En Perú, la Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) actualizó las directrices de funcionamiento para las IAFAS (Instituciones Administradoras de Fondos de Aseguramiento en Salud), privadas y mixtas. Tales entidades tienen como objetivo captar y gestionar fondos para la cobertura de atenciones de salud o la oferta de cobertura de riesgos de salud.
La normativa es de aplicación obligatoria para las IAFAS mencionadas en los numerales 5, 8 y 9 del artículo 6 del Decreto Legislativo N° 1158. Sin embargo, excluye de las modificaciones a las empresas de seguros y a la Asociación de Fondos Regionales y Provinciales Contra Accidentes de Tránsito (AFOCAT), ya que están bajo la supervisión de la Superintendencia de Banca, Seguros y Administradoras Privadas de Fondos de Pensiones (SBS).
Cabe señalar que, como parte de sus obligaciones, las IAFAS deben identificar y asignar responsables para procesos misionales clave, incluyendo la gestión de planes de salud, suscripción y afiliación, administración de fondos, atención al asegurado, compra de prestaciones de salud y gestión de siniestros. Estos procesos deben estar claramente definidos y documentados en manuales de procedimientos, que deben ser aprobados y enviados a SUSALUD.
Estos son los aspectos clave para la organización de las IAFAS
Según la normativa actualizada, las instituciones deben definir su estructura orgánica en función de su objetivo principal: la captación y gestión de fondos para la cobertura de atenciones de salud o la oferta de cobertura de riesgos de salud. La estructura debe garantizar accesibilidad, oportunidad, cobertura y calidad en los servicios brindados a sus afiliados.
Esto incluye la creación de áreas específicas dentro de la organización que se encarguen de diferentes aspectos operativos, asegurando que todas las funciones necesarias se realicen de manera eficiente y coordinada. En relación con la personería jurídica, ésta se se establece de acuerdo con la Ley General de Sociedades (Ley Nº 26887) o el Código Civil, dependiendo de si se trata de entidades lucrativas o sin fines de lucro.
Si se trata de IAFAS que ofrecen planes, programas o productos de salud prepagados como línea de negocio de una IPRESS, la personería jurídica y el RUC corresponden a la IPRESS. Con esta información, pueden inscribirse en el Registro de IAFAS (RIAFAS), gestionado por la Superintendencia.
Las IAFAS Autoseguro de entidades públicas, privadas o mixtas, que tienen objetivos diversos como vivienda, pensiones, educación, subvenciones, salud, y préstamos anuales, se registran en SUSALUD utilizando la personería jurídica que ya poseen.
En situaciones donde, como resultado de negociaciones colectivas, se han creado Autoseguros, Programas de Bienestar o Fondos de Salud financiados por los aportes de sus miembros y administrados por la entidad empleadora, pero que operan sin personería jurídica propia, se registran en SUSALUD bajo la personería jurídica del empleador, ya sea público o privado.
Sobre los procesos misionales: categorías para la estructura del negocio
Para un funcionamiento adecuado, las instituciones administradoras deben identificar y asignar responsables para una serie de procesos misionales esenciales. El Proceso Misional de Nivel 0, denominado Gestión de Aseguramiento en Salud, abarca todas las actividades relacionadas con la recepción, captación y gestión de recursos destinados a la cobertura de riesgos en salud o al financiamiento de prestaciones de salud. Este proceso es fundamental para garantizar que los ciudadanos sean incorporados a alguna forma de protección financiera, transfiriendo su riesgo futuro de enfermar.
Dentro del Proceso Misional de Nivel 0, se identifican varios subprocesos de Nivel 1, comenzando con la Gestión de Planes, Programas o Productos de Salud. Este subproceso incluye todas las actividades necesarias para elaborar, implementar, mejorar y monitorear los planes y programas de salud ofrecidos por las IAFAS. Estas actividades deben cumplir con las regulaciones establecidas por el Ministerio de Salud (MINSA) y SUSALUD, asegurando así la calidad y efectividad de los servicios ofrecidos a los afiliados.
Otro subproceso clave es la Gestión de Suscripción y Afiliación, que abarca todas las actividades y sistemas informáticos necesarios para incorporar y dar de baja a los afiliados en los planes de salud. Este subproceso implica la gestión de la información de los asegurados a través del Registro de Afiliados. Además, la Gestión de Administración de Fondos de Aseguramiento en Salud es crucial para el manejo adecuado de los recursos financieros, incluyendo la toma de decisiones sobre el uso de aportes, cotizaciones y la realización de inversiones financieras que garanticen la sostenibilidad de los planes de salud.
En la lista de subprocesos también está la Gestión de Siniestros comprende todas las actividades necesarias para liquidar las prestaciones de salud facturadas por las IPRESS, basándose en documentos de facturación y auditorías médicas. Este subproceso asegura que los pagos realizados por las IAFAS sean justificados y estén debidamente respaldados, contribuyendo a la transparencia y eficiencia en la administración de los fondos de aseguramiento en salud.
Con la expedición de los lineamientos de funcionamiento, SUSALUD se propone contar con instituciones mejor preparadas para enfrentar los desafíos del sector salud y contribuir a la sostenibilidad y mejora continua del sistema de salud de Perú. Para conocer la información detallada, lo invitamos a revisar el documento anexo:
