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Opinión

Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

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Los diez cambios en mi práctica médica después de asistir al covid-19 en 2020

En Oncología es tradicional la revisión anual del Dr. Jeffrey Kishner sobre los 10 cambios en su práctica clínica al finalizar su asistencia al mayor evento mundial de la especialidad, el congreso de la Sociedad Americana de Oncología ASCO. Pues bien, en mi caso, después de asistir a este megaevento global llamado pandemia Covid-19, que infortunadamente no termina, les comparto mis diez cambios.

En este coctel Covid-19, los médicos de todas las especialidades encontramos diferentes ingredientes: Epidemiología y salud pública, medicina del desastre, medicina intensiva, innovación digital rápida e innovación frugal en un ambiente caracterizado por la avalancha de información y la crisis emocional de las redes sociales.   

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Las historias de los colegas en China, España e Italia sobre los equipos de salud enfrentando escenarios apocalípticos con recursos limitados han cambiado mi percepción sobre lo que signfica el valor en salud en medio de una pseudoguerra como esta. Los niveles de evidencia científica han cambiado dramáticamente, ahora domina la opinión de expertos y los estudios rápidos como el solidarity liderado por la OMS. Esta atmósfera lúgubre disipada por la valentía de mis colegas y el saber que despertaremos, me generan estas diez ideas sobre lo que serán -espero- los principios sobre los cuales basaré mi práctica médica en el mundo de la oncología post Covid-19.

  1. El objetivo supremo de lo que hago se llamará equilibrio vida/intervención o equilibrio vida/trabajo para mis pacientes y para mi. Cualquier intervención que yo ofrezca o cualquier decision profesional que rompa dicho equilibrio claramente será ineficiente, innecesaria e inhumana.
  • Optimizaré las interacciones reales con mis pacientes: Verlos, escucharlos, hablarles, abrazarles.

Seguiré trabajando hasta lograr dejar el computador de lado para esto, la tecnología lo hará posible.

  • Analizaré la evidencia científica con cuidado, cruzando los desenlaces crudos y tradicionales con la realidad de mi práctica, con mi propia tabla No 1 y con las expectativas de cada paciente. Esto para no romper el equilibrio fundamental que me he planteado. Prometo incluir el análisis de la evidencia gris o no estructurada que frecuentemente traen mis pacientes y sus familias.
  • Aprenderé más sobre farmacoeconomía de intervención, para ajustar mis esquemas de tratamiento a mayores tiempos libres de intervención para mis pacientes, no para ahorrar dinero a los aseguradores, sino para disminuir los desperdicios en salud de los cuales soy protagonista.
  • Usaré las matrices de priorización descritas por NICE en esta pandemia, no para elegir terapias o candidatos a ellas, sino para clarificar mis expectativas y ampliar mi tolerancia a la frustración. 
  • Trataré de curarme de la ilusión terapeútica entendiendo que los buenos y malos resultados tienen factores independientes a mis decisiones. Esto conlleva aprender más de antropología y sociología para entender la enorme complejidad de mis pacientes.
  • Hablaré mas con mis colegas y equipos, no solo para debatir conceptos científicos y tomar decisiones sino para sentir a los maravillosos seres humanos de los que me rodeo y crecer exponencialmente. Esta será quizás la única motivación para asistir a los congresos médicos del futuro, si estos siguen existiendo.
  • Trabajaré incansablemente con mi empresa para continuar optimizando la medicina con tecnologías cognitivas que faciliten mi práctica, me liberen de tareas administrativas y optimicen la experiencia de mis pacientes y equipos. Esto incluye el uso inteligente de las redes sociales. 
  • Continuaré midiendo los resultados de mi práctica médica con datos descriptivos, pero incluiré la medición de mi impacto, adicionando indicadores de experiencia y bienestar de mis pacientes y propios. Es decir medir el valor de lo que antes el mundo consideraba superfluo.
  1. Regresaré a casa llevando la experiencia de estar vivo un día más. Hoy dejó mis zapatos y traje de Mayo en la entrada, mañana tendré que dejar los malos momentos, la frustración, la fatiga y la mala energía para entrar al nuevo mundo, para ser un mejor ser humano y por tanto un mejor oncólogo.

Me parece

El “Intercambiador Comercial” del sector salud

“Hoy quiero referirme a uno de los múltiples aspectos claves que trae la mencionada y hasta ahora inerte legislación: El intercambiador comercial”. Por Carlos Felipe Muñoz, CEO de Consultorsalud.

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El “Intercambiador Comercial” del sector salud

Poco se habla de la reglamentación de las medidas para la gestión y la transparencia en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que fueron aprobadas el 11 de julio de 2019 mediante la Ley 1966 de 2019.

Hoy quiero referirme a uno de los múltiples aspectos claves que trae la mencionada y hasta ahora inerte legislación: El intercambiador comercial.

Debo reconocer que el término que hoy utilizo es de reciente adquisición en mi lenguaje sanitario, y surge de una de las múltiples conversaciones que sostengo con agentes públicos del ente rector, y que se materializa en la norma como “registro de contratación de servicios y tecnologías en salud”.

Antes de meterme de lleno en el tema, presiento que son de igual interés los siguientes tópicos:

Sistema Integrado de Control para el sector salud “SICS”

El proceso sancionatorio dentro del sector salud, se nutrirá de la conjunción de varios actores, que pretenden hacerle una transfusión de habilidades y destrezas relacionadas con la inspección, la vigilancia y el control a la Supersalud, que sigue esperando el surgimiento de sus definitivos “dientes de sable”.

Este SICS (como lo he querido denominar hoy), se crea a partir de la acción especializada y coordinada entre la Superintendencia Financiera, la Superintendencia de Sociedades, la Superintendencia de Industria y Comercio y la Superintendencia Nacional de Salud.

El asesor técnico (la Superintendencia Financiera) brindará capacitación, emitirá conceptos, hará transferencia de conocimiento y mejores prácticas para el fortalecimiento de la Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de que esta ejerza la inspección, vigilancia y control sobre las EPS, así mismo, sobre operadores logísticos de tecnologías en salud y gestores farmacéuticos, en lo que corresponde a las condiciones financieras y a las buenas prácticas de gobierno corporativo que deben cumplir estas entidades

Las sociedades del sector salud y empresas unipersonales, serán vigiladas por la Superintendencia de Sociedades que ejercerá la inspección a efecto de verificar el cumplimiento de las normas de derecho de sociedades y demás asignadas a este ente de control.

Finalmente la promoción de la competencia en el sector salud será vigilado, controlado e inspeccionado por la Superintendencia de Industria y Comercio mediante la imposición de multas cuando se infrinjan las disposiciones de prácticas comerciales restrictivas a la competencia y competencia desleal, fusiones y obtención de control de empresas en el mercado de la salud y el abuso de posición de dominante.

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Sistema Integral de Información Financiera y Asistencial SIIFA

El SIIFA será el encargado de agilizar la transmisión y evaluación de la información financiera, de manera que se acelere el flujo de recursos y la transparencia que soportan las transacciones entre los agentes del sector salud.

Su definición parece interceptar la legislación y reglamentación de interoperabilidad, por lo que, entendiendo como de mayor jerarquía la segunda, la dejaré sin mayor aspaviento.

Ahora sí,

El Intercambiador Comercial

Será un portal de registro electrónico, en el cual se deberán reportar los intercambios comerciales de prestación de servicios en salud y tecnologías en salud.

Su nombre técnico expresa mejor lo que hará: el registro de contratación de servicios y tecnologías de salud incluyendo (pero no exclusivamente) la modalidad de contratación, información financiera, gastos en salud, pagos por los servicios de salud, número y tipo de prestaciones de servicios y tecnologías en salud contratadas.

Este reporte será posterior en los casos donde no medie contrato, como las atenciones de urgencias y similares.

Se excluye de esta información las transacciones que sean con recursos propios de las personas naturales y jurídicas.

La información contenida en dicha plataforma será de público acceso cuando involucre recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud.

Pareciera que el intercambiador comercial es una respuesta (tardía obviamente) a desviaciones en los modelos esperados de relacionamiento comercial entre actores sanitarios, al ejercicio cotidiano (y semioculto) de posiciones dominantes, a la muy importante dispersión de valores y rangos de precios, tarifaciones y acuerdos de voluntades, y en general a un secretismo indebido, al momento de perfeccionar las reglas anuales (casi todas) diseñadas para organizar redes, comprar inteligentemente servicios de la protección colectiva e individual, y dispensarlos con oportunidad y calidad a los afiliados.

