Es hora de liquidar a COOMEVA EPS? – Resolución 5098 SUPERSALUD

Tras varios años de intervención con medida preventiva de vigilancia especial, la Superintendencia Nacional de Salud, debido a la falta de servicios, falla en la prestación de la atención médica y riesgo financiero, nuevamente se prorroga la medida, por el término de un año, mediante la Resolución 5098 de 2018.

RIESGO FINANCIERO DE COOMEVA EPS

La Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, presentó al Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en sesión de 18 de mayo de 2018, concepto técnico de seguimiento a la medida de vigilancia especial adoptada a COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A., en el cual, concluyó:

1. CAPITAL: a 31 de diciembre de 2017, la entidad presenta déficit en capital mínimo y patrimonio adecuado, incumpliendo así con condiciones financieras y de solvencia contempladas en el Libro 2° Parte 5°, Titulo 2°, Capitulo 2°, Sección 1° del Decreto 780 de 2016.
2. INSOLVENCIA: Coomeva EPS presenta riesgos financieros, tales como insolvencia, iliquidez, déficit patrimonial, entre otras deficiencias financieras.
3. SINIESTRALIDAD: Al 31 de marzo de 2018, la entidad presenta una siniestralidad par encima de la máxima permitida.
4. DICTAMEN CON SALVEDAD: La opinión del Revisor Fiscal al 31 de diciembre de 2017 es dada con salvedad, toda vez que la entidad reconoce impuesto diferido activo por valor de $400.818 millones, el cual, según lo manifestado por este, las pérdidas recurrentes y la situación de iliquidez en los últimos tres años, generan dudas importantes sobre la pertinencia del reconocimiento de dicho impuesto, considerando lo establecido en la NIC 12.
5. ¿ES POSIBLE CONTINUAR COMO NEGOCIO? En el dictamen del Revisor Fiscal al cierre del año 2017, describe párrafo de énfasis en relación con las pérdidas acumuladas y deficiencia en capital de trabajo, que generan dudas importantes sobre la habilidad de la entidad para continuar como negocio en marcha.
6. GLOSAS: El Revisor Fiscal en su dictamen hace alusión sobre el incumplimiento a los plazos establecidos en el artículo 57 de la ley 1438 de 2011, relacionado con la oportunidad en la notificación de la glosa con los prestadores de salud.
7. PATRIMONIO: de acuerdo con los resultados preliminares de los cálculos realizados en la vigencia 2017, COOMEVA EPS NO CUMPLE con el porcentaje (%) de recuperación del defecto de patrimonio adecuado para el tercer año de transición (2017), en el cual se debía reducir en mínimo 30% del defecto calculado en el periodo de junio de 2015.
8. INVERSIONES: COOMEVA EPS NO CUMPLE con el indicador de régimen de inversiones que respaldan las reservas técnicas, para el tercer año de transición (2017).
9. RESERVAS TECNICAS: Se concluye que a la fecha no ha sido posible verificar el ajuste y seguimiento del modelo de reservas técnicas propuesto por la entidad. Por lo cual, esta delegada, no se puede pronunciar de manera definitiva respecto al análisis técnico de la metodología para el cálculo de las reservas técnicas propuesta por Coomeva EPS.
10. SINIESTRALIDAD: Al analizar la relación de costos de prestación de servicios de salud/Ingresos UPC, se observa que la entidad al mes de diciembre de 2017 registra un resultado del 111% (siniestralidad: observación de consultorsalud), lo que indica que su modelo de atención en salud no es eficiente con la relación de los ingresos que recibe. Teniendo en cuenta que el indicador de siniestralidad impacta directamente en la prestación de los servicios de salud, los resultados de los indicadores financieros como los resultados del modelo de atención en salud, deben estar correlacionados.
11. GASTOS ADMINISTRATIVOS: De acuerdo con los cálculos realizados para el indicador de gastos de administración, COOMEVA EPS al cierre de la vigencia 2017, registro un indicador del 11%. No obstante, en el cálculo del indicador donde se descuenta los conceptos que no representan salida de recursos, este alcanza un 7,13%.
12. RESULTADO ECONOMICO: Se evidencia para el primer trimestre de 2018 que la entidad registro un resultado positivo de $120.081 miles, situación que se esperaría mantener con la administración adecuada de los ingresos por UPC, sin afectar, la prestación de los servicios de salud.
13. NIIF: En revisión de la implementación de las normas Internacionales de Información Financiera – NIIF, se concluye que COOMEVA EPS debe fortalecer la definición de los requisitos de norma en las políticas contables de la entidad.

COMPONENTE JURIDICO DE COOMEVA EPS

1. TUTELAS: Existe un incremento progresivo en el primer trimestre del año 2018 en el número de acciones de tutelas interpuestas contra Coomeva EPS frente a primer trimestre de 2017, al pasar de 6.059 tutelas a 6 324 tutelas, comportamiento que viene evidenciándose desde el año 2015.
2. EMBARGOS: Sobre el total del saldo de las cuentas bancarias, Coomeva EPS presenta una restricción del 80% por concepto de embargos.

RIESGO EN SALUD Y OPERATIVOS DE COOMEVA EPS

1. POBLACIÓN: La poblacional afiliada a COOMEVA EPS se encuentra en mayor proporción en las etapas de ciclo vital adolescencia, juventud y adultez. La concentración más alta de usuarios se registra para las edades de 35 a 39 años (9,17%) con 102.444 mujeres y 99.506 hombres, seguida por el grupo de 30 a 34 años (8,88%) con 99.815 mujeres y 95.845 hombres, y el grupo de 25 a 29 años (7,88%) con 88.457 mujeres y 85.236 hombres.
2. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION: COOMEVA registra un índice de juventud menor al índice de envejecimiento y menor al índice de sobre-envejecimiento, lo que sugiere concentración de población adulta mayor, y en consecuencia posible concentración de condiciones crónicas y de alto costo.
3. PROTECCION ESPECIFICA: Los resultados de las acciones de protección específica y detección temprana de la enfermedad de COOMEVA EPS evidencian claras dificultades para la realización de las actividades de valoración e intervención del riesgo de su población afiliada con porcentajes de cumplimiento inferiores al 85%. Es necesario aumentar las coberturas de estas actividades a partir de cohortes priorizadas.
4. CALIDAD DE LA ATENCION: Respecto a la calidad de la atención en salud, se evidenció que:
   1. ACCESO: Con relación a accesibilidad y oportunidad en la atención, el indicador tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general tuvo una tendencia al aumento durante el periodo analizado a partir de las dos fuentes de información
   2. INDICADORES: En calidad técnica los indicadores proporción de nacidos vivos con bajo peso al nacer y tasa de mortalidad infantil, registraron un aumento para el primer semestre de 2017. Aunque los indicadores razón de mortalidad materna, tasa de mortalidad por IRA, tasa de mortalidad por EDA y tasa de mortalidad por desnutrición en menores de cinco años medidos en este componente, registran un comportamiento por debajo del promedio nacional, es necesario que la EPS analice e intervenga en coordinación con otros actores, las causas de muerte logrando la reducción significativa de las muertes evitables por estas causas.
   3. GESTION DEL RIESGO: En gerencia del riesgo Coomeva registra una baja cobertura para los indicadores relacionados con captación de hipertensión arterial en personas de 18 a 69 años, proporción de pacientes diabéticos controlados (total de diabéticos y personas con medición de hemoglobina glicosilada en último semestre) y proporción de mujeres con citología cervicouterina anormal que cumplen el estándar de 30 días para la toma de colposcopia.
   4. De igual forma se evidencia que los tiempos promedio de espera para la confirmación de diagnóstico e inicio de tratamiento de cáncer superan los estándares establecidos con valores que van desde los 24 hasta los 93 días
   5. RECLAMOS: COOMEVA EPS registra un aumento sostenido en el número de reclamos interpuestos ante la SNS para el periodo 2014-2017. La tasa de reclamos por cada 10.000 afiliados paso de 87.54 reclamos en el año 2015 a 192,9 reclamos en el 2017.  El principal macro-motivo por el cual se interpusieron reclamos para Coomeva EPS en el periodo 2015 – 2017 estuvo relacionado con la restricción en el acceso a los servicios de salud (83,6%). Según patología, se observa que el mayor número de reclamos estuvo relacionado con cáncer, seguido de enfermedades cardiovasculares, enfermedades huérfanas y condiciones materno-infantiles. Estas últimas tuvieron un aumento de 502 reclamos durante el año 2017.
   6. ALTO COSTO: En los indicadores reportados por la cuenta de alto costa (CAC), en referencia a la gestión del riesgo para enfermedad renal crónica (ERC), en el periodo 2016, se observa, que el porcentaje de captación principales precursoras de ERC (18 a 69 años) se realiza solo al 48% de la población objeto, se evidencia resultados no óptimos en el indicador de tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC por 100.000 afiliados reportando 242,10 en el 2015 y 125,70 para el 2016, indicando que COOMEVA EPS, debe mejorar las acciones de prevención en su población general, con hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) II, ya que estas enfermedades son consideradas como las principales precursoras de la ERC, y de no ser diagnosticadas a tiempo y/o no contar con un manejo oportuno y adecuado, pueden desencadenar una enfermedad renal.
   7. Los resultados de los indicadores de gestión del riesgo de VIH/SIDA reportados por la Cuenta de Alto Costo (CAC – 2016), muestran que COOMEVA EPS, requiere prestar mayor atención en el fortalecimiento de aquellas acciones encaminadas a disminuir la presencia de la enfermedad, como son, porcentaje de realización CD4 en personas con VIH sin TAR en el periodo, porcentaje de detección temprana VIH en incidentes, porcentaje de personas en TAR con carga viral indetectable y porcentaje de personas gestantes tamizadas para VIH”

COMPONENTE TECNICO CIENTIFICO DE COOMEVA EPS

1. COBERTURA DE RED: Coomeva EPS presenta incumplimiento en la cobertura de red prestadora de servicios de salud de baja complejidad; alta complejidad. UCI, Cáncer, Enfermedad Renal Crónica ERC, Diálisis, VIH, y Reumatología, y para especialidades básicas de acuerdo con el reporte en Circular Única para el segundo semestre de 2017.
2. TIEMPO: La entidad presenta incumplimiento de los indicadores de Experiencia en la Atención. Tiempo promedio de espera para el inicio del tratamiento en cáncer de mama de 70,9 días a diciembre de 2017 y 61,6 días al primer trimestre 2018.
3. GESTION DEL RIESGO: Coomeva EPS presenta incumplimiento para los indicadores de Gestión del Riesgo. Proporción de mujeres con toma de citología cervicouterina de 37,40% a diciembre de 2017 y 43% para el primer trimestre de 2018; Proporción de pacientes hipertensos controlados <60 años de 51,50 % y 56,89% para los mismos períodos de corte.
4. La EPS presenta incumplimiento en el indicador de Gestión de Riesgo. Porcentaje de tamización bianual con mamografía de mujeres entre los 50 y 69 años de 45% con corte a diciembre de 2017 y 47,70% para el primer trimestre de 2018.

¿LEVANTAR LA MEDIDA A COOMEVA EPS EN UN AÑO?

Para que esta medida pueda ser levantada en un año, la EPS debe garantizar la prestación de los servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad donde la EPS presenta cobertura, cumpliendo los atributos de oportunidad y calidad y reducir la tasa de incidencia de las PQRD, generando estrategias efectivas y contundentes que permitan mitigar las causales que originan los macro motivos de estas, con énfasis en la restricción para el acceso a los servicios de salud y falta de oportunidad en la atención para su población afiliada, entre otras labores.

LAS PREGUNTAS INDISPENSABLES DE CONSULTORSALUD

Con toda la sensatez del mundo, y siempre mirando con neutralidad el panorama de la salud, queremos preguntarle al país, después de este informe tipo “necropsia institucional” que acaba de entregar la Superintendencia Nacional de Salud:

¿Vale la pena mantener una EPS como COOMEVA, en estas condiciones de postración económica, incumplimiento de sus roles como agencia y gestión del riesgo, y acumulando pasivos producto de su imposibilidad para gobernar la siniestralidad, afectando cada día a sus afiliados, prestadores y proveedores?

Señores SUPERSALUD: Porque se mantiene con vida artificial reglamentaria a una EPS, que, con su diagnóstico tan difícil de asimilar, no cumple con ninguna de las funciones que le han sido encargadas? PORQUE UN AÑO MAS?

Conversemos respetuosa y propositivamente en las redes sociales sobre el tema: #futurodecoomeva #consultor_salud

Descargue la Resolución a continuación y conozca todos los hallazgos de la Supersalud.