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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

En Oncología es tradicional la revisión anual del Dr. Jeffrey Kishner sobre los 10 cambios en su práctica clínica al finalizar su asistencia al mayor evento mundial de la especialidad, el congreso de la Sociedad Americana de Oncología ASCO. Pues bien, en mi caso, después de asistir a este megaevento global llamado pandemia Covid-19, que infortunadamente no termina, les comparto mis diez cambios.

En este coctel Covid-19, los médicos de todas las especialidades encontramos diferentes ingredientes: Epidemiología y salud pública, medicina del desastre, medicina intensiva, innovación digital rápida e innovación frugal en un ambiente caracterizado por la avalancha de información y la crisis emocional de las redes sociales.   

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Las historias de los colegas en China, España e Italia sobre los equipos de salud enfrentando escenarios apocalípticos con recursos limitados han cambiado mi percepción sobre lo que signfica el valor en salud en medio de una pseudoguerra como esta. Los niveles de evidencia científica han cambiado dramáticamente, ahora domina la opinión de expertos y los estudios rápidos como el solidarity liderado por la OMS. Esta atmósfera lúgubre disipada por la valentía de mis colegas y el saber que despertaremos, me generan estas diez ideas sobre lo que serán -espero- los principios sobre los cuales basaré mi práctica médica en el mundo de la oncología post Covid-19.

  1. El objetivo supremo de lo que hago se llamará equilibrio vida/intervención o equilibrio vida/trabajo para mis pacientes y para mi. Cualquier intervención que yo ofrezca o cualquier decision profesional que rompa dicho equilibrio claramente será ineficiente, innecesaria e inhumana.
  • Optimizaré las interacciones reales con mis pacientes: Verlos, escucharlos, hablarles, abrazarles.

Seguiré trabajando hasta lograr dejar el computador de lado para esto, la tecnología lo hará posible.

  • Analizaré la evidencia científica con cuidado, cruzando los desenlaces crudos y tradicionales con la realidad de mi práctica, con mi propia tabla No 1 y con las expectativas de cada paciente. Esto para no romper el equilibrio fundamental que me he planteado. Prometo incluir el análisis de la evidencia gris o no estructurada que frecuentemente traen mis pacientes y sus familias.
  • Aprenderé más sobre farmacoeconomía de intervención, para ajustar mis esquemas de tratamiento a mayores tiempos libres de intervención para mis pacientes, no para ahorrar dinero a los aseguradores, sino para disminuir los desperdicios en salud de los cuales soy protagonista.
  • Usaré las matrices de priorización descritas por NICE en esta pandemia, no para elegir terapias o candidatos a ellas, sino para clarificar mis expectativas y ampliar mi tolerancia a la frustración. 
  • Trataré de curarme de la ilusión terapeútica entendiendo que los buenos y malos resultados tienen factores independientes a mis decisiones. Esto conlleva aprender más de antropología y sociología para entender la enorme complejidad de mis pacientes.
  • Hablaré mas con mis colegas y equipos, no solo para debatir conceptos científicos y tomar decisiones sino para sentir a los maravillosos seres humanos de los que me rodeo y crecer exponencialmente. Esta será quizás la única motivación para asistir a los congresos médicos del futuro, si estos siguen existiendo.
  • Trabajaré incansablemente con mi empresa para continuar optimizando la medicina con tecnologías cognitivas que faciliten mi práctica, me liberen de tareas administrativas y optimicen la experiencia de mis pacientes y equipos. Esto incluye el uso inteligente de las redes sociales. 
  • Continuaré midiendo los resultados de mi práctica médica con datos descriptivos, pero incluiré la medición de mi impacto, adicionando indicadores de experiencia y bienestar de mis pacientes y propios. Es decir medir el valor de lo que antes el mundo consideraba superfluo.
  1. Regresaré a casa llevando la experiencia de estar vivo un día más. Hoy dejó mis zapatos y traje de Mayo en la entrada, mañana tendré que dejar los malos momentos, la frustración, la fatiga y la mala energía para entrar al nuevo mundo, para ser un mejor ser humano y por tanto un mejor oncólogo.

