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Opinión

Liquidación y crisis de las EPS

Análisis plantea discusión sobre el estado financiero de las EPS, las recientes liquidaciones y las acciones de la Supersalud.

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En el último mes, la Superintendencia Nacional de Salud ha liquidado y revocado servicios de siete EPS. Entre las liquidadas se encuentran Comfacor, Cruz Blanca, Salud Vida y Emdisalud; y otras tres, Comparta, Medimás y Coomeva perdieron su licencia para operar en ocho departamentos. Estas siete EPS corresponden a la cobertura de 2.7 millones de ciudadanos. Las razones de las liquidaciones y la revocatoria de operación, corresponde a deficiencias en la prestación de servicios de salud, incumplimiento de márgenes de solvencia financiera para su funcionamiento, deudas con las entidades prestadoras de servicios de salud, entre otras.

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¿qué dice el informe de la Supersalud?

Lo cierto del caso, es que de acuerdo al Informe financiero de la Superintendencia Nacional de Salud con corte al 2018, de 37 EPS evaluadas, solo 9 cumplen con condiciones financieras y de solvencia para asumir la atención en salud de millones de colombianos. Esto no es nuevo, desde el año 2012 la Contraloría General de la República había advertido que las condiciones financieras de las EPS eran peor de lo que se mostraba a la opinión pública.

Indicadores de calidad y CONDICIONES financieras

Se debe tener en cuenta que, las 9 que cumplen con los indicadores, lo hacen frente a unas exigencias pírricas que hace el Estado para su funcionamiento, en los términos del decreto 2702 de 2014, modificado por el decreto 780 de 2016 que establecieron las condiciones financieras que deben cumplir las EPS. En estos actos administrativos a las EPS se les exige un capital mínimo de 10.708 mil millones (diez mil millones aproximadamente) para poder participar en la prestación de servicios de salud. Esta es una cifra “ridícula” para entidades que manejan cifras de recursos públicos de la salud hasta de tres billones de pesos anuales, en donde por ley, pueden quedarse con el 10% de estos recursos para costos administrativos. Diez mil millones es un capital que puede consumirse en diez pacientes de alto costo, y no generan ninguna garantía para que una entidad particular maneje las billonarias sumas de recursos públicos de los colombianos. De otro lado, debe tenerse en cuenta que posteriormente el Decreto 2117 de 2017 les permitió a las EPS adelantar procesos de reorganización institucional, acotando que cada que se reorganicen vuelve y empieza el plazo para cumplir con estos requisitos financieros hasta el infinito.

¿Qué dicen las cifras?

Estas cifras dan cuenta de que el sistema de salud colombiano se sostiene con capital público, el aporte privado es mínimo o casi inexistente, los recursos que fluyen en el sistema provienen fundamentalmente de los recursos del presupuesto general de la nación vía sistema general de participaciones, y de las contribuciones de los trabajadores que se entregan a las EPS bajo la forma de la Unidad de Pago por Capitación UPC (Monto por afiliado que gira el estado a la EPS, que en el régimen contributivo corresponde a 807.180/año, y en el régimen subsidiado a 787.327/año).

En ese sentido, en la práctica, las denominadas Empresas Promotoras de Salud (EPS), no son empresas, sino administradoras particulares de recursos públicos de la salud, es decir, trabajan con el capital de todos los colombianos. Y estos mismos recursos públicos son los que fluyen y con los que trabajan clínicas y hospitales sean públicos o privados. Con la diferencia de que un sistema de salud puede funcionar sin estas intermediarias financieras, captadoras de recursos públicos, como ocurre en la mayoría de países del mundo, pero jamás podrá funcionar sin la presencia de las clínicas y hospitales que ejercen la labor misional de la prestación de servicios de salud.

