El Ministerio de Hacienda y Crédito Público y el Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud —IETS— presentaron un estudio que identificó posibles focos de ineficiencia y sobrecostos en el sistema de salud colombiano. Entre los resultados expuestos aparecen registros en los que el valor reportado para determinados medicamentos alcanzó hasta 1.834 veces el precio máximo regulado, así como diferencias amplias en costos hospitalarios y valores atípicos en la frecuencia de algunas pruebas diagnósticas.
El alcance del análisis exige cautela. Las entidades aclararon que el trabajo se basa en indicadores estadísticos destinados a localizar situaciones que requieren verificación, pero no corresponde a una auditoría ni investiga casos particulares. Por tanto, los resultados no demuestran por sí mismos fraude, corrupción o apropiación irregular de recursos.
¿Qué encontró el estudio sobre los precios de los medicamentos?
Uno de los indicadores comparó los valores registrados en las bases de prestaciones con los precios máximos establecidos para los medicamentos regulados. El ejercicio buscó identificar desviaciones que pudieran orientar revisiones posteriores sobre posibles sobrecostos.
| Grupo de edad analizado | Resultado presentado | Cómo debe interpretarse |
|---|---|---|
| Menores de un año | En la mayoría de los 15 tipos de medicamentos examinados, la relación se mantuvo cercana al precio regulado | No se observó una desviación generalizada dentro de este grupo y de los productos seleccionados |
| De 65 a 69 años | Registros de hasta 82 veces el precio máximo regulado | Corresponde a valores atípicos que requieren verificación; no representa a todos los medicamentos ni a todas las entidades |
| De 45 a 49 años | Un valor extremo de hasta 1.834 veces el precio máximo regulado | Es el máximo identificado en el análisis, no un promedio del sistema ni una prueba automática de fraude |
Nota: los resultados corresponden a registros y tecnologías específicas. El estudio los utiliza como señales estadísticas para orientar revisiones posteriores; no constituye una auditoría ni atribuye responsabilidades.
En el grupo de pacientes menores de un año fueron examinados 15 tipos de medicamentos. De acuerdo con la presentación, la relación entre el valor registrado y el precio regulado se mantuvo cercana a uno para la mayoría de los productos incluidos en ese segmento.
La situación fue distinta en los otros dos grupos de edad seleccionados. Para las personas de 65 a 69 años se identificaron registros que alcanzaron hasta 82 veces el precio máximo regulado. En el grupo de 45 a 49 años, el valor extremo llegó a 1.834 veces el límite establecido.
El dato de 1.834 veces no describe el comportamiento general del mercado farmacéutico ni puede extenderse a todos los medicamentos, EPS, IPS o proveedores. Corresponde a un valor atípico encontrado entre tecnologías y registros específicos. Antes de establecer su causa sería necesario revisar la información de origen y las condiciones particulares de la operación.
Costos hospitalarios oscilaron entre $1 millón y $20 millones en el ejemplo analizado
El estudio también exploró las diferencias en la formación de precios de los servicios hospitalarios. Para construir una comparación entre atenciones semejantes, el equipo seleccionó registros de pacientes de 65 a 69 años con infarto agudo de miocardio atendidos en internación de mediana complejidad.
En el ejemplo presentado, los valores diarios de estancia hospitalaria oscilaron aproximadamente entre $1 millón y $20 millones. Los investigadores señalaron que la dispersión podría relacionarse con diferencias en la negociación de tarifas o con variaciones en la eficiencia de la atención.
La diferencia entre los extremos no demuestra que los valores más altos constituyan necesariamente un sobrecosto. Las comparaciones requieren considerar las condiciones clínicas, los servicios incluidos, la complejidad institucional, el territorio y la modalidad de contratación. El indicador permite localizar variaciones significativas, pero no reemplaza la revisión de cada caso.
¿La repetición de pruebas diagnósticas puede estar generando gastos evitables?
La diabetes mellitus y la enfermedad renal crónica fueron utilizadas como condiciones trazadoras para analizar el uso de servicios y la trayectoria de los pacientes. Dentro de ese componente, el equipo revisó la cantidad de registros de mediciones de hemoglobina glicada en personas con diabetes.
La presentación señaló que la guía de práctica clínica recomienda al menos dos mediciones y mostró valores atípicos de 10, 15 y hasta 17 registros para algunos pacientes. El estudio interpretó estas frecuencias como señales de posible sobreutilización de la ayuda diagnóstica, debido a que una repetición excesiva podría no aportar información clínica adicional.
Sin embargo, el número de registros no necesariamente equivale al mismo número de pruebas efectivamente realizadas. Entre las posibles explicaciones mencionadas se encuentran problemas en los sistemas de información, falta de interoperabilidad, repetición de exámenes previamente practicados o desconfianza frente a resultados generados por otra institución.
En consecuencia, el hallazgo señala un punto para revisar, pero no permite calcular directamente cuántas pruebas fueron innecesarias ni cuánto dinero representaron.
Reingresos hospitalarios: una señal sobre la continuidad de la atención
Otro indicador examinó los regresos al hospital dentro de los 30 días siguientes por una misma causa. El análisis se concentró en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica y encontró diferencias entre las entidades incluidas en la comparación.
Los reingresos pueden estar asociados con dificultades en el seguimiento después del egreso, problemas no resueltos durante la primera hospitalización o fallas en la articulación entre los distintos niveles de atención. No obstante, el equipo investigador advirtió una limitación relevante: la fecha utilizada correspondía al registro de la prestación y no necesariamente al momento exacto en que ocurrió el servicio.
Por esta razón, el resultado fue presentado como una aproximación estadística y no como una tasa definitiva que pueda atribuirse directamente a cada asegurador.
Las mesas de trabajo realizadas durante el estudio también señalaron la continuidad como una preocupación central. Las fallas en la coordinación de la atención y en la formación de precios fueron los asuntos mencionados con mayor frecuencia, mientras que los representantes de pacientes resaltaron los efectos de la fragmentación y los reprocesos sobre el gasto y el pronóstico clínico.
Seis categorías para identificar posibles ineficiencias
El IETS organizó el estudio alrededor de seis categorías: fallas en la prestación, fallas en la coordinación, sobretratamiento, complejidad administrativa, problemas en la formación de precios y fraude o abuso.
Las fallas en la prestación comprenden atenciones que no se ajustan a las mejores prácticas o a las guías clínicas. Los problemas de coordinación aparecen cuando la fragmentación entre instituciones provoca demoras, interrupciones o repetición de procesos. El sobretratamiento se refiere al uso de medicamentos, procedimientos o pruebas que no generarían un beneficio clínico adicional.
La complejidad administrativa incluye normas, reportes y acuerdos que dificultan la interacción entre actores o consumen recursos. Las fallas en la formación de precios abarcan desviaciones que requieren analizar las condiciones del mercado y la contratación. La categoría de fraude y abuso incluye posibles prácticas ilícitas, cuya comprobación corresponde a las autoridades competentes y no al estudio estadístico.
A partir de este marco, el equipo propuso 13 indicadores para hacer seguimiento a asuntos como los reingresos hospitalarios, el uso de urgencias, la multiplicidad de ayudas diagnósticas, las modalidades de contratación, los costos por diagnóstico y las desviaciones frente a precios regulados.
¿Cómo se desarrolló el análisis?
La investigación utilizó métodos cualitativos y cuantitativos. En la revisión de literatura sobre ineficiencias y sobrecostos se identificaron inicialmente 4.316 registros y se seleccionaron 122 documentos para la síntesis cualitativa. También fueron revisados referentes normativos, flujos de recursos y componentes del gasto en la prestación de servicios.
El componente participativo comprendió 16 mesas de trabajo con 258 asistentes. Intervinieron representantes del Ministerio de Hacienda, el Ministerio de Salud, la ADRES, autoridades territoriales, EPS, EPS indígenas, IPS públicas y privadas, gestores farmacéuticos y organizaciones de pacientes.
Para el componente cuantitativo se analizaron 299 millones de registros de prestaciones correspondientes a 2019-2023. El estudio se concentró en tres grupos de edad: menores de un año, personas de 45 a 49 años y personas de 65 a 69 años.
Además, fueron examinados 111 millones de registros relacionados con diabetes y enfermedad renal crónica entre 2019 y 2023 y 927 millones de registros de MIPRES correspondientes a 2020-2024. Estos conjuntos pertenecen a ejercicios distintos, por lo que no deben sumarse como si conformaran un único universo de atenciones.
La selección de edades, enfermedades y tecnologías también impide trasladar automáticamente los resultados a toda la población afiliada o al conjunto del gasto sanitario colombiano.
El seguimiento continúa concentrado en controles posteriores
La revisión incluida en el estudio encontró que numerosos mecanismos para vigilar ineficiencias intervienen después de que la atención, el pago o la facturación ya ocurrieron. Este carácter reactivo limita la posibilidad de corregir oportunamente las causas del gasto evitable.
También se identificó una dependencia de fuentes administrativas, historias clínicas y datos de facturación. Una proporción importante de las estrategias revisadas operaba de forma manual o semiautomática, con poca interoperabilidad y sin capacidad de generar alertas inmediatas.
El análisis encontró, además, vacíos en la medición de los resultados de las intervenciones. En numerosos estudios no se cuantificaba si los controles implementados produjeron ahorros o mejoras en indicadores clínicos, lo que dificulta valorar su efectividad.
¿Qué propone el estudio para vigilar las ineficiencias y los sobrecostos?
Hacienda y el IETS plantearon avanzar hacia un sistema nacional de seguimiento que utilice los 13 indicadores propuestos como punto de partida. La intención es complementar los controles retrospectivos con herramientas capaces de localizar oportunamente valores o comportamientos que requieran revisión.
Una de las recomendaciones centrales es fortalecer los sistemas de información para disponer de datos contables y asistenciales detallados, transparentes e interoperables. La propuesta también destaca la implementación de la historia clínica interoperable como condición para reducir duplicidades y mejorar la continuidad.
Las líneas de acción incluyen simplificar y armonizar la regulación, optimizar la evaluación y el reemplazo de tecnologías, estudiar mecanismos de compra centralizada, fortalecer la evaluación de tecnologías hospitalarias y revisar los tarifarios con información actualizada sobre los precios reales.
También se propuso fortalecer la contratación prospectiva, desarrollar incentivos asociados con resultados en salud, actualizar guías y protocolos e integrar programas institucionales para evitar que un mismo paciente enfrente trámites, pruebas o tratamientos repetidos en servicios que funcionan de manera separada.
Estas medidas son recomendaciones técnicas derivadas del estudio y de las mesas de trabajo. La presentación no las expuso como una política ya adoptada ni como una reglamentación vigente.
Eficiencia no equivale a reducir automáticamente el gasto
En sus conclusiones, el IETS sostuvo que la eficiencia no debe entenderse únicamente como una reducción de recursos. El propósito es utilizar de mejor manera el talento humano, las tecnologías y el financiamiento para obtener mejores resultados en salud y ampliar la equidad.
El estudio no calculó una cifra total de recursos perdidos por ineficiencias ni estimó cuánto dinero podría recuperarse mediante sus recomendaciones. Su aporte consiste en señalar áreas de riesgo, proponer indicadores y orientar análisis posteriores que deberán complementarse con auditorías, verificaciones y actuaciones de inspección, vigilancia y control.
