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Es hora de liquidar a COOMEVA EPS? – Resolución 5098 SUPERSALUD

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Tras varios años de intervención con medida preventiva de vigilancia especial, la Superintendencia Nacional de Salud, debido a la falta de servicios, falla en la prestación de la atención médica y riesgo financiero, nuevamente se prorroga la medida, por el término de un año, mediante la Resolución 5098 de 2018.

RIESGO FINANCIERO DE COOMEVA EPS

La Superintendencia Delegada para las Medidas Especiales, presentó al Comité de Medidas Especiales de la Superintendencia Nacional de Salud, en sesión de 18 de mayo de 2018, concepto técnico de seguimiento a la medida de vigilancia especial adoptada a COOMEVA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD S.A., en el cual, concluyó:

  1. CAPITAL: a 31 de diciembre de 2017, la entidad presenta déficit en capital mínimo y patrimonio adecuado, incumpliendo así con condiciones financieras y de solvencia contempladas en el Libro 2° Parte 5°, Titulo 2°, Capitulo 2°, Sección 1° del Decreto 780 de 2016.
  2. INSOLVENCIA: Coomeva EPS presenta riesgos financieros, tales como insolvencia, iliquidez, déficit patrimonial, entre otras deficiencias financieras.
  3. SINIESTRALIDAD: Al 31 de marzo de 2018, la entidad presenta una siniestralidad par encima de la máxima permitida.
  4. DICTAMEN CON SALVEDAD: La opinión del Revisor Fiscal al 31 de diciembre de 2017 es dada con salvedad, toda vez que la entidad reconoce impuesto diferido activo por valor de $400.818 millones, el cual, según lo manifestado por este, las pérdidas recurrentes y la situación de iliquidez en los últimos tres años, generan dudas importantes sobre la pertinencia del reconocimiento de dicho impuesto, considerando lo establecido en la NIC 12.
  5. ¿ES POSIBLE CONTINUAR COMO NEGOCIO? En el dictamen del Revisor Fiscal al cierre del año 2017, describe párrafo de énfasis en relación con las pérdidas acumuladas y deficiencia en capital de trabajo, que generan dudas importantes sobre la habilidad de la entidad para continuar como negocio en marcha.
  6. GLOSAS: El Revisor Fiscal en su dictamen hace alusión sobre el incumplimiento a los plazos establecidos en el artículo 57 de la ley 1438 de 2011, relacionado con la oportunidad en la notificación de la glosa con los prestadores de salud.
  7. PATRIMONIO: de acuerdo con los resultados preliminares de los cálculos realizados en la vigencia 2017, COOMEVA EPS NO CUMPLE con el porcentaje (%) de recuperación del defecto de patrimonio adecuado para el tercer año de transición (2017), en el cual se debía reducir en mínimo 30% del defecto calculado en el periodo de junio de 2015.
  8. INVERSIONES: COOMEVA EPS NO CUMPLE con el indicador de régimen de inversiones que respaldan las reservas técnicas, para el tercer año de transición (2017).
  9. RESERVAS TECNICAS: Se concluye que a la fecha no ha sido posible verificar el ajuste y seguimiento del modelo de reservas técnicas propuesto por la entidad. Por lo cual, esta delegada, no se puede pronunciar de manera definitiva respecto al análisis técnico de la metodología para el cálculo de las reservas técnicas propuesta por Coomeva EPS.
  10. SINIESTRALIDAD: Al analizar la relación de costos de prestación de servicios de salud/Ingresos UPC, se observa que la entidad al mes de diciembre de 2017 registra un resultado del 111% (siniestralidad: observación de consultorsalud), lo que indica que su modelo de atención en salud no es eficiente con la relación de los ingresos que recibe. Teniendo en cuenta que el indicador de siniestralidad impacta directamente en la prestación de los servicios de salud, los resultados de los indicadores financieros como los resultados del modelo de atención en salud, deben estar correlacionados.
  11. GASTOS ADMINISTRATIVOS: De acuerdo con los cálculos realizados para el indicador de gastos de administración, COOMEVA EPS al cierre de la vigencia 2017, registro un indicador del 11%. No obstante, en el cálculo del indicador donde se descuenta los conceptos que no representan salida de recursos, este alcanza un 7,13%.
  12. RESULTADO ECONOMICO: Se evidencia para el primer trimestre de 2018 que la entidad registro un resultado positivo de $120.081 miles, situación que se