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Opinión

Hemofilia una huérfana, sin guías sólidas de práctica clínica

Carencia de documentación y ensayos clínicos de la hemofilia, ratifica escasez de información para la toma de decisiones en la práctica profesional.

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Entre las “enfermedades huérfanas” se encuentran la HEMOFILIA;éstas son hereditarias, crónicas, incurables no contagiosas y en nuestro medio degenerativas. Se caracterizan por la tendencia a presentar hemorragias en cualquier sitio del cuerpo debido a las deficiencias cualitativas o cuantitativas de los factores de la coagulación.

 En Colombia la cuenta de alto costo para el año 2018 reporta 4271 casos, de los cuales el 95% corresponden a Hemofilia tipo A, B, von Willebrand y Portadoras.   

Barreras de acceso:

La atención de los pacientes con Hemofilia se ve afectada por barreras originadas en el desconocimiento generalizado del personal de salud tanto asistencial como administrativo sobre la enfermedad; trámites de autorizaciones y obstáculos en los procesos de auditoría, poniendo en riesgo a los pacientes, afectando la eficiencia de los prestadores y aseguradores debido a reprocesos, en su mayoría sin sentido, que aumentan los costos de atención y riesgos de complicaciones.

En Colombia se carece de programas académicos que suplan esta necesidad y esta situación no es ajena a la realidad mundial. No se cuenta con talento humano asistencial, ni administrativo que tenga formación certificada por una institución universitaria que les permita asumir el reto y mejorar la atención de los pacientes y cuidadores que viven con estas deficiencias sanguíneas.

Nuestro país cuenta con pocos profesionales “quijotes”, expertos dedicados a proveer los mejores cuidados a estos pacientes, pero esto no es suficiente para contener el impacto de lo que sucede en el medio; NO se está logrando prestar una atención integral oportuna que aporte calidad de vida, que facilite un proyecto de vida y prevengan complicaciones; la hemofilia continúa cobrando con hemorragias a unos costos altos que todos pagamos.

Por más de 20 años la atención se ha centrado en la hemorragia, en la marca del factor o en el inhibidor (si se presenta). La atención debe ser Integral, Centrada en la Familia, educando para enfrentar la realidad, el cuidado del paciente y con adecuada consejería genética que les permita tomar las mejores decisiones sobre el futuro de su descendencia. La meta son niños felices y adultos productivos, también felices.

El deber ser…

Para intervenir de manera eficiente los pacientes con enfermedades huérfanas y en especial con hemofilia y otros trastornos de la coagulación el Ministerio de Salud, propone la atención mediante el uso de Guías de Práctica Clínica; entendido como un documento informativo que incluye recomendaciones dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, con base en una revisión sistemática de la evidencia y en la evaluación de los beneficios y daños de distintas opciones en la atención a la salud y cuyo objetivo es: “Recomendar lo que se debe (y lo que no se debe) hacer desde el punto de vista preventivo, diagnóstico o terapéutico para una determinada condición clínica”.

Al consultar los repositorios de guías de práctica clínica que recomienda el Ministerio de Salud en su publicación Guía Metodológica Adopción – Adaptación de Guías de Práctica Clínica Basadas en Evidencia del año 2017, se navegaron las 28 posibles fuentes de información y solo en cuatro de ellas (International Guideline Library, CISMEF, OPS y PubMed) se identificaron resultados relacionados; lo anterior ratifica la muy escaza información para la toma de decisiones en la práctica diaria.

Otros documentos útiles disponibles, para apoyar al equipo de salud en sus decisiones, son producto de la opinión de expertos y la limitada evidencia disponible, aunque debe reconocerse que no soportan análisis con metodología tipo AGREE:

OPINION 2

¿Qué hacemos en el mundo real?

En muchos aspectos, la carencia de documentación y ensayos clínicos controlados obligan a que la información disponible para la población sin hemofilia sea extrapolada y aplicada en el colectivo con esta enfermedad. Los protocolos, los algoritmos y las vías clínicas permiten resolver situaciones clínicas puntuales.

