Hay muchos diagnósticos y pocas recomendaciones prácticas sobre como y donde intervenir para evitar el colapso institucional y luego la desprotección asistencial y financiera de los colombianos; por ello me he decidido a escribir este breve manual de soluciones a la crisis del sistema de salud, que se nutre de mi experiencia profesional, las percepciones que recojo en cada viaje nacional asesorando a diferentes actores públicos y privados y de la lectura aplicada y el análisis de opiniones y datos provenientes de todas las vertientes.
Dejemos claro antes, que no se trata de proponer una reforma al sistema de salud, ni de sugerir grandes intervenciones institucionales, sino de formular una lista de veinticuatro (24) accionables de corto plazo para interceptar la actual crisis sanitaria que tiene como uno de sus sustratos evidentes las dificultades de liquidez y suficiencia. He incluido claramente otros disparadores de contención que considero como muy importantes de incorporar. Vamos a por ello:
Los 24 componentes gubernamentales del Manual de soluciones para la crisis del sistema de salud
- Pagar de inmediato los pasivos pendientes a favor de las EPS girándolos directamente a los prestadores y proveedores en riguroso orden de morosidad y tamaño de la obligación (Punto Final, Presupuestos máximos 2022)
- Fondear y girar los Presupuestos Máximos del bimestre noviembre diciembre 2023 y anticipar financieramente los excesos de uso.
- Realizar un estudio actuarial de la UPC y efectuar los ajustes financieros con carácter retrospectivo, con el fin de generar equilibrios contractuales con las EPS. Esto podría desactivar potenciales y multimillonarias demandas al estado colombiano.
- Contratar un estudio actuarial de los Presupuestos Máximos, de su metodología de cálculo y un análisis de los usos del recurso para entender el origen de las desviaciones y lograr el fondeo completo y oportuno de esta fuente para el 2024.
- Ordenar la liberación de todas las reservas técnicas que posean las EPS en activos de rápida liquidez vigilados por el Estado para pagar la mayor cantidad de obligaciones pendientes con las redes y proveedores. Esto generaría automáticamente la suspensión temporal del cumplimiento del indicador de reservas técnicas líquidas.
- Hacer públicos de inmediato los tres (3) portales de la Supersalud denominados observatorio de cartera, contratos del sistema de salud y pago a proveedores, para visibilizar, transparentar y usar asertivamente esta información.
- Crear ya el Sistema Integrado de Control, Inspección y Vigilancia para el Sector Salud, a partir de la acción especializada y coordinada entre la Superintendencia Financiera, Superintendencia de Sociedades, la Superintendencia de Industria y Comercio y la Superintendencia Nacional de Salud, como lo exigió la ley 1966 de 2019.
- Iniciar de inmediato la contratación y ejecución de una auditoría contable forense a los recursos del aseguramiento en los últimos 10 años, que incluya el levantamiento del velo corporativo en las EPS para establecer el buen uso y la destinación de los dineros del aseguramiento.
- Iniciar el saneamiento de la cartera contratando una auditoría financiera directa en el Pareto de los prestadores que representen el 70% de la facturación de los recursos de salud (máximo 300 IPS) para validar soportes, pagos previos no cruzados, anticipos no regularizados, deudas fenecidas y al final establecer una cifra real para cada institución y deudor. Esta auditoría será financiada en partes iguales entre los prestadores, pagadores y el Minsalud.
- Decretar de inmediato un punto final 2024, entendido como la absoluta prohibición para que las EPS paguen con recursos frescos de la UPC, deudas anteriores al 1 de enero de 2024, destinando la totalidad de la plata a la atención del Plan de Beneficios en Salud.
- Crear un plan de atención para los pasivos del sistema de salud generados hasta el 31 de diciembre de 2023, luego de haber consolidado los cruces y recibido los informes de las auditorias contratadas. Este plan tendrá una vigencia de 5 años.
- Hacer obligatorio el reporte de los RIPS de alta calidad, convirtiéndolos en prerrequisito para el giro directo y pago de las facturas de prestación de servicios y tecnologías (incluyendo a los operadores logísticos y gestores farmacéuticos), y estableciendo sanciones por: a) el incumplimiento en su reporte, y b) por su baja calidad que incluyan multas institucionales y personales, y habilitando a las empresas para replicar este régimen disciplinario a su interior. Se iniciará de oficio investigaciones por falsedad documental en los infractores.
- Iniciar un estudio de desviaciones de precios de servicios, procedimientos y tecnologías en todo el país, para identificar causas potenciales e intervenir fenómenos como posiciones dominantes, allanando el camino para definir agrupadores, construir futuros manuales tarifarios y para el lanzamiento de auditorías específicas de la ADRES en estos prestadores y proveedores.
- Iniciar con el giro directo universal desde la ADRES el 1 de enero de 2024 para el régimen contributivo y el régimen subsidiado, entregando a las EPS su 10% y su 8% para administración.
- Universalizar o comenzar la regulación de precios de dispositivos médicos y de alimentos de propósito médico especial en el país.
- Financiar desde el Minsalud de manera específica la realización por parte de las EPS de la caracterización poblacional anual.
- Equilibrar el financiamiento del régimen subsidiado con el pago de una extra-prima anual y per cápita igual a la que recibe el régimen contributivo para la realización de actividades de promoción y prevención.
- Igualar la UPC del régimen subsidiado con la UPC del régimen contributivo.
- Ponderar el riesgo concentrado que existe en algunas EPS más allá de las enfermedades de alto costo que se evalúan y compensan hoy, incluyendo las que se convierten en tales en virtud del volumen de pacientes, especialmente crónicos, y financiar este exceso de riesgo a partir del 1 de enero de 2024 en la UPC.
- Iniciar un proceso de territorialización sectorial que permita sostener el aseguramiento en las áreas donde esté operando con evidentes ganancias sociales y sanitarias, y combinarlo con un diseño preventivo y asistencial basado en una contundente participación de la institucionalidad publica para las áreas y poblaciones que estén al margen de estos beneficios, para lo cual veo con buenos ojos la creación de un asegurador estatal especializado y dedicado a esta labor.
- Eliminar a partir del 1 de enero de 2024 la obligación de contratación de un porcentaje de la UPC con las ESE en cualquier régimen de salud.
- Iniciar a partir del 1 de enero de 2024 el financiamiento de las ESE que lo requieran por vía oferta.
- Hacer obligatorio el uso del aplicativo MIPRES para la prescripción de todos los medicamentos que el Ministerio de salud y el IETS consideren que general un alto impacto financiero en el sistema de salud colombiano a partir del 1 de enero de 2024, incluyendo pero no exclusivamente, a los medicamentos para enfermedades huérfanas, patologías oncológicas, inmunológicas y reumatológicas.
- Iniciar el proceso de invitación pública para las negociaciones y compras centralizadas desde el Minsalud del pareto de los medicamentos que más impacten la UPC y los PM y seleccionar el operador logístico encargado de su distribución nacional.
Como puede notarse el Ministerio de Salud y los demás organismos públicos sanitarios tienen mucho margen de maniobra en este momento para intervenir, prevenir, reducir el impacto de la crisis sanitaria y/o paliar sus efectos antes que se traduzca en desatenciones, dolor y muerte: es hora de actuar.
Como lo dije en mi anterior publicación: tengo las mangas de mi camisa otra vez arremangadas por este querido sistema de salud (alguien más?)
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