La esperada propuesta de un ajuste, cambio o transformación del sistema de salud en Colombia que presentó el gobierno del Presidente Gustavo Petro, nos ha planteado a los usuarios del sistema una serie de dudas con relación a la favorabilidad o no de la propuesta, hasta el punto de generar polarizaciones, (como si no tuviéramos ya suficientes, en el ámbito de lo político), donde se esgrimen conceptos de expertos y analistas de la red, frente a si se debe o no eliminar la participación de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) como intermediarias y responsables del aseguramiento; dejando de lado otros puntos o propuestas que en el documento radicado de reforma al sistema de salud debemos tener en cuenta y no pasar por alto, de manera que comprendamos que la discusión va “más allá de las EPS” como una apuesta generosa y de provecho para construir y consensuar un documento de ajuste estructural, como correspondería a una propuesta que se convierta en una decisión de Estado y no de Gobierno, porque se estaría supeditado al querer y al resultado partidario de los legisladores y del estamento gubernamental.
A partir de sus artículos iniciales el concepto de un sistema de salud fundamentado en el aseguramiento social puede ser favorable e idealista, cumpliendo los elementos esenciales del sistema, dentro del Estado Social de Derecho; y es ahí donde existe un “deja vú” cuando recordamos que al momento de surgir la Ley 100 de 1993 se leía con expectativa e ilusión el objeto y los principios de la Ley asumiendo que su aplicación sería un bálsamo para cubrir las necesidades en salud de los colombianos, pero que en la reglamentación de ese ideal se presentaron errores y desaciertos que no deben pasar desapercibidos en la próxima discusión de la reforma.
De manera que a partir de los principios y definiciones vigentes, se articulan propuestas que hoy se brindan en el sistema como la APS, las redes de servicios y los espacios de decisión como el Consejo Nacional o los Territoriales de Salud.
Es a nivel de los departamentos y municipios, donde se encuentran cambios que se asume, los responsables de los entes territoriales actuales y quienes vayan a sucederlos, (tomando en cuenta los tiempos de inicio del nuevo sistema), tendrán que conocer y, analizar las condiciones necesarias para cumplir con dichas responsabilidades.
La propuesta se enfoca en mejorar la calidad del sistema de salud del país, a partir de medidas efectivas y eficientes para garantizar el mejoramiento de las condiciones de vida y el goce efectivo del derecho a la salud; pero ¿se tiene claro que alcance y oportunidad hay de cubrir esta responsabilidad?, ¿existen las condiciones de intervenir favorablemente en los territorios los determinantes sociales?
Se analiza la creación de nuevos actores del sistema, como las Comisiones Intersectoriales Nacional y Departamentales de Determinantes de Salud, por las cuales existiría la duda, ¿si este nuevo integrante deliberatorio no se constituiría en un aumento de la burocracia en el sistema?, asumiendo que estas responsabilidades pueden ser cumplidas en el nivel nacional a través de los CONPES y por las Secretarias de Salud Territoriales y los equipos de planeación para su discusión en el Consejo Superior de Política Fiscal (CONFIS), escenarios vigentes para el análisis estructural y la toma de decisiones del Estado.
Un Consejo Nacional de Salud, que se enriquece desde la diversidad social, comunitaria, civil y gremial; es conveniente por la disposición de un enfoque interdisciplinario, multicultural y pluriétnico; que se espera contribuya en sus discusiones a construir un sistema de salud con mayor equidad y sostenibilidad.
Se plantea la necesidad de evaluar la utilidad de la Secretaría Técnica del Consejo Nacional de Salud, y se sugiere que los representantes gubernamentales y de las agremiaciones cuenten con equipos técnicos de apoyo disponibles en sus respectivas instituciones, evitando un gasto burocrático adicional al crear dicho cargo.
Igualmente se cuestiona la necesidad del “comité ejecutivo departamental”, debido a que en la actualidad ¿no tendría esta funcionalidad el Consejo Territorial de Salud, en el cual se cuenta con la participación y representatividad de diferentes actores del sistema?.
Es favorable la propuesta de “asociación territorial” para fortalecer la gestión e intervención de las zonas urbanas, rurales o dispersas; desde la lógica de contar con la disposición de intervenir los determinantes sociales, de manera conjunta y generar un impacto positivo, para que sea una realidad el modelo intersectorial, donde las fortalezas de los equipos técnicos de un territorio sean apoyo de otro, como en la concepción de la referenciación en términos del sistema de calidad.
Además, se presentan las condiciones de financiación y manejo de recursos para el sistema de salud, en cuanto a la eficiencia y efectividad de las medidas propuestas con respecto a la conformación de los “Fondos Regionales de Salud” con funciones que hoy son asumidas por las Secretarías de Salud y Secretarias de Hacienda para el caso de recaudo y giro de los recursos del SGP; de manera que sumar otro participante más con la designación de un gerente y subgerentes, quienes tendrían el manejo de los recursos, pudiera considerarse ¿un riesgo de coadministración en las decisiones en salud en los territorios?.
