Sobre las experiencias de los modelos de pago basados en valor (VBP), todavía hay mecanismos por evaluar o poner en práctica. Uno de los estudios referentes, publicado en 2019 y aún vigente, analizó los resultados de la implementación de las iniciativas SIM (Modelos de Innovación Estatal) en Estados Unidos, propuestas dentro del país.
La iniciativa SIM se remonta hasta 2012, cuando fue introducida por el Centro de Innovación de Medicare y Medicaid, perteneciente a los CMS. La base fundamental radica en la importancia del liderazgo de los gobiernos estatales para utilizar eficazmente las herramientas políticas disponibles. También, promover una agenda de transformación que se adapte a las necesidades y recursos de salud locales, al mismo tiempo que se ajusta a las prioridades federales.
De los 50 estados del país, 6 (Arkansas, Massachusetts, Maine, Minnesota, Oregon y Vermont) recibieron financiación, tras demostrar cómo las políticas y las disposiciones regulatorias podrían transformar su sistema de atención médica mediante la implementación de modelos de pago basado en el valor (VBP). A diferencia de otros países, los estados regulan sus sistemas de atención médica supervisando a las aseguradoras o diseñando políticas de atención en salud, con un rol cambiante: pueden ser compradores de la atención, convocantes (involucrando la participación activa de líderes empresariales, proveedores y pacientes) o también como órganos rectores.
¿En qué consistió este análisis sobre la aplicación de los modelos de pagos basado en valor?
Cuando surgió la iniciativa, también se abrió una Oportunidad de Financiamiento, de tipo ronda 1. Los estados debían enviar sus propuestas de aplicación considerando:
- Nuevos modelos de pago y prestación de servicios (atención responsable, centros médicos o de salud, pagos combinados/pagos por episodios de atención) para personas con seguro público que respaldaran “una mejor salud, una mejor atención y un menor costo”.
- Uso de autoridades normativas, regulatorias o legislativas “para brindar una rendición de cuentas de base amplia por resultados de alto valor e incluir la alineación de múltiples pagadores”.
- Hacer la transición de una preponderancia de proveedores a un “modelo clínico y comercial basado en valores”, mejorando así la coordinación de la atención para una mayor cantidad de la población del estado y aumentando la responsabilidad de los proveedores por los resultados de los pacientes.
Entre los estados que recibieron subvenciones, se agruparon a los estados en función de la aplicación de la iniciativa en sus sistemas de salud.
Arkansas, Massachusetts, Maine, Minnesota, Oregón y Vermont fueron beneficiarios de subvenciones que variaron entre US$ 33 y 45 millones. Al sumarse todos los valores, la inversión total superó los US$ 250 millones. En abril de 2013, iniciaron sus acuerdos cooperativos para poner a prueba el modelo VBP durante un período de 42 meses, tiempo en el que se apoyaron en las contribuciones en especie de proveedores, pagadores y partes interesadas de agencias estatales para diseñar y supervisar sus respectivas acciones.
Aunque los estados de este grupo eran similares en su disposición a capitalizar esta oportunidad de financiamiento, eran geográficamente diversos, tenían una combinación heterogénea de actividades de reforma de la prestación de servicios de salud anteriores a la Iniciativa SIM y promovían una variedad de estrategias financiadas en este marco.
Cabe anotar que los seis estados se eligieron, en parte porque tenían experiencia previa y capacidad de modelos de entrega o pago preexistentes respaldados por múltiples pagadores. No obstante, esta experiencia no siempre resultó en una coincidencia entre varios pagadores, específicamente en relación a los nuevos modelos VBP. Solo en Arkansas, Oregón y Vermont se logró una alineación de Medicaid y las aseguradoras comerciales en torno a los modelos de VBP en sus acuerdos con proveedores. En cuanto a Medicare, no participó como pagador en ningún modelo de la Ronda 1.
Estos fueron algunos de los primeros resultados de la Iniciativa SIM
Más allá de la implementación de los modelos de pago en valor, se buscaba impulsar cambios en la prestación de servicios, mejorando la coordinación de los procesos. Para ello, los estados hicieron inversiones adicionales en infraestructura.
La combinación de estas estrategias para apoyar a los proveedores en la entrega de una atención más coordinada resultó en que, en algunos estados, los proveedores informaran de un aumento en el uso de registros médicos electrónicos y una mayor utilización de equipos de atención en el ámbito de la atención primaria a lo largo del período de la Iniciativa SIM. Otros resultados de interés:
- Maine, Minnesota, Oregon y Vermont (los cuatro estados donde los proveedores notaron un mayor acceso y uso de información médica electrónica) invirtieron más del 20% del total de la asignación SIM del estado en infraestructura de TI para la salud.
- Los recursos financieros proporcionados por SIM en Maine, Oregon y Vermont también permitieron la provisión de servicios de terceros para la transmisión de notificaciones electrónicas de admisión, alta y transferencia hospitalaria (ADT). Se amplificaron las notificaciones electrónicas de eventos para enfocar la atención de los pacientes o su seguimiento.
- Maine desarrolló e implementó un plan de estudios para las clínicas, con el objetivo de mejorar la atención primaria. Massachusetts aprovechó el modelo de pago desarrollado bajo la Iniciativa SIM para mejorar el uso de los equipos de atención.
Sin embargo, a pesar de las opciones de pago flexibles proporcionadas por los modelos VSP, los incentivos financieros asociados no fueron suficientes para cubrir el costo de contratar personal adicional dedicado a la coordinación de la atención. En cierto sentido, esto pudo limitar la expansión de los equipos de atención.
Lecciones de la implementación de modelos VBP
En el análisis publicado en The Milbank Quarterly, los expertos resumieron los logros y el alcance de la Iniciativa SIM (desde la perspectiva estadounidense). A nivel general, se comprobó que la carga financiera puede equilibrarse, especialmente las cargas que eran asumidas desde el liderazgo estatal.
Por ejemplo, el modelo PCMH de Medicaid de Arkansas estableció estándares de gestión de la atención en el ámbito de la atención primaria, mientras que el modelo EOC del estado se consideró un pago por la atención especializada. Mientras que en Maine, los hogares de salud de Medicaid recibieron un pago PMPM adicional por coordinar con un BHH para los mismos pacientes.
De igual forma, se demostró el valor agregado que representan los recursos para análisis de datos. Las inversiones en esta área deberían considerar los informes que funcionen como insumo y retroalimentación. Así, no solo se prepara el asegurador para medir el desempeño, también lo hace el proveedor con métricas confiables que visibilizaran deficiencias no identificadas previamente.
“Los modelos VBP en Medicaid implementados en Massachusetts, Minnesota y Vermont durante la Iniciativa SIM evolucionaron posteriormente, ofreciendo a los proveedores la capacidad de hacer la transición a modelos de pago en los que asumían un mayor riesgo financiero después de adquirir experiencia en la gestión de un riesgo financiero menor”, explica el análisis.