Opinión

La nefrología en cuidado crítico: una mirada desde mi experiencia personal

Análisis de la importancia del papel del nefrólogo en las unidades de cuidados intensivos.

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cuidado critico lesión renal aguda

Hoy con esta tarde lluviosa en Medellín, me senté a escribir estas letras inspirado en el momento actual que estamos viviendo. Esta pandemia que jamás pensamos vivir nos obliga a reflexionar sobre el rol tan importante que tienen los médicos  especialistas en nefrología, dentro del manejo integral de los pacientes con infección con COVID-19.

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Sin lugar a duda, el rol del nefrólogo dentro del ecosistema de la salud es muy importante y siempre ha jugado un papel protagónico. No es un secreto que la nefrología, dentro de sus objetivos, cuenta con múltiples propósitos y que el papel del funcionamiento de los riñones es vital dentro de la economía de nuestro organismo.

La nefrología critica, desde hace muchos años ha jugado un papel fundamental en el manejo de las complicaciones renales de los pacientes internados en las unidades de cuidados especiales e intensivos. En estos más de diez años que he ejercido esta especialidad, he visto la gran evolución que ha tenido la nefrología critica o nefrointensivismo. 

En esta área, hay varias entidades que son sujeto del manejo del nefrólogo en el paciente en cuidado crítico y una de ellas, quizás la más importante, es la lesión renal aguda (LRA).

Lesión renal aguda: ¿De qué se trata? ¿Es realmente frecuente y relevante?

La lesión renal aguda se define en términos generales como la disminución en la capacidad que tienen los riñones para eliminar productos nitrogenados de desecho, instaurada en horas a días. La eliminación de productos de desecho no es la única función de estos órganos. Éstos además desempeñan un papel imprescindible en la regulación del medio interno, manteniendo el equilibrio electrolítico y la volemia en unos márgenes muy estrechos.

Cuando revisamos las estadísticas a nivel mundial, notamos que la incidencia y prevalencia de la lesión renal aguda es muy heterogénea. A su vez, ésta depende de varias variables. Una de ellas, es el escenario donde se presenta. Hay pacientes que la desarrollan en las salas de hospitalización y urgencias, así como también en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Otra variable que se debe considerar son los criterios para la definición de la LRA, que varía en los diferentes estudios.

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En Colombia, la literatura en LRA es bastante diversa. Sin embargo, la mayoría de los trabajos originales se enfocan en el paciente crítico hospitalizado en UCI, siendo escasas las publicaciones sobre epidemiología de la enfermedad. La investigación en LRA es limitada en nuestro país y a la fecha no se cuenta con publicaciones que presenten datos epidemiológicos unificados a nivel nacional. A pesar de ello, debo resaltar, que en los últimos años hay más artículos, con mejores criterios de unificación de conceptos.

En los años que llevo, he visto que la LRA es muy frecuente, su presentación es muy variable y que, además cuando se presenta en las unidades de cuidados intensivos se asocia a compromiso de otros órganos. También es visible que hay estrategias muy válidas de prevención, para precisamente, disminuir su frecuencia y severidad. Pero especialmente, hay que hacer diagnóstico, ojalá temprano. Todo esto sin contar que muchas veces hay que ofrecerles a los pacientes afectados, tratamientos que conocemos como terapias de soporte renal.

Lesión renal aguda: terapias de soporte renal

Desde hace más de 15 años, dedico mi tiempo a la nefrología en cuidado crítico, no soy ajeno a la evolución de los tratamientos dirigidos para dar soporte a los riñones cuando estos fallan de manera aguda. Estos tratamientos se conocen actualmente como terapias de soporte renal (TSR).

Las TRS han tenido un gran avance en los últimos años, no solamente en la terminología, sino también en sus adelantos tecnológicos, en la disponibilidad de su uso, en la diversidad de tratamientos que se pueden ofrecer hoy en día y en la experiencia de sus ordenadores. Asimismo, recuerdo que, para otra época, años atrás contábamos en nuestro hospital con la hemodiálisis convencional y en algunos otros centros se contaba con las terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).