En el Artículo 45 se plantean “las Unidades Zonales de Planeación y Evaluación en Salud del orden departamental y distrital.”, encontrándose una posible similitud con la disposición de conformar las “asociaciones territoriales”, de manera que seria importante se aclarara, la posibilidad que desde los equipos técnicos de los entes territoriales con sus funcionarios se organicen estas unidades y así potenciar la capacidad del talento humano existente, reiterando que no se generaría más gasto en burocracia al sistema.
La propuesta de los “Consejos de Planeación y Evaluación en Salud”; con las funciones descritas de evaluación, presentación de recomendaciones, priorización de inversión, calidad de la red y la producción de informes; son responsabilidades que se realizan actualmente en la gestión de las Secretarias Territoriales de Salud, sin desconocer como una novedad la participación de la academia, complementando así la responsabilidad del Estado con las instituciones formadoras de talento humano especializado en salud pública y administración en salud.
En los “Consejos” descritos en el numeral anterior, se encuentra un posible conflicto de coadministración entre los titulares de las direcciones territoriales de salud y quienes asumirían la dirección de las unidades zonales de planificación y evaluación; en atención a que la responsabilidad de Inspección Vigilancia y Control en cada territorio es de las direcciones territoriales y así la disposición de presentar ante los titulares de los entes territoriales departamental o municipales los ajustes y análisis del sistema pueden ser efectivos y discutidos en el otro espacio de análisis territorial como los CONFIS (comentado anteriormente).
La estructura de contratación y autorización de los pagos de los servicios, a través de la participación de un Gerente del Fondo Regional de Seguridad Social en salud, con manejo directo desde la ADRES, constituiría un cambio interesante en la disposición del flujo de recursos para la mediana y alta complejidad. Con el análisis directo de las condiciones por las cuales deben garantizarse los tiempos de radicación, auditoría y giros; que en la actualidad se definen en la normatividad vigente en cuanto a la relación de prestadores y entidades administradoras de los planes de beneficio.
Además, las implicaciones de lo propuesto en el artículo 60, sobre la centralización en la aprobación presupuestal, generarían dudas en su operatividad, ya que si no hay una acción diligente de la revisión y aprobación previa que haría el Ministerio, las entidades asumirían un riesgo para cumplir con sus obligaciones y toma de decisiones oportunamente.
Las condiciones descritas en el artículo 63 de Régimen de contratación, en lo que refiere a la propuesta de una compra conjunta o de escala, desde la teoría administrativa se considera conveniente; pero llama la atención que se dispone la condición, para que las compras de los prestadores de atención primaria se realizarían por los hospitales de mediana y alta complejidad; de manera que ¿los directores del primer nivel tendrían limitado el poder de gestión y búsqueda de la mejor manera de aprovechar los recursos a favor de sus ISE?
Adicionalmente que el concepto de compras conjuntas, en la actualidad existe como una alternativa de adquisición y las Asociaciones de Hospitales fueron un ejemplo en algunos territorios en Colombia.
La propuesta incluye la transformación de las Empresas Sociales del Estado (ESE) en Instituciones de Salud del Estado (ISE); con la consideración de los Centros de Atención Primaria Integral Resolutiva en Salud (APIRS) que requiere de un análisis muy específico para garantizar su creación, funcionamiento y sostenibilidad; sobre todo en los territorios dispersos y de categorías 4, 5 y 6.
Se destaca la importancia de la transparencia en el proceso de selección de directores y la necesidad de formación continua y cualificación de los mismos; esperando siempre que se garantice la aplicación de la “meritocracia”.
Las consideraciones anteriores se presentan como un primer acercamiento a la propuesta de reforma y en consideración a los espacios de discusión que se promuevan desde el Gobierno Nacional, las organizaciones y los estamentos interesados en el tema para aportar en su consolidación para la construcción de una propuesta consensuada y óptima para el beneficio de los usuarios, trabajadores y comunidades.
Columnista invitado: César Gilberto Zúñiga Muñoz, magister en Estudios Interdisciplinarios del Desarrollo, especialista en Auditoria en Calidad en Salud con énfasis en Epidemiología. Zúñiga cuenta con experiencia de 20 años en el sector de la salud como: director de IPS en el departamento del Cauca, director de la Unidad de Salud de la Universidad del Cauca, Secretario de Salud Departamental del Cauca, subgerente científico de los Hospitales Susana López de Valencia y Universitario San José de Popayán E.S.E, Coordinador de innovación e investigación del Hospital Universitario de Popayán E.S.E, Consultor y docente cátedra Universidad del Cauca.
