de prestación del servicio y la factura de venta o documento equivalente a la cual se imputa la certificación.
5. Certificación de/representante legal de la entidad recobrante, en la que indique a qué factura imputa la tecnología en salud NO POS y el(los) paciente(s) a quien(es) le(s) fue suministrado, cuando se realicen compras al por mayor y al proveedor le sea imposible identificar al usuario que recibió la tecnología en salud NO POS.
6. Constancia de pago, salvo cundo al momento de radicación de la solicitud, el proveedor de tecnologías en salud NO POS se encuentre incluido dentro del listado de proveedores que resulte de la aplicación de la metodología que para el efecto defina la Dirección de Administración de Fondos de la Protección Social, el cual será publicado por el administrador fiduciario en la página web del Fosyga de manera semestral.

Para los recobros por atenciones/prestaciones identificadas en el acta del Comité Técnico Científico como sucesivas, las entidades recobrantes presentarán por afiliado, una única solicitud mensual de los servicios y tecnologías en salud no cubiertas por el Plan de Beneficios con cargo a la UPC prestados, cuyo valor corresponda como mínimo, al monto señalado en el inciso anterior. Dicha solicitud deberá acompañarse de una certificación en la cual se relacionen las facturas de dichos servicios o tecnologías en salud, suscrita por el representante legal y el revisor fiscal de la entidad.
Los recobros por atenciones/prestaciones, cuyo costo sea menor o igual al cuarto del Salario Mínimo Legal Mensual Vigente de que trata el presente parágrafo, se presentarán ante el FOSYGA o quien haga sus veces, siempre y cuando en el acta del Comité Técnico Científico, se compruebe que corresponde a un servicio para un afiliado que no es sucesivo, mediante la validación de información que se realizará contra los soportes de la radicación de los recobros.”
En cualquier caso y para efectos de lo previsto en el presente parágrafo, las entidades recobrantes sólo podrán presentar por afiliado o usuario una única solicitud de recobro por cada período de radicación.

De acuerdo a la resolucion 3951 de 2016, esta resolución 3435 de 2016, estará vigente hasta el 30 de noviembre de 2016.

Descargue resolución 3435 de 2016 – Modificados requsitos de facturación NO POS ante el Fosyga.

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Empleador no puede acceder a historia clínica de empleados

“El empleador no se encuentra incluido dentro de las personas que pueden acceer a la historia clínica”, ese fue el concepto que emitió el Ministerio de Salud y Protección Social ante la consulta de un ciudadano.

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Acceso a historia clínica empleador

“El empleador no se encuentra incluido dentro de las personas que pueden acceer a la historia clínica”, ese fue el concepto que emitió el Ministerio de Salud y Protección Social ante la consulta de un ciudadano quien preguntó sobre el acceso a este documento por parte de terceros.

El ciudadano formuló un interrogante que tiene relación con la reserva de la cual goza la historia clínica y el acceso a la información contenida en dicho documento, por parte de terceros, además indagó sobre cómo revocar una autorización otorgada al empleador.

Como punto de partida el Ministerio precisa que según el artículo 34 de la Ley 23 de 1981, “la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”.

En la respuesta a la pregunta del ciudadano, el Ministerio cita el artículo 14 de la Resolución 1715 de 2005, el cual establece de manera taxativa quienes se encuentran en la facultad de conocer la historia clínica.

“ARTÍCULO 14. Podrán acceder a la información contenida en la historia clínica, en los términos previstos en la Ley: 1) El usuario. 2) El Equipo de Salud. 3) Las autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos en la Ley”, estipula la Resolución 1715 de 2005.

Concepto final

Como puede observarse, de acuerdo con la normativa expuesta por el Ministerio de Salud, existe un carácter de reserva legal que protege la historia clínica, así mismo, dicha normativa determina las personas que pueden acceder a la información contenida en esta, “en este sentido conforme a lo estipulado en el numeral 4 de la Resolución 1715 de 2005, vale la pena señalar que el empleador no se encuentra incluido dentro de estas personas”, acotó el Grupo de Consultas del Ministerio.

Por otra parte, y teniendo en cuenta el problema jurídico planteado por el ciudadano, el cual se encuentra encaminado a la posibilidad de cancelar la autorización de acceso a la historia clínica otorgada a su empleador, el Ministerio aclara que el empleado puede hacerlo en cualquier momento.

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“En derecho las cosas se deshacen como se hacen”, respondió el Ministerio de Salud. Lo anterior quiere decir, que si se autorizó el acceso a la historia clínica de manera escrita en favor del empleador, de la misma manera se puede disponer el cese de esa autorización.

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IPS que pueden acceder al giro previo por accidentes sin SOAT

La ADRES dio a conocer las IPS que pueden acceder al mecanismo de giro previo del pago de reclamaciones por atenciones médicas de accidentes de tránsito con vehículos “fantasmas” o sin SOAT.

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Giro previo accidentes sin SOAT

La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) dio a conocer las IPS que pueden acceder al mecanismo de giro previo del pago de reclamaciones por atenciones médicas de accidentes de tránsito con vehículos “fantasmas” o sin SOAT.