sITUACIÓN DE LAS EPS SEGÚN rANKING de Minsalud

De otro lado, el Ministerio de Salud y Protección Social ha publicado el ranking de las EPS, de acuerdo a unos indicadores que miden oportunidad en la atención médica general, especializada, entrega de medicamentos, trato del paciente, trámite de autorizaciones, desarrollado mediante una metodología de encuestas, llama la atención que se excluye del ranking a las EPS indígenas que han mostrado indicadores superiores en este tipo de evaluaciones. En ese ranking, se destacan dentro de las 10 primeras las EPS, Sura, Sanitas, Salud Total, Nueva EPS, Compensar, y Coomeva, paradójicamente esta última fue revocada por la Supersalud para funcionar en varios departamentos por su incumplimiento. El estudio no diferencia en el análisis estadístico el tipo de EPS, es decir, existen EPS que son sólo departamentales, otras que operan en diversos departamentos, de igual manera el número de afiliados que puede variar desde 500 mil ciudadanos a 4 millones.

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Comportamiento financiero de las eps

Esto es importante situarlo, debido a que existen estudios que muestran que seis de las 13 EPS del régimen contributivo que tienen un comportamiento financiero estable cumplen cuatro características :Tienen 1,5 y 3 millones de afiliados ubicados en zonas urbanas (Medellín y Bogotá), en donde existen adecuada oferta de prestadores de servicios de salud; tienen integración vertical con prestadores de alta o baja complejidad (lo cual resulta ilegal cuando esta integración supera el 30%); tienen ingresos adicionales producto de planes complementarios y tienen mayor aversión a la captura política, aunque no a la captura corporativa.

Una debilidad central del ranking es que no mide la red de prestación de servicios de la EPS, es decir, el conjunto de la clínicas y hospitales que contratan las EPS para atender a la población, es allí en donde terminan de fraguarse gran parte de la negación de servicios a los ciudadanos, por las inconsistencias contractuales entre las EPS y los prestadores. Tampoco se incluyen indicadores relativos a la Autonomía profesional, dado que el constreñimiento a la prescripción médica constituye uno de los poderosos mecanismos encubiertos de negación de servicios.

Ranking vs tutelas

En ese sentido, vale la pena contrastar este ranking con los resultados mostrados por la Defensoría del Pueblo, en el informe del año de 2018 de tutelas instauradas en salud. Esta entidad, enuncia que en ese año se presentaron 207.734 tutelas en esta materia, siendo Medimás, Coomeva, Nueva EPS, Salud Vida, Salud Total, las EPS con mayor número de tuteladas, algunas de estas EPS se encuentran entre las mejores rankeadas en la medición del Ministerio de Salud y Protección Social. La mayor frecuencia de tutelas, se presentan por la negación de citas médicas, tratamientos, medicamentos, procedimientos quirúrgicos. Este mismo informe señala que la Superintendencia de salud reportó para el año 2018 casi un millón de quejas y peticiones por parte de ciudadanos frente al servicio de salud (999.294). Las cusas principales de estas quejas y peticiones se presentan por falta de oportunidad en asignación de citas, restricción en libre escogencia de las EPS y no oportunidad de entrega de medicamentos No POS.

En suma, en este momento 19 EPS se encuentran con medidas de vigilancia especial por parte de la Superintendencia de Salud, aun así, continúan manejando recursos públicos de la salud y respondiendo por la atención de la salud de la población desde hace varios años, sin que esto haya implicado un cambio por parte de los gobiernos de la orientación de la política pública de salud. Lo que es peor, el Gobierno Nacional, en el recientemente aprobado Plan de Desarrollo les devuelve el manejo de los recursos de la salud, a estas entidades que están cuestionadas por fraude, esto lo hace, reservando la obligatoriedad de que, en el caso de estas intervenciones, opere el giro directo por parte del fondo público ADRES para el pago de deudas a los prestadores de servicios de salud.

¿qué opina el Gobierno?

