Modalidades prospectivas de pagos en salud: una propuesta de taxonomía

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CONSULTORSALUD comparte en este espacio de opinión un extracto del documento “Modalidades prospectivas de pagos en salud: una propuesta de taxonomía”, elaborado por PROESA y la Universidad ICESI en colaboración con los expertos: Ramón Abel Castaño, Álvaro López, Francisco Rafael Marín, Danny Moreano y Sergio Iván Prada.

Desde diversos frentes se ha planteado que las modalidades de pago a los prestadores de servicios de salud deben evolucionar desde modalidades como el pago por servicio o los presupuestos históricos, en las que no se generan incentivos para el mejoramiento de los resultados en salud, hacia modalidades en las que sí se generan estos incentivos. Estas modalidades de pago se han denominado genéricamente “pagos basados en valor”, y hacen parte del concepto más amplio conocido como “salud basada en valor”.

En otro sentido, en los sistemas de salud en la OCDE se observa una tendencia a migrar desde el pago por servicio hacia modalidades prospectivas que transfieren progresivamente riesgo desde el pagador hacia el prestador. En Estados Unidos la tendencia hacia pagos agrupados (bundled payments) ha experimentado un incremento desde la década pasada, mientras que en Europa occidental también se observan estas tendencias en sistemas de salud tan diversos como el de Alemania, España, Reino Unido o Portugal, entre otros.

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Las tendencias hacia pagos basados en valor y hacia pagos prospectivos representan dos ejes que son independientes, pero también pueden evolucionar simultáneamente. Por ejemplo, cuando se transfiere riesgo a un prestador por la atención de una población, o para la prestación de un componente del servicio, sin importar si mejoran los indicadores de desenlace en salud, se habla de pago prospectivo, pero no de pago basado en valor. Y cuando se establecen incentivos a prestadores para que mejoren los resultados en salud, pero manteniendo esquemas de pago por servicio, se habla de pagos basados en valor, pero no de pagos prospectivos, como ocurre por ejemplo, cuando se reconocen pagos por coordinación entre prestadores para hacer más factible el logro de mejores resultados en salud. Ahora bien, cuando se establecen pagos prospectivos con incentivos para mejorar los resultados en salud, se combinan las dos tendencias.

El pago por servicio tiene tres desventajas claramente identificadas en la literatura: 1) estimula el mayor output sin que necesariamente se generen mejores resultados en salud; 2) no genera incentivos para coordinar la atención entre dos o más prestadores; y 3) no genera incentivos para realizar acciones de promoción de la salud o prevención de la enfermedad, tanto primaria, como secundaria o terciaria.

Estas desventajas del pago por servicio hacen necesario migrar hacia modalidades de pago que incentiven la generación de valor, lo que ha dado lugar a la tendencia denominada “de pago por volumen a pago por valor.” Se entiende por “valor” los resultados en salud en relación con lo que cuesta obtener dichos resultados. Y el concepto de resultados en salud incluye los desenlaces clínicos, los resultados desde la perspectiva del paciente (Patient-Reported Outcome Measures, o PROMs) y la evaluación de la experiencia del paciente durante la atención recibida (Patient Reported Experience Measures, o PREMs).

Para hacer posible la generación de valor es necesario alinear los diferentes componentes de la atención a lo largo del ciclo de atención de un tipo específico de paciente o de una condición médica. Por ciclo de atención se entiende el proceso que involucra las etapas de una condición médica desde su abordaje inicial hasta su resolución y que involucra diferentes escenarios de atención, disciplinas del conocimiento, tecnologías y factores de producción. En el caso de las condiciones crónicas, este ciclo de atención continúa indefinidamente hasta que el paciente fallece, o en algunos casos hasta su curación en el mediano o largo plazo.

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Para generar los incentivos correctos hacia la generación de valor, se requiere simultáneamente que el mecanismo de pago cobije el ciclo de atención dado. Esto se puede lograr en un contexto tradicional de pago por servicio, pero su efecto es limitado pues no se logra superar la fragmentación del proceso de atención que típicamente ocurre en este contexto, por lo cual es mucho más efectivo transferir parte del riesgo desde el asegurador hacia el prestador, como se verá más adelante. Esta transferencia de riesgo implica que el asegurador calcula y define un estimativo ex-ante del costo esperado de un conjunto de actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos, dispositivos e insumos que se requerirán para satisfacer las necesidades del ciclo de atención de un grupo de pacientes, y este es el monto que transfiere al prestador. Esta estimación ex-ante es la que le da al mecanismo de pago su característica prospectiva, pues el prestador recibe una suma fija predefinida, sin considerar la frecuencia con que los servicios se presten realmente, por lo cual el costo real (ex-post) de la atención puede ser mayor o menor que el valor esperado (ex-ante).