Cuando ocurre un accidente con un carro ‘fantasma’, es decir que no fue identificado, o de un vehículo sin SOAT, el Estado, a través de la ADRES, cubre los gastos médicos de los afectados hasta por 800 salarios mínimos diarios legales vigentes y las indemnizaciones por muerte y gastos funerarios por 750 salarios.

Asimismo, los familiares que demuestren el parentesco con las víctimas, así como los hospitales, clínicas o centros médicos que brindaron sus servicios de salud en estos siniestros, tienen hasta tres años para presentar sus reclamaciones ante la ADRES.

Teniendo en cuenta esto, la ADRES publicó esta semana el mecanismo, el formato y la lista de IPS que pueden acceder al mecanismo para el pago de reclamaciones por estos casos.

En ese sentido, la ADRES precisó que pueden hacer la reclamación, las entidades que se encuentren incluidas en la lista de IPS que pueden acceder al mecanismo de giro previo. En esta lista, que podrá encontrar adjunta al final de este documento, se incluyeron poco más de 400 Instituciones Prestadoras de Salud de todo el país.

El Formato

Además, las IPS que estén en la mencionada lista y busquen el giro previo del pago de reclamaciones por atenciones médicas de accidentes de tránsito con vehículos “fantasmas” o sin SOAT, deben allegar el formato adoptado para tal efecto por la ADRES.

El formado adoptado por la ADRES, que también encontrará adjunto al final de este artículo, deberá remitirse inicialmente al correo institucional [email protected]. El asunto de este correo debe decir: Solicitud Giro Previo – Nombre de la IPS reclamante – NIT de la IPS.

Sin perjuicio de lo anterior, las IPS deben radicar el formato original en medio físico en la Av. el Dorado C1 26 N° 69-76 Piso 17 Torre 1 de Bogotá, en los cinco días siguientes a la finalización del periodo de radicación.

La Metodología

Cabe recordar que en abril pasado el Ministerio de Salud estableció, mediante la resolución 849 de 2019, los criterios y la metodología con los cuales la ADRES podrá realizar los giros previos a la auditoría integral de las reclamaciones que le sean presentadas.

Para estimar el valor de giro, se efectuarán los cálculos conforme con lo establecido en el Anexo Técnico ‘Metodología para la validación de requisitos y cálculo del valor para giro previo’, que está incluido en la Resolución 849 de 2019, que también está anexa al final de este artículo.

Según datos del Registro Único Nacional de Tránsito (RUNT), a corte de 2018, en Colombia hay 14 millones de vehículos registrados y de ellos 6,2 millones no tienen el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (Soat), con lo cual el riesgo de que un carro genere un accidente y no tenga cómo responder se eleva exponencialmente.

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Corte Suprema precisó los términos para cambio de régimen pensional

La Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante la sentencia SL1452 de 2019, estipuló algunos de los parámetros que deben tenerse en cuenta al momento de cambiarse de régimen pensional desde Colpensiones hacia un fondo privado.

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La Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante la sentencia SL1452 de 2019, estipuló algunos de los parámetros que deben tenerse en cuenta al momento de cambiarse de régimen pensional desde Colpensiones hacia un fondo privado.

Una de las principales conclusiones del fallo fue que cualquier persona que desee cambiar de fondo de pensiones tiene “derecho a recibir información oportuna y completa de cada régimen”, del fondo privado y estatal con el fin de facilitar la toma de decisiones. 

El caso en específico

La Sala Laboral de la Corte analizó el caso de Gloria Inés Restrepo Pérez, de 65 años, quien, en el 2008 con 55 años, inició los trámites para poder pensionarse con Colpensiones, pero la entidad respondió negativamente.

Restrepo Pérez inició sus cotizaciones en 1971 con el Instituto de Seguros Sociales (ISS), hoy llamado Colpensiones, pero en julio de 1995, con 42 años, pasó a cotizar con un fondo privado, Porvenir. Para 1997 Gloria volvió a cotizar con el Estado y en 2008, habiendo cumplido la edad de pensión, se encontró con la sorpresa de que aún no se podría pensionar.

La negativa se dio basándose en el artículo 36 de la Ley 100 de 1993, el cual estipula que las mujeres con más de 35 años para 1994, como es el caso de Gloria Restrepo, tendrían como edad de pensión la establecida en el régimen anterior al cual se encuentren afiliados.

Para los afiliados al régimen solidario de prima media, como es el caso de Colpensiones, esa edad seguiría siendo de 55 años, sin embargo, cuando Restrepo se pasó a Porvenir, el fondo privado, perdió ese beneficio y su edad de pensión pasó a ser de 57 años.

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Ante la situación, Gloria Restrepo inició un proceso legal para revertir la situación, sin embargo, en primera instancia el Juez Noveno Laboral de Medellín, y en segunda instancia, el Tribunal Superior de Medellín, le dieron la razón a Porvenir y Colpensiones.

Debido a esto, Restrepo interpuso el recurso de casación para llevar el caso ante la Corte Suprema, quien podría revocar las instancias anteriores.