La apuesta del gobierno del Presidente Duque es liquidar el mayor número de EPS “las que no sirven”, para ello aprobaron la ley 1949 de 2019, cuyo objeto es el fortalecimiento de la superintendencia de salud, para otorgarle dientes para adelantar esta tarea. Esta medida va en el sentido correcto, aunque existan dudas en los adecuados procesos de transición que deben llevarse a cabo para adelantar estas liquidaciones, lo cual no vulnere los derechos de los pacientes, trabajadores, y la cobertura de las deudas de estas entidades con los prestadores de servicios de salud. Esta medida, que insisto, va en el sentido correcto, no tiene un punto de llegada claro, dado que buscan llegar a un oligopolio de  EPS, que, conforme a los cálculos del gobierno, tendría la capacidad de operar todo el sistema de salud.

modelo administrativo

Toda la evidencia demuestra que esto no será así, porque aún, este oligopolio, adolece de las mínimas exigencias de una economía de mercado para operar billonarias sumas y garantizar la prestación de servicios. Ha sido claro que estos oligopolios no se ocuparán de la salud de 23 millones de colombianos que habitan en zonas dispersas y rurales del territorio nacional. Está demostrado empíricamente que las EPS que superan tres millones de afiliados incursionan en mal funcionamiento. Toda esta contraevidente apuesta del gobierno, corresponde al mantenimiento del modelo de las EPS contra viento y marea.

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En el fondo, salvaguardan los intereses del capital financiero que requieren la existencia de estas entidades, como vehículo para capturar recursos públicos de la salud en sus bancos y usufructuar los rendimientos financieros que rinden estas billonarias sumas a costa de la salud de los colombianos.

Estos poderosos intereses son los que se han opuesto en la última década a que se realice en Colombia una reforma a la salud que resuelva el problema de fondo con un modelo de administración alternativo, que garanticen el goce efectivo al derecho a la salud y la destinación específica de los recursos de la salud para los fines constitucionalmente definidos, lo que supone la eliminación de intermediarios extractores de renta, que han demostrado una absoluta ineficacia en la tarea encomendada por la ley 100 de 1993.

Contenido Exclusivo

Salud y Competitividad en Colombia

Estamos derivando los recursos de trascendencia cultural a los factores básicos del desarrollo. Es claro que el matrimonio salud/competitividad no se ha consumado en nuestro país.

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Opinión

La Nueva Pirámide del Cuidado en Salud

La salud es una construcción multidimensional, un recurso autogestionable por individuos y comunidades para enfrentar la vida

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piramide de la salud

Luis Eduardo Pino Villarreal M.D. Msc. MBA. 

Desde el año 2004, quienes trabajamos en salud conocemos la pirámide del cuidado, diseñada por el grupo del Kaiser Permanente (una organización norteamericana enfocada en atención primaria con más de 9 millones de usuarios). 

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Esta pirámide divide a las personas con enfermedades crónicas en 3 niveles de cuidado en salud: 

1. En la base se encuentra el 70 a 80% de pacientes, quienes son tratados a través del autocuidado fomentando la educación y la experticia tanto de enfermos como de cuidadores con una baja dependencia de recursos sanitarios especializados (enfoque de “Paciente Experto”).

 2. En la mitad se encuentra el 25% de las personas, ellas son pacientes con necesidades más complejas de resolver en el ámbito del autocuidado y requieren atención específica para su enfermedad. En este grupo la participación de equipos multidisciplinarios integrados con la comunidad es fundamental (enfoque de manejo de enfermedad).

3. En la parte superior de la pirámide se encuentra el 5% de la población. Estos son pacientes crónicos complejos, con pluripatologías. Estos casos requieren un alto consumo mixto de servicios de salud (atención primaria, servicios sociales, servicios hospitalarios de alto nivel de complejidad etc.). El nivel de gasto de este grupo de pacientes es variable, pero se encuentra en el rango de 40 a 50% del gasto total de atenciones en salud, y es por tanto el grupo al cual los sistemas de salud tratan de manejar mediante enfoque de casos.