En el sistema de salud de Colombia ha empezado a evidenciarse una acelerada transición desde el pago por servicio hacia modalidades prospectivas diferentes a la capitación tradicional que buscan, desde el punto de vista del asegurador, reducir la mayor exposición al riesgo, y a la vez convertir un costo variable como consecuencia de la modalidad de pago por servicio, en un costo fijo bajo modalidades prospectivas de pago.

Por su parte, muchos prestadores también han migrado hacia estas modalidades, pues les permiten hacer más predecible su flujo de caja en comparación con la incertidumbre que experimentan frente al recaudo efectivo de la facturación bajo la modalidad de pago por servicio. Estas dos explicaciones sugieren que el énfasis de esta transición ha sido más hacia el eje de pagos prospectivos que hacia el eje de pagos basados en valor.

Esta tendencia acelerada en Colombia ha llevado al surgimiento, de manera más o menos anárquica, de diversas modalidades de transferencia de riesgo que han sido denominadas genéricamente “Pagos Globales Prospectivos” (PGP). Sin embargo, esta denominación agrupa conceptos muy diversos que no han sido adecuadamente catalogados para su estudio ni para su regulación.

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LAS MODALIDADES DE PAGOS PROSPECTIVOS: DEFINICIONES

El surgimiento desordenado en el contexto colombiano de las modalidades prospectivas de pago diferentes a la capitación tradicional exige la creación de una taxonomía que permita su estudio y regulación, así como la naturaleza de la exposición al riesgo en la que incurre el prestador cuando entra en estas modalidades de pago. La taxonomía que proponemos en este artículo parte de entender el concepto de ciclo de atención, los elementos constitutivos del costo médico, los tipos de riesgo y el objeto de la transferencia de riesgo, descritos.

Para establecer esta taxonomía se proponen tres criterios: 1) si el mecanismo de pago prospectivo facilita la integración del ciclo de atención; 2) si el objeto de transferencia de riesgo es un episodio, o una condición crónica; y 3) si se transfiere riesgo primario de incidencia del asegurador al prestador.

El primer criterio en nuestra propuesta de taxonomía es señalar el elemento clave que separa los pagos prospectivos en dos grandes grupos: el hecho de que se facilite o no la integración del ciclo de atención. Dadas las bondades (señaladas desde la literatura de salud basada en valor) de integrar el ciclo de atención de las diferentes condiciones médicas crónicas o episódicas, es necesario separar desde el principio los pagos prospectivos en estas dos grandes categorías. Las modalidades que permiten integrar el ciclo de atención son las que se definen en función de condiciones médicas crónicas o discretas. Aquellas modalidades prospectivas que se definen en función de componentes del servicio no permiten integrar el ciclo de atención, y, por el contrario, perpetúan la fragmentación de este, haciendo muy difícil la generación de valor.

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El segundo criterio establece si el objeto de transferencia de riesgo es una condición discreta o una condición crónica. Este criterio, obviamente, no aplica a las modalidades prospectivas cuyo objeto de transferencia de riesgo es un componente del servicio. Y el tercer criterio establece si se transfiere o no al prestador riesgo primario de incidencia. Si no se transfiere riesgo primario de incidencia se habla de pagos individuales, puesto que cada caso nuevo genera un pago prospectivo; si se transfiere riesgo primario de incidencia se habla de pagos globales, pues estos se calculan con base en la incidencia y severidad esperada en una población dada. Esta categoría corresponde a la que se conoce en la literatura como pagos basados en poblaciones.

La tabla 1 resume las categorías que se derivan de los tres criterios señalados, y dentro de cada categoría se listan las diferentes modalidades de pagos prospectivos que se describen en las secciones siguientes.

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Modalidades de pagos prospectivos según los tres criterios de clasificación (PI: Pagos Individuales; PGP:
Pagos Globales Prospectivos)
. Fuente: PROESA.

Conozca el texto completo a continuación:

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