A los pocos años, llega a Colombia una novedosa tecnología, el sistema Genius® 90. Con él, comenzamos a manejar a nuestros pacientes con la modalidad de TSR, mejor conocida como terapias hibridas, con varias alternativas de tratamiento (SLED, SLEDD, etc.). Actualmente, a éstas se les conoce con el nombre de terapias de soporte renal prolongada intermitente (TSRPI).

Las TSRPI son una excelente opción de tratamiento para nuestros pacientes con lesión renal aguda, que se encuentran no solo en las unidades de cuidados intensivos, sino también en los servicios de urgencias y hospitalización.

Su diseño y estructura cumplen los perfiles de tecnología de innovación porque desde el punto de vista clínico, su técnica mezcla los principios de difusión de la hemodiálisis convencional, tiempo más prolongado, mediciones más exactas de parámetros que se usan en los tratamientos, maquina portátil, agua pura y menos riesgo de sangrado porque no requiere anticoagulación del sistema.

En resumen, todo lo anterior, sumado a otros aspectos técnicos y logísticos, convirtieron a esta terapia, líder y protagonista en el manejo de los pacientes con lesión renal aguda

Hoy en día, este tratamiento en nuestro país, está muy bien posicionado, con grandes avances y mejor entendimiento de su funcionamiento.

En Medellín, ciudad donde yo estoy radicado, las terapias con tecnología Genius® 90.  son las más usadas en el tratamiento de nuestros pacientes con lesión renal aguda. Sé que, en otras 8 ciudades del país, que también cuentan con estas mismas terapias y que hacen parte del programa FMEXPRESS COLOMBIA, junto con Medellín, también tienen esta misma experiencia y posicionamiento.

Paralelamente, también se fortalecieron otras terapias extracorpóreas en nuestros pacientes, dentro de estas, resalto la plasmaféresis.

Plasmaféresis: ¿avanzamos también en esta técnica?

La plasmaféresis y el recambio plasmático, también evolucionaron e innovaron. Llegaron a nuestro país equipos como la máquina Multifiltrate, con la cual, se comenzó a hacer plasmaféresis con plasmafiltro.  Esto se conoce como plasmaféresis transmembranal, técnica que es mucho más exacta y novedosa que la plasmaféresis tradicional con método de centrífuga.

Además de estas terapias, se han desarrollado otras técnicas de soporte de órganos, que cada día, van ocupando un lugar muy importante en el manejo de nuestros pacientes.

COVID-19 y técnicas de soporte extracorpóreo

Con la pandemia por COVID-19, sí que han sido importantes, no solo en Colombia, sino a nivel mundial la disponibilidad de estas técnicas de soporte renal y extrarrenal, además del desarrollo de todas estas tecnologías.

Hoy en día contamos con las llamadas terapias de soporte extracorpóreo de órganos, como las técnicas de hemoperfusión; herramientas útiles en el tratamiento de la cascada inflamatoria que desarrollan los pacientes con COVID-19 grave.

Estos dispositivos se pueden usar de manera secuencial con las técnicas de soporte renal. Existen en el mercado varios dispositivos. El que yo conozco y con el que yo trabajo es el dispositivo Cytosorb, el cual tiene varios valores agregados y características fisicoquímicas que lo hacen especial. También contamos con otras técnicas como el ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea.

Esta última, tiene como objetivo dar soporte temporal artificial al sistema respiratorio y/o cardiovascular, por lo que es utilizado en el tratamiento de la falla cardiopulmonar refractaria a tratamientos convencionales.

En resumen, mi experiencia a lo largo de estos más de diez años, ha sido muy enriquecedora, de mucho aprendizaje, de constante innovación, de cambo de paradigmas. Esto sumado a ser afortunado de poder contar y tener a disposición todas estas alternativas para el beneficio de los pacientes con lesión renal.

Sea esta una oportunidad para poder resaltar la labor de la nefrología en cuidado critico no solo en Colombia sino a nivel mundial.

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