Centrándonos en este último grupo, los estudios demuestran que si bien los programas de enfoque de casos para ellos mejoran la experiencia de atención y los niveles de calidad en salud no se logran mejores desenlaces y menor gasto.

Recientemente, el grupo de Kaiser Permanente publicó en la revista Harvard Business Review una descripción de sus pacientes crónicos complejos (Pearl and Madvig, 2020). Esta “disección” del grupo nos permite entender, al menos parcialmente, por qué se obtienen resultados divergentes usando un abordaje de casos genérico.

Para ello se analizaron 4 millones de usuarios en el estado de California, encontrando que dentro del grupo de crónicos complejos existe una alta heterogeneidad que puede resumirse así:

Subgrupo 1: Aquellos pacientes pluripatológicos cuyas condiciones médicas pueden ser optimizadas y/o controladas mediante intervenciones múltiples (es decir el grupo originalmente descrito en la pirámide de Kaiser Permanente). 

Subgrupo 2: Aquellos pacientes que han sufrido un problema de salud único, pero de alta severidad con mínimas posibilidades de retornar a la línea de base. Ejemplos de estos casos son pacientes sobrevivientes de un trauma mayor, prematuros extremos o pacientes con neoplasias agudas de mal pronóstico.

Subgrupo 3: Aquellos pacientes pluripatológicos que han sobrepasado la línea del control de la enfermedad y que solamente consumen recursos sin retorno a la salud.

Estos subgrupos tienen una distribución casi equitativa dentro del 5% de la pirámide, pero los subgrupos 1 y 2 cambian año tras año en forma impredecible. Por ejemplo, los pacientes del subgrupo 1 pasan al 3 una vez se deterioran clínicamente en forma irreversible, y los del grupo 2 desaparecen de la pirámide al morir o un pequeño porcentaje al recuperarse. Estos son los “migrantes” entre categorías. (Ver Gráfico)

Esta nueva estratificación de los pacientes crónicos complejos permite pensar que los programas de manejo de casos solamente servirían en el subgrupo 1, en donde hay menor variabilidad. Pero entonces, ¿qué hacer con los subgrupos 2 y 3?

Kaiser Permanente diseñó para estos subgrupos un programa que denominaron Basado en Atención Primaria (Leveraged Primary-Care Model), en el cual utilizando recursos tecnológicos (incluyendo elementos de inteligencia artificial, internet de las cosas y machine learning), personal con nivel básico de entrenamiento (similares a promotores de salud) y un elemento de gestión farmacéutica muy efectivo lograron disminuir el consumo de servicios hospitalarios de estos pacientes en forma importante, específicamente tasas de hospitalización. Este modelo además debe tener un fuerte componente comunitario y de cuidados paliativos en casa ya que como se describió la posibilidad de lograr niveles adecuados de salud en estas personas es casi nulo. 

En nuestro país, debido a múltiples factores derivados de modelos fragmentados e ineficientes para la gestión del riesgo del paciente crónico complejo, es muy posible (no hay datos) que la mayoría de esta población se ubique en el subgrupo 2 (35% para el Kaiser Permanente). Esto nos debe llevar a replantear las actividades de enfoque de caso y enfoque de enfermedad que tradicionalmente se han ejecutado en estos pacientes por unas de siguiente nivel que integren las dimensiones sanitarias, sociales y comunitarias mediante herramientas de optimización de recursos.

Es importante también, con esta estratificación del paciente crónico complejo, un nuevo enfoque de indicadores para los subgrupos 2 y 3, que tendrán como principal objetivo el cuidado en salud enfocado a una mejor transición a lo inevitable y evitar así el uso de recursos que no tendrán un impacto real. En el subgrupo 1 por el contrario, deberán

intensificarse las actividades de cuidado que permitan retornar a dichos pacientes al mejor nivel lograble de salud. Estos indicadores deberían ser diseñados y medidos en forma conjunta con los prestadores, los pacientes y la comunidad. El ICHOM (Instituto para la Optimización de la Salud – Desenlaces reportados por el Paciente) es una iniciativa global muy interesante, que en un buen grupo de enfermedades tiene ya un listado de nuevos indicadores pragmáticos para el redireccionamiento de los programas en este grupo de pacientes.