¿Qué dijeron Colpensiones y Porvenir?

En su defensa, Colpensiones aseguró que el pedido de nulidad del traslado de régimen no tenía fundamento, Gloria Restrepo argumentó una falta de asesoría e información, argumentando que “se trata de un error de derecho que no vicia el consentimiento”.

Por su parte, Porvenir señala que no es “razonable” el argumento de la demandante para pedir la nulidad, puesto que “si consideraba que su afiliación al régimen de ahorro individual fue perjudicial, no tiene sentido que permaneciera en el mismo entre 1995 y 2007, sin manifestar reparo alguno. Así, aduce que fue libre y voluntaria la decisión de trasladarse a Porvenir y luego retornar a ISS”.

¿Qué dijo la Corte Suprema?

Si bien la sentencia de la Corte aún no da un veredicto definitivo en el caso de Gloria Inés Restrepo, pues solicitó el historial de semanas cotizadas de la demandante para decidir, en el desarrollo del documento sí deja varios precedentes para el momento que una persona se cambie de régimen pensional.

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Estos precedentes serían de vital importancia en las 15 mil demandas que hay en el país por situaciones similares a la de Gloria Restrepo.

Deber de información de las Administradoras de Fondos de Pensiones

La sentencia SL1452 de 2019 de la Sala Laboral de la Corte Suprema de Justicia determinó que las Administradoras de Fondos de Pensiones (AFP), desde su creación, “tenían la obligación de garantizar una afiliación libre y voluntaria, mediante la entrega de información suficiente y transparente que permitiera al afiliado elegir entre las diferentes opciones disponibles en el mercado, aquella que mejor se ajustara a sus intereses”.

En ese sentido, la Corte señala a las Administradoras de Fondos de Pensiones que no se trata de una carrera por capturar a los ciudadanos incautos mediante habilidades y destrezas en el ofrecimiento de los servicios sin importar las repercusiones.

Deber de asesoría y buen consejo

Por otra parte, la Corte indica que el nivel de exigencia para las AFP ha aumentado, pues ya no basta con dar a conocer las opciones del mercado, sino que implicar dar “asesoría y buen consejo”.

Esto implica que las AFP deben tener en cuenta el estudio de los antecedentes del afiliado (edad, semanas cotizadas, núcleo familiar), sus datos relevante y expectativas pensionales, para que el afiliado puede hacerse a un concepto, que además debe ir acompañado “la opinión que sobre el asunto tenga el representante de la administradora”.

El deber de doble asesoría

La Corte Suprema de Justicia es clara al decir que, “hoy en día los usuarios del sistema pensional tienen el derecho a obtener información de asesores y promotores de ambos regímenes, lo cual se ha denominado la doble asesoría”.

La doble asesoría, explica la Corte, permite al afiliado formar un juicio imparcial sobre las características, fortalezas y debilidades de cada uno de los regímenes pensionales, así como de las condiciones y efectos jurídicos del traslado.

En conclusión, de los anteriores apartados, la Sala Laboral de la Corte precisa que las AFP pasaron de tener un deber de información necesaria al de asesoría y buen consejo, al de doble asesoría.

Lo anterior es relevante, pues implica la necesidad, por parte de los jueces, de evaluar el cumplimiento del deber de información de acuerdo con el momento histórico en que debía cumplirse, pero sin perder de vista que este desde un inicio ha existido el deber de información por parte de las AFP.

El consentimiento en un formulario no es suficiente

La Corte explica que en el cambio de la seguridad social, existe un verdadero e insoslayable deber de obtener un consentimiento informado, entendido como un procedimiento que garantiza, antes de aceptar un ofrecimiento o un servicio, la comprensión por el usuario de las condiciones, riesgos y consecuencias de su afiliación al régimen.

Es decir, que el afiliado antes de dar su consentimiento ha recibido información clara, cierta, comprensible y oportuna.

Como consecuencia de lo expuesto, la Corte señala que en la segunda instancia del proceso de Gloria Restrepo, el Tribunal de Medellín cometió un error jurídico al dar por satisfecho el deber de información con el simple diligenciamiento del formulario de afiliación, sin averiguar si en verdad el consentimiento allí expresado fue informado.

AFP deben demostrar que brindaron información adecuada

La Corte señala que la demostración de un consentimiento informado en el traslado de régimen es el que tiene la virtud de generar en el juez la convicción de que ese contrato de aseguramiento goza de plena validez.

Bajo tal premisa, frente al tema puntual de a quien le corresponde demostrarla, debe precisarse que si el afiliado alega que no recibió la información debida cuando se afilió, ello corresponde a un supuesto negativo que no puede demostrarse materialmente.

En consecuencia, si se argumenta que a la afiliación, la AFP no suministró información veraz y suficiente, pese a que debía hacerlo, se dice con ello, que la entidad incumplió voluntariamente una gama de obligaciones de las que depende la validez del contrato de aseguramiento.

Entonces, como el trabajador no puede acreditar que no recibió información, corresponde a su contraparte demostrar que sí la brindó, dado que es quien está en la posición de hacerlo.

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