En el diario quehacer las decisiones se fundamentan en la mejor bibliografía disponible, experiencia y criterio clínico para determinar la aplicación o No de las recomendaciones propuestas considerando entre otros: condiciones socioculturales, comorbilidades, tratamientos previos, recursos disponibles, contraindicaciones para la realización de procedimientos, exámenes o utilización de medicamentos, y por último el consentimiento informado.

Propuesta:

Desarrollar referentes bibliográficos, los cuales deben contener: objetivo, población objeto, definiciones, clasificaciones cuando apliquen, manifestaciones clínicas, ayudas diagnósticas, componentes de la atención, pautas generales de tratamiento y en situaciones particulares, intervención de los servicios de apoyo, metas, complicaciones, recomendaciones y bibliografía.

En ausencia de Guías de Práctica Clínica para la hemofilia y otros trastornos raros de la coagulación, solo queda que a partir de la mejor información disponible en el momento “el médico decida cuál tratamiento es más conveniente para el enfermo”. (Principio de la LEX ARTIS o Ley del arte): Con la mente puesta en el enfermo.

Opinión

¿Por qué fracasan los proyectos en salud?

“la ejecución de proyectos sigue siendo una necesidad sectorial insatisfecha. (…) es importante que los grupos asistenciales cada vez se interesen más por liderar estas iniciativas”

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¿Por qué fracasan los proyectos en salud

“El éxito económico de los países difiere en el tipo de instituciones (extractivas Vs inclusivas), en las reglas que influyen en cómo funciona la economía y en los incentivos que motivan a las personas…”

Acemoglü y Robinson en Por qué Fracasan los Países (2012)

Como bien mencionó Peter Drucker “la cultura se come la estrategia al desayuno”; esto significa que la planeación estratégica, elemento fundamental en los proyectos de transformación empresarial, se enfrenta al gigantesco reto de la ejecución. El convertir ideas en realidades sigue siendo el eslabón perdido de la gestión corporativa. Los países por su parte corren el riesgo de fracasar esencialmente cuando hay incoherencia entre sus instituciones y los intereses nacionales entre otras.

En el sector salud se adelantan diversos tipos de proyectos: Acuerdos de voluntades entre EPS e IPS, diseño y/o adopción de tecnologías, optimización de líneas de servicio, integración de operaciones. Sin embargo, todos ellos enfrentan importantes complejidades que dificultan su desarrollo efectivo, cayendo en los profundos abismos de la ineficiencia y la desmotivación, lo que termina acabando con muchos de ellos durante su línea de ejecución e inclusive antes de su lanzamiento.

Después de acompañar a varios de estos ejercicios sectoriales y basado en una serie de interesantes referencias que ayudan a explicar nuestra tendencia regional a la improductividad, considero importante compartir los 6 elementos que en mi opinión llevan al fracaso de los proyectos en salud. Obviamente existen muchos más elementos asociados a este fenómeno, pero he intentado agruparlos para facilitar la lectura y el análisis. Bienvenidos.

1. Enfoque inadecuado

En la teoría de administración se denomina a esto un inadecuado caso de negocio. En este aspecto los principales errores son la definición inexacta del alcance y el objetivo de los proyectos. Los médicos somos idealistas y soñadores lo cual atenta contra el alcance efectivo de los proyectos y obviamente contra su ejecución efectiva. Es importante saber utilizar la información para definir adecuadamente el problema a resolver y el alcance de este, esto a su vez permite definir las capacidades, recursos y temporalidad del proyecto. También es importante definir la tipología del proyecto para establecer posteriormente la metodología de ejecución y medición que se ajuste mejor al mismo.

2. Dilución de los proyectos

Este fenómeno se deriva del anterior. Si no hay un adecuado enfoque del proyecto se corre el riesgo de generar una dilución de las capacidades y recursos destinados al mismo. De igual forma, dado que nuestro sector es una fuente inagotable de necesidades insatisfechas debe ejecutarse un ejercicio de priorización (matrices de Hanlon etc) para medir objetivamente el impacto y la posibilidad de ejecutar las diferentes iniciativas. Esto debe corresponder a un ejercicio cuantitativo ya que la subjetividad inherente al ser humano especialmente el sesgo de confirmación hace muy difícil que cada línea de intervención carezca de patrocinadores y termine siendo una definición por niveles de poder y no de realidades. He visto muchas instituciones enfocadas en líneas de servicio que no son coherentes con su estructura corporativa (muchas veces basadas solamente en un anhelado retorno a la inversión) y esta es el primer paso hacia el fracaso.

3.Tecnología como solución global

Nada más falso. Si bien las tecnologías exponenciales actuales son un elemento clave especialmente en la automatización de procesos y en la disminución de la variabilidad, en el sector salud aún son escasos los ejemplos en los cuales la adopción masiva de estas capacidades genere soluciones reales en los proyectos sectoriales. Ejemplo de lo anterior son los miles de aplicaciones digitales inservibles. Los procesos de transformación digital parten esencialmente de una realineación estratégica cultural y no de adoptar soluciones de este tipo. En mi opinión los encuentros denominados hackaton, ideaton y demás ferias de innovación no generan valor alguno si no se ha solventado adecuadamente el enfoque de los problemas y su priorización. De igual forma en el sector es imprescindible que tanto los puntos críticos como las potenciales soluciones -digitales o no- sean discutidas y definidas en equipos mixtos con la esencial participación de los grupos asistenciales. Estoy cansado de ver dinero malgastado en soluciones digitales inservibles.

4. Planeación insuficiente

Si bien la metodología puede ser enemiga de la ejecución en muchos proyectos (como lo veremos más adelante) el ejercicio de planeación del proyecto sencillo y efectivo si debe ser un elemento esencial. Las empresas de consultoría, quizás por aparentar mejores capacidades, terminan generando procesos de planeación con metodologías de difícil adopción especialmente por los equipos asistenciales. No hay nada que desestimule más a los equipos mixtos de planeación que las famosas dinámicas grupales disfrazadas de brainstorming. La planeación debe ser dinámica, inteligente, ágil y ajustada a la cultura corporativa con definiciones exactas y responsables explícitos de la ejecución. Es importante mencionar como lo he escrito previamente, que al ser el servicio de salud esencialmente una experiencia, deben usarse metodologías como el pensamiento de diseño para capturar puntos esenciales de mejora en nuestro sector. (ver “El servicio de salud como experiencia en www.consultorsalud.com)

5. Omisión de escenarios

Algo que ayuda mucho en la planeación y el diseño del proyecto es la estructuración de escenarios. A los médicos nos gustan los modelos matemáticos predictivos en la práctica clínica, pues bien, es importante adoptar ejercicios de prospectiva aplicada en la metodología ya que nuestra baja tolerancia a la frustración nos lleva al negacionismo del fracaso. Es importante simular escenarios negativos ya que ello disminuye la probabilidad de terminar con el proyecto ante las adversidades que puedan presentarse con el mismo. El éxito usualmente está construido sobre fracasos y no sobre un camino lleno de rosas.

6. Desconexión cultural

Este es el que veo con mayor frecuencia. Se da por una desconexión entre los equipos de diseño, planeación y ejecución, pero es esencialmente un elemento cultural derivado de modelos de pensamiento. Los equipos metodológicos usualmente provienen del mundo de la administración y los negocios con un marginal conocimiento del sector mientras los equipos asistenciales son tecnocéntricos basados en el método científico con un importante componente humanístico. Lo anterior genera que para los primeros los equipos asistenciales sean un grupo de difícil permeación a la creatividad e innovación y para los segundos que los que planean proyectos sean unos comerciantes de la salud.

Es increíble el nivel de bloqueo que he conocido bajo esta mezcla de situaciones. Los proyectos en salud, de cualquier tipo son esenciales para la mejora de las instituciones y los sistemas de salud, luego se requiere una sinergia metodológica para lograr productos de alto valor. Las discusiones siempre presentes en este tipo de reuniones se centran en la autonomía médica, en el romanticismo de la medicina, en la narrativa de logros personales y en la siempre “catastrófica” percepción del sistema de salud de unos y otros. Si no se sale de este círculo vicioso, entendiéndose que la planeación y ejecución de proyectos no corresponde a un ejercicio de revisión de la evidencia o a una guía de práctica clínica o consenso de expertos es muy difícil pasar de la idea a la realidad.

Existen varias estrategias (desde la ciencia) que permiten sobreponerse a este tipo especial de falla estructural, pero por motivo de espacio solo diré que no son técnicas, sino que están en el terreno de la neuroeconomía (se tratarán en futuros artículos).

Finalmente debo mencionar que la ejecución de proyectos sigue siendo una necesidad sectorial insatisfecha. Como lo he dicho en varios escenarios, es importante que los grupos asistenciales cada vez se interesen más por liderar estas iniciativas, que salgamos de las paredes de los hospitales para abarcar por fuera de la evidencia médica las estrategias que puedan mejorar el sistema y no solo apostarles a las necesidades gremiales que son importantes, pero no generan el mismo valor para todos.

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Los líos legales a los que más se enfrentan las IPS en Colombia

De acuerdo con el abogado Jesús González, gerente de la firma González Páez y presidente del Colegio de Abogados en Derecho Médico, los problemas en los procesos administrativos y temas de conflictos laborales son algunos de los tantos líos jurídicos a los que se enfrentan las entidades de salud en la actualidad.

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Los líos legales a los que más se enfrentan las IPS en Colombia

Las últimas estadísticas publicadas por la Superintendencia de Salud revelaron que en enero de 2021 se presentaron 72.974 solicitudes de peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) en contra de las entidades de salud, registrando un aumento del 11% en comparación con el mismo periodo del año pasado (65.475). Algunos expertos han dicho que esto se debe en parte a la pandemia, la cual ha suscitado una inconformidad por la atención y la falta de servicios prestados por las IPS.

Luego de un proceso ante el ente de control, varias de estas solicitudes terminan convirtiéndose en problemas legales mayores que pueden afectar no solo a la entidad en el ámbito administrativo sino también económico.

De acuerdo con el abogado Jesús Albrey González, gerente general de la firma González Páez Abogados y presidente del Colegio de Abogados en Derecho Médico, la pandemia ha mostrado la necesidad de que,  ante el aumento de dichas demandas, los prestadores de servicios en salud fortalezcan sus competencias en riesgos legales, ya que el no hacerlo puede generarles grandes daños.

“La pandemia y la adaptación de los procesos de los prestadores a esta nueva realidad necesariamente conllevará a la disminución de su riesgo legal, pues se obliga a incorporar la gerencia del riesgo jurídico como un aspecto clave en el impacto organizacional, financiero y reputacional de los prestadores de servicios de salud”, resaltó González.

También puede leer: La accidentalidad laboral del país disminuyó en 30% en 2020

Asimismo, desde su firma han logrado percibir que algunos de los mayores inconvenientes legales que pueden estar teniendo las prestadoras de salud están relacionadas con el vínculo que hay entre el médico – paciente y el riesgo frente a la responsabilidad patrimonial en que incurre la institución para reparar eventuales perjuicios derivados de un evento de responsabilidad médica.

Otras demandas derivan de los conflictos laborales asociados al talento humano en salud, pero también están aquellas que surgen a causa de las dificultades en el recaudo de cartera y que se presentan cuando el establecimiento tiene una cartera adeudada, y algunos eventos como la liquidación de EPS, que están pendientes de pago a los prestadores.

Debido a ello, indicó que las dificultades en el flujo de recursos del sistema están impactando negativamente el patrimonio de las IPS, “sumado a que las liquidaciones de varias EPS han dejado en situación de incertidumbre el pago de las prestaciones de servicios brindadas a la población en el marco del Sistema General de Seguridad Social”.

Entre otras de las cifras entregadas por el ente de control, las regiones con mayor demanda de PQRD son Bogotá con 17.893; tras ella, le siguen Valle del Cauca (11.036) y Antioquia (10.612). Las tres terminan representando el 54% del total de las peticiones.

Mientras que uno de los principales macromotivos de denuncia de los usuarios es por la restricción en el acceso a los servicios de salud, que equivalieron al 80,6% de las peticiones presentadas y que representan un total de 58.693. La menor de las solicitudes tuvo que ver con la falta de disponibilidad o inapropiado manejo del recursos humano y físico para la atención (89).

Para el gerente de González Páez Abogados, otros de los procesos jurídicos que suelen recibir en gran medida las IPS son las investigaciones y procesos administrativos sancionatorios, originados en el marco de las acciones de inspección, vigilancia y control que se desarrollan en el sector salud y que se presentan por falencias en el cumplimiento de obligaciones de carácter normativo por parte de los prestadores.

No menos importante de destacar es el cierre de los servicios originado por las falencias en el cumplimiento de las condiciones de habilitación y del sistema obligatorio de garantía de la calidad (SOGC).

De esta manera, la pandemia ha generado la necesidad de estimular planes jurídicos en estas entidades, a quienes el aumento de las denuncias y demandas los ha afectado de alguna u otra manera. 

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Conclusión: el pésimo acceso a trasplante de médula ósea en Colombia se traduce en muertos

Tres importantes estudios resaltan la falta de trasplante de médula ósea como una causa fundamental de muerte de cáncer hematológico en Colombia.

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Conclusión el pésimo acceso a trasplante de médula ósea en Colombia se traduce en muertos

Lo primero es lo primero. Entre 12 y 13 de marzo se realizó otra jornada del 4to Congreso Nacional de Investigación en Hematología y Oncología ACHO, 4to concurso de Investigación Hernando Sarasti. En este evento virtual auspiciado por la Asociación Colombiana de Hematología y Oncología (ACHO) se presentaron importantes estudios tanto de hematología de adultos, hematología pediátrica y oncología en Colombia. Acostumbrado como estoy a ver lo malo, me alegra poder decir que la organización y el contenido de este evento fue excelente. Y deseo hacer públicas mis felicitaciones a la doctora Virgina Abello y Vanessa Ospina, como líderes de la Asociación, por el dinamismo que le han impreso.

Ahora quiero enfatizar el contenido del evento. Se presentaron estudios que describen nuestra realidad. Estudios que mostraron el poderío del trabajo en equipo. Incluso estudios que pueden cambiar la práctica con implicaciones mundiales. Puede que hable de todos ellos, pues merecen difusión. Pero, regresando a mis inclinaciones, voy a concentrarme en la úlcera, la llaga abierta y pútrida que logré vislumbrar en estas sesiones. Se trata de la dolorosa carencia, inexplicable e inexcusable, de trasplante de médula ósea para patologías hematológicas comunes como mieloma múltiple, leucemia mieloide aguda y linfoma de Hodgkin refractario o en recaída.

Caso 1: mieloma múltiple.

El tratamiento recomendado para pacientes con mieloma múltiple menores de 70 años, sin comorbilidades prohibitivas, se basa en unos meses de quimioterapia de inducción, seguido por trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas (coloquialmente, llamado trasplante de médula ósea autólogo, o simplemente trasplante autólogo). Múltiples estudios han demostrado que esta estrategia incremente las diversas métricas de supervivencia, incluyendo la general. La edad mediana al diagnóstico de mieloma es 69 años, así que se infiere que aproximadamente la mitad de los pacientes con diagnóstico de mieloma múltiple son candidatos potenciales a trasplante autólogo. La evidencia de trasplante autólogo en recaída es menos robusta, pero los expertos consideran que esta modalidad incrementa en forma sustancial la supervivencia libre de progresión.

El doctor Juan Manuel Herrera Parga (Hematooncólogos S.A. Centro Médico Imbanaco, Cali) presentó los resultados de 305 pacientes con mieloma en recaída del estudio RENEHOC (Registro de Enfermedades Neoplásicas Hematológicas de la ACHO). El RENEHOC es una iniciativa de la ACHO que busca caracterizar las neoplasias hematológicas en Colombia. En esta oportunidad, el doctor Herrera reporta los resultados de los pacientes con mieloma múltiple recaído/refractario en 18 centros colombianos, distribuidos en cinco ciudades. Los centros incluidos son grandes, muchos de ellos afiliados a prestigiosas instituciones académicas. Durante la presentación, quedó claro que trasplante de médula ósea – un procedimiento de reconocido beneficio en supervivencia – sólo se realizó en 26% y 27% de los pacientes con mieloma de-novo y recaída/refractario, respectivamente. Aunque el estudio no está diseñado para establecer la causa de la baja adopción de trasplante, especulo – basado en mi experiencia profesional, que es por barreras de acceso. Es de resaltar también, que sólo 8% de los pacientes incluidos en el RENEHOC corresponden al régimen subsidiado, población que también sufre la enfermedad y en las que el acceso a terapia apropiada es aún más difícil.

Una conclusión preliminar es que aproximadamente la mitad de los pacientes con mieloma candidatos a trasplante autólogo en primera o segunda línea no lo están recibiendo. Y esto es en los centros académicos líderes del país.

¿Qué impacto tiene un manejo inicial subóptimo? Enorme, la supervivencia mediana de mieloma refractario/recaído fue de tan solo 9.4 meses. Recaer en mieloma es perjudicial para la salud.

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Caso 2: leucemia mieloide aguda.

El trasplante de médula ósea alogénico (la médula donada proviene de un humano distinto al paciente) es la estrategia de tratamiento curativo fundamental en leucemia mieloide aguda. En otro estudio presentado en este 4to Congreso de Investigación ACHO, la doctora Claudia Lucía Sossa (FOSCAL, Bucaramanga) reporta los resultados de 289 pacientes con leucemia mieloide aguda diagnosticados en 7 centros colombianos entre 2009-2020. Este estudio es también parte de RENEHOC, el dedicado a leucemia mieloide aguda. Dos centros, la Clínica FOSCAL (Bucaramanga) y el Hospital de San José (Bogotá) aportaron 56%, y 20% de los pacientes, respectivamente. En este estudio se les realizó trasplante de médula a sólo al 21% de los pacientes. Y esto a pesar de que los dos centros de mayor reclutamiento son centros líderes en trasplante en el país. La supervivencia mediana en el grupo trasplantado no había sido alcanzada, en tanto que fue de tan solo 16 meses en el grupo que no recibió trasplante. Especulo nuevamente que se trata de un efecto Ababuara (en referencia a una paciente con leucemia aguda que logró remisión en el exterior con droga en ese entonces experimental. A quién luego forzaron a realizarse el trasplante en Colombia. La lentitud en los trámites con su asegurador se consumió la ventana terapéutica. Cuando se realizó, era tarde).

Conclusión preliminar 2: el trasplante alogénico debería ser realizado en más pacientes con leucemia mieloide aguda, y ello mejoraría la supervivencia.

Caso 3: Linfoma de Hodgkin refractario / recaído.

El tercer estudio fue presentado por el doctor Humberto Martínez Cordero (Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá) quien reportó los desenlaces en 31 pacientes consecutivos con linfoma de Hodgkin refractario/recaído tratados en el Instituto Nacional de Cancerología de Bogotá. La terapia estándar para este grupo de pacientes incluye trasplante autólogo. Sin embargo, en esta serie, se les realizó trasplante a sólo 8 pacientes (25%). De nuevo, el impacto en la supervivencia fue dramático. La supervivencia mediana en los no trasplantados fue de tan sólo 7.6 meses. Como ya el lector puede sospechar, la supervivencia mediana de los trasplantados no fue alcanzada. En su exposición, el doctor Martínez admitió dificultades de acceso al trasplante como un factor para su no realización.

Conclusión preliminar 3: no trasplantar a los linfomas de Hodgkin refractario/recaído, es peor que fumar.

Comentario

Me siento particularmente orgulloso de poder comentar sobre estos trabajos, realizados en el país, algunos multicéntricos, y todos con una metodología adecuada. Todos hacen parte de evidencia de vida real, y cada uno reporta resultados que informan sobre cada una de las nosologías evaluadas. Como espectador, en “la barrera”, aprecio cada uno de estos esfuerzos por su valor intrínseco, y aprecio el esfuerzo de la ACHO para volverlos realidad (en dos de ellos), así como la organización del foro para presentarlos. También admiro y aprecio a cada uno de los investigadores que los realizaron.

Pero, mi perspectiva de espectador también me permite hacer un metaanálisis en un sentido distinto al usual. Concluyo de éste que, como agregado, los tres estudios cuentan una historia de carencia. Hay carencia de trasplante de médula en Colombia. Esa carencia debe ser subsanada, con URGENCIA. Basta ya de barreras de acceso a esta tecnología. Si usted está en el brazo que los autoriza, deje de interponerse. Mata un poco a cada paciente que retrase o se le niegue. No debería dormir tranquilo con esas vidas en su espalda. O, ¿sí?

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