La salud es una construcción multidimensional, un recurso autogestionable por individuos y comunidades para enfrentar la vida. Es por ello impensable que solamente el uso de recursos sanitarios pueda tener un impacto global. En salud pública como en todo, tenemos que pensar diferente y enfocar los recursos en forma inteligente, pragmática, coordinada y creativa para poder enfrentar los inmensos retos venideros. De otra forma la sostenibilidad será solo una ilusión.

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ACHO

LA LEY DE PRESUPUESTOS MÁXIMOS – VISIÓN DE UN MÉDICO

Lo que es costo-efectivo en salud es ofrecer buena atención que resulte en mejores desenlaces en términos de supervivencia libre de enfermedad, progresión y calidad de vida, y de eso, en esta norma no hay ni una palabra.

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Virginia Abello Polo

“Doctor, ese paciente no se puede transfundir, es de cápita”. “Doctor, a ese paciente con mieloma en recaída hay que darle salida sin tratamiento, es de cápita”. Estas frases que parecen mentira, en un país donde la salud está consagrada como un derecho fundamental, las escucharon dos colegas en el último año y no acatarlas les costó a los dos su puesto de trabajo.

¿Por qué las menciono hoy? Porque eso es lo que sucede cuando a algún actor del sistema se le entrega un monto de dinero fijo para administrar la salud, sin exigirle rendir cuentas en los términos que deberían interesarle más a todo el sistema: Resultados en Salud e Indicadores de Calidad en la Atención.

En plena época de novenas, sin muchos anuncios y con apenas dos semanas que incluyen Navidad y Año Nuevo para hacer comentarios, publicó el Ministerio de Salud el proyecto de resolución de Presupuesto Máximo Anual para los Regímenes Contributivo y Subsidiado, conocida como Ley de Topes.

Una norma motivada en la necesidad urgente de frenar de alguna forma el crecimiento desbordado del NO PBS (Plan Básico de Salud, antes NO POS), que cuesta alrededor de 3 billones de pesos al año.

También puede leer: Proyecto de ley pretende mejorar la calidad en la prestación de servicios de salud

La acertada introducción del Mipres durante el Ministerio de Alejandro Gaviria, (herramienta que, a pesar de la reticencia inicial de los médicos, ha terminado demostrándole a quienes se opusieron a ella que estaban equivocados, al resultar un instrumento eficiente y amigable), ha destapado el hoyo negro de las tecnologías no financiadas con UPC.

Ahora sabemos en qué se gasta: en el aparentemente escandaloso rubro del NO PBS.

Así el Ministerio de Salud, de forma muy técnica y claramente con buenas intenciones, llegó a unas fórmulas muy complicadas para calcular a partir de los datos de los últimos tres años, cuánto le entregará a cada EPS para que gestione ella misma sus gastos por estos conceptos.

Suena muy lógico a primera vista; todos queremos que se ponga coto a los desbordados precios de algunos medicamentos, en especial los de nueva tecnología, que se gestionen las ineficiencias del sistema relacionados con la intermediación, y que se acabe con la pesadilla del recobro a ADRES y por lo tanto ahorremos dinero.

Tiene, sin embargo, un gran problema: toda la norma no hace ni una vez mención a resultados en salud o indicadores de calidad en atención en salud.

Al preguntarle a la viceministra sobre el tema responde, que eso hará después, en algún momento del 2020; como médico, no puedo evitar inquietarme, por decir lo menos, con esa respuesta.

Los muy serios y técnicos funcionarios del Ministerio parecen nunca haberse parado frente a un paciente en progresión de su leucemia crónica, porque la EPS no ha entregado por meses su medicamento; no han sufrido nunca el dolor de ver morir un paciente con leucemia aguda por falta de transfusiones que la IPS no autoriza porque se acabó el dinero de la cápita, o un paciente con Mieloma quedar parapléjico porque no le dieron el tratamiento que la ciencia ha demostrado hace más de 20 años evita esas complicaciones, por falta de autorización de la EPS.

Todo por medir la salud únicamente en términos de pérdidas y ganancias, ahorros y gastos. Por eso lo médicos temblamos cuando proponen entregarle a cualquier actor del sistema, una cantidad fija para atender a una población, sin exigirle resultados en salud; con el perverso incentivo, además, de que si le sobra un porcentaje de su presupuesto anual, puede quedarse con el 40% de lo que le sobró como lo dice esta norma.

Repite una y otra vez el proyecto, que por ningún motivo la norma podría vulnerar la calidad de la atención y que si el presupuesto se está gastando antes de terminar el año se podrán hacer ajustes; En el papel, lógico y tranquilizador; en la vida real de un médico colombiano que ha tratado pacientes oncológicos en la era Medimas, aterrador.

Es una realidad, de hecho, que en Colombia no hay quien vigile y haga que eso se cumpla. Las cifras de las Fundaciones de pacientes no mienten. A pesar de tutela, desacato y quejas a la Supersalud, los pacientes de algunas EPS no recibirán sus medicamentos si así lo determinan las finanzas de las mismas.

Según la Fundación Leucemia Linfoma, 35% de los pacientes con Mieloma tienen que acudir a tutelas para recibir su tratamiento, 30% de los pacientes con Leucemia Mieloide Crónica tienen barreras de acceso a sus medicamentos y 75% de los pacientes en el régimen subsidiado con Leucemia Linfocítica Crónica no reciben sus medicamentos a tiempo.

Eso en una era sin limitación de presupuesto máximo y a la vista de todo el sistema, sin que nadie parezca poder hacer algo.

Si no se exige medir los resultados en salud de la mano del ahorro, corremos el riesgo ya conocido de las cápitas; no habrá ninguna forma de proteger a los pacientes de que los ahorros destinados a hacerse en precio de medicamentos y servicios, se traslade a algo mucho más fácil: negar los servicios.

Por otra parte, ¿quien va a vigilar y proteger la autonomía médica, consagrada también en la ley estatutaria, al reconocer que sólo el médico tratante sabe que es lo mejor en términos de resultados para su paciente?

Las presiones vendrán más frecuentes y más fuertes.

La misma norma dice textualmente “se debe desincentivar el uso de NO PBS”; en ningún sitio se menciona siquiera, que eso se haga sin perjudicar la mejor atención al paciente según lo considere su médico tratante.

¿Cómo se va a hacer eso sin afectar la calidad de la atención en un país donde todos sabemos que el ritmo al que se ha actualizado el PBS, dista mucho del ritmo en que mejoran las tecnologías en salud con mejores resultados?

Un porcentaje muy importante de medicamentos considerados por la OMS como esenciales en Oncología siguen fuera del PBS, sin contar con los medicamentos de las guías internacionales de tratamiento para enfermedades hematológicas y oncológicas.

Esta resolución representa, desde mi visión como médico, una forma burda, aunque este llena de fórmulas complicadas, de contención de gastos.

Una política seria de optimización de recursos de la salud, incluiría diseñar y hacer cumplir rutas de atención integral por enfermedades, que garanticen prevención, detección temprana, tratamiento adecuado y seguimiento.

Lo que es costo-efectivo en salud es ofrecer buena atención que resulte en mejores desenlaces en términos de supervivencia libre de enfermedad, progresión y calidad de vida, y de eso, en esta norma no hay ni una palabra.

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Editorial – Me parece

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