El Intercambiador Comercial podría significar otro verdadero HITO en materia de visibilización del uso de los recursos y servicios de salud (el anterior fue MIPRES), permitiendo su consulta pública y gratuita enriquecer los entornos de futuras negociaciones, comprender el impacto de la diversidad geográfica, de oferta y demanda, y recrear escenarios financieros territoriales y nacionales que suministren claves adicionales para la sostenibilidad del sistema y la creación de políticas públicas. Todo esto está bien.

Otros actores en cambio estarán supremamente preocupados por el revelado instantáneo de sus principales argumentos de negociación: precios iniciales, precios por volumen, descuentos por pago previo u oportuno, notas crédito según KPI, riesgos compartidos cumplidos e incumplidos, exclusividades, pago final por desempeño, etc.

Debo confesar que el ocultamiento del precio final de una transacción sectorial no me gusta, y aunque puede en ocasiones tener una fachada decente, en el fondo tiene un olor penetrante, ácido y de mal gusto.

El intercambiador comercial ya debería estar construido y en pruebas piloto por parte del Minsalud, pero aun dista de aparecer en el horizonte esta fase inicial.

Como lo he mencionado en escritos previos, el Minsalud tiene una inmensa responsabilidad ahora amplificada por la pandemia, y claro, relacionada con los gigantescos avances de la informática médica, la inteligencia artificial, la robótica, la genómica y el uso de la Big Data aplicada al cuidado cercano del paciente en sus etapas diagnósticas y terapéuticas.

Esta responsabilidad mayor y tan diversa podría estar generando una “parálisis por análisis”, que el ministro Ruiz y sus dos muy calificados Vices, debieran destrabar ya.

Hago un llamado al cualificado equipo TIC del Minsalud para destapar sus fichas en  campos tan estructurales como el manual tarifario (piso o techo), la homologación de CUPS, La nueva metodología para el cálculo de la UPC, la universalización en el uso de MIPRES, la Interoperabilidad, los estándares mínimos de la Historia clínica electrónica y ahora el Intercambiador comercial.

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A propósito de este tema, aclaro que soy un defensor de la centralización de las bases de datos sanitarias y de su disposición en torno a un solo repositorio central (tipo SISPRO). Esto no quiere decir, que no destaque avances que van perfectamente en contravía de esta idea, como la Cuenta de Alto Costo CAC, que observo más como un piloto avanzado de lo que debería pasar con todos los datos y no con el segmento privilegiado que el gobierno ha escogido, en detrimento de una política mas coherente y completa que a todos nos invite a investigar, a construir y a rediseñar el que hacer sanitario basándonos en el uso de una arquitectura TIC SALUD definitiva.

Descargue el intercambiador comercial del sector salud en PDF:

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Opinión

Detrás de la cascada Covid-19

Este escrito pretende visibilizar otros elementos que hay detrás de esa inmensa cascada llamada
Covid-19, cuyo caudal y velocidad nos hace olvidarlos.

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Detrás de la cascada Covid-19

No pretendo revisar la desatención en cáncer generada por la pandemia ya que hay muchos y muy buenos modelos predictivos respecto al impacto de esta sobre la mortalidad asociada a cáncer y el costo de oportunidad vinculado a un menor acceso a diagnóstico y tratamiento. Koen y cols por ejemplo introdujeron recientemente un modelo de transición de estadios para calcular el impacto económico en Australia para el cambio de estadio I a II en cáncer de mama, colorrectal y de pulmón. Este modelo calculó un porcentaje de transición de I a II de 2,1 a 8% con un retardo en diagnóstico de 3 a 6 meses para estos tumores, lo cual representa un costo de oportunidad para el sector salud de 194 millones de pesos colombianos. (Koen Dea. An inverse stage-shift model to estimate the excess mortality and health economic of delayed access to cancer services due to Covid-19 pandemic. Asia-Pac J Clin Oncol. 2021; 1)

Localmente con el grupo del doctorado de Oncología de la Universidad Nacional liderado por Marcela Pérez, analizando los datos de RIPS obtenidos desde el cubo de SISPRO, encontramos una disminución en servicios relacionados con diagnóstico y tratamiento de cáncer de pulmón de un -14 a -37% (7503 personas menos atendidas) dependiendo del régimen de aseguramiento. Como se imaginarán el régimen subsidiado y sorpresivamente los regímenes de excepción tienen los mayores niveles de desatención (datos en publicación).

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Este escrito pretende visibilizar otros elementos que hay detrás de esa inmensa cascada llamada Covid-19, cuyo caudal y velocidad nos hace olvidarlos. Voy a clasificar estos elementos en dos grupos, los primeros son aquellos con los que podríamos disminuir la fuerza de la cascada (inhibidores) y los segundos son aquellos que la aumentan (catalizadores). Los que he decidido compilar son los siguientes:

InhibidoresCatalizadores
Cascada Covid-191. Fortaleza de los equipos de salud e instituciones
2. Adecuada estructura logística del sistema de salud (vacunación efectiva)
3. Seguridad farmacéutica
4. Redes de servicio de valor
5. Adecuada caracterización poblacional y georreferenciación
6. Sistemas inteligentes de vigilancia en salud pública
7. Gobernanza para sistemas de información
8. Redes de I+D+i mixtas
9. Estrategias de intervención conductual
10. Transparencia y rendición de cuentas
1. Infodemia
2. Monopolios de decisión: “Soft and hard policies”
3. Desterritorialización
4. Reduccionismo reactivo
5. Populismo punitivo
6. Inadecuada alineación de incentivos
7. Desprotección al sector salud

Con respecto a los catalizadores sin duda alguna la incoherencia deliberativa y la infodemia son los pilares del fracaso en el control de la pandemia. Nuestro país se caracteriza por pensamiento ondulante en las decisiones, con el trasfondo de un pacto social bipolar y una justicia distributiva sesgada. Las ineficiencias asignadas de nuestro sistema de salud son múltiples y por tanto las prioridades ya venían siendo inadecuadas pre-pandemia. El manejo político de la emergencia ha sido muy complejo, porque la situación así lo es. No dudo de las buenas intenciones del estado, sin embargo, la carencia de una línea estratégica nacional y de una gerencia cohesiva ha sido nefasta, en el centro por el protagonismo político pre-electoral y en la periferia por una mala lectura del territorio. Este peligroso coctel nos puede llevar a una demagogia viral y al surgimiento de tiranías pseudocientíficas que tienen nulo impacto en el control de la pandemia, pero si un nocivo efecto societario, ese que veremos reflejado en futuras elecciones. No culpo a las nuevas generaciones por su crónica alexitimia.

Como puede analizarse desde la tabla, el elemento central que puede mitigar el efecto pandémico es la fortaleza del sistema de salud especialmente en su capacidad de respuesta logística, técnica y de salud pública. Los equipos de salud, a pesar de tener un buen porcentaje de vacunación efectiva para los miembros de primera línea de atención, continúan afrontando una sobrecarga laboral con múltiples incertidumbres que pasan por lo personal, laboral y bioético. Si bien la inmunización es una estrategia crítica, la inequidad en el acceso para los profesionales independientes y los equipos de soporte administrativo, así como la nula farmacovigilancia generan preocupación. En medio de los previsibles picos secuenciales y el surgimiento de variantes agresivas, la sostenibilidad personal y de sector, así como el profundo efecto en la salud mental causan gran mella en el mayor activo sectorial, el recurso humano. Soy como muchos enfático en este punto, la protección de los equipos de salud es la premisa vital.

Por otro lado, la capacidad logística no solo del sistema de salud sino del país en general ha sido puesta a prueba con el plan nacional de vacunación con resultados desfavorables. Colombia es un país de planes y de normas, pero de pobres ejecutorias. La vacunación prioritaria mediante estrategias masivas ha sido nula, la optimización de esta con herramientas digitales es muy pobre y ni hablar de la frágil disponibilidad de vacunas que han vislumbrado la inseguridad farmacéutica en la que vivimos. No quiero imaginar el tema de calidad y seguridad en la vacunación que sin duda tendrá impacto en la eficiencia. La integración clínico-privada para lograr mejores coberturas debería ser una discusión seria, no enfocada en el igualitarismo sino en la efectividad. Ha quedado demostrado en Israel, Inglaterra, Estados Unidos y Chile que es esta la única estrategia que tiene impacto en la vida real. Al lado de esto, la expansión de capacidades ha sido tradicional y por tanto limitada, la utilización de estrategias no convencionales como ampliación sobre recursos militares (hangares, buques hospital, sistemas de medevac) y telesalud territorial entre otras ha sido escasa sino nula.

Finalmente, la creación de un sistema de salud pública inteligente asociado a estrategias (ojalá regionales) de seguridad farmacéutica en alianzas con las universidades y la empresa privada podrían ser el soporte para los escenarios futuros de nuevas emergencias. Superar las barreras mentales propias de nuestra sociedad es difícil, pero ir más allá del caudal que ocupa soluciones inmediatas es la única forma de mitigar la avalancha.

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¿QUÉ CELEBRO POR EL DÍA MUNDIAL DE LA HEMOFILIA?

En esta columna de opinión, el Dr. Mauricio Jaramillo Restrepo nos comparte sus impresiones sobre el avance del tratamiento de la hemofilia en Colombia

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que celebro por el dia mundial de la hemofilia

Un sistema de salud generoso con este colectivo le brinda una atención Integral y los medicamentos de forma ininterrumpida para restaurar la coagulación para prevenir y tratar las hemorragias; incluso en estos tiempos tan difíciles de pandemia.

Uno de los mejores registros de pacientes del mundo liderado por la Cuenta de Alto Costo, en el cual se caracteriza de forma detallada  la población hemofílica colombiana.

El desarrollo de nuevas terapias para todas las necesidades con eficacia y seguridad demostrada en ensayos clínicos controlados,  que no solo mejoran los desenlaces sino la calidad de vida, avaladas en las guías por la Federación Mundial de Hemofilia (FMH). Una vez se alcance una buena calidad de vida es posible  construir o desarrollar un proyecto de vida que conduzca a la realización de estos pacientes.

Tener nuevas versiones, después de cerca de 10 años de su primera edición, con la mejor evidencia disponible para el tratamiento de la hemofilia y la enfermedad de Von Willebrand, guías avaladas por la FMH en el primer caso y en el segundo caso por la FMH, la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH), Asociación  Americana de Hemofilia (ASH) y la Fundación Americana para la Hemofilia. . Estos contenidos facilitan la realización de una práctica clínica homogénea que beneficia los pacientes, equipos tratantes y por supuesto al sistema general de salud. Pueden obtenerse de forma gratuita de la página de la FMH. (https://www.wfh.org/es)

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Sobre las Guías para el tratamiento de la Hemofilia:

La Federación divulga los principios de cuidado para estos pacientes:

  • Atención en centros de tratamiento.
  • Acceso a las diferentes modalidades de tratamiento.
  • Acceso a laboratorios de coagulación y diagnóstico genético.
  • Educación y entrenamiento en hemofilia.
  • Investigación básica y clínica.
  • Atención oportuna de las urgencias hemorrágicas.
  • Atención integral por equipos de atencion muldisciplinaria.
  • Profilaxis farmacológica.
  • Manejo de pacientes con inhibidores
  • Manejo de las complicaciones musculoesqueléticas.
  • Manejo de comorbilidades.
  • Evaluación de resultados.

Sobre las Guías para el diagnóstico y manejo de la enfermedad de von Willebrand:

Se destacan las siguientes recomendaciones:

  • Los exámenes de primera línea son: Factor VIII, Factor de von Willebrand y actividad de von Willebrand; la mejor forma de cuantificar la actividad del factor de  von Willebrand se recomiendan pruebas con antígenos plaquetarios (GP1bM) con mayor sensibilidad y especificidad. No se recomienda el uso del cofactor de la ristocetina.
  • Las concentraciones de factor de von Willebrand aumentan con la edad y las comorbilidades. Ello no implica que ante pacientes que llegan con diagnóstico previo de enfermedad de von willebrand y pruebas de laboratorios normales se deba descartar el diagnostico, si estaba confirmado.
  • Dichas concentraciones se aumentan con los procesos infecciosos, inflamatorios, los anticonceptivos que contengan estrógenos y las personas con grupos sanguíneos A, B y AB.
  • Pacientes con enfermedad de von Willebrand tipo 1 que corresponden al 80% de los casos y factor de von Willebrand menor del 30% se recomienda la realización de la prueba de la desmopresina; acorde a los resultados se hará tratamiento y según el caso con ácido tranexámico y/o concentrados de factor.
  • Se recomienda para el manejo de la hemorragia uterina anormal el uso de anticonceptivos orales o la colocación de dispositivos intrauterinos para la liberación de hormonas de acción local o ácido tranexámico.

En Colombia, según datos de la Cuenta de Alto Costo, el valor de tratamiento promedio anual por paciente en condición de hemofilia, es de US 498.947 dólares, lo que equivale a  $1.746’314.500. Es evidente que adoptar las guías es una obligación inaplazable de los actores en salud. 

Las guías son una luz en el camino, no solo  permiten hacer lo correcto sino lo mejor   para todos.

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Editorial – Me parece

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Andrés Felipe Cardona Zorrilla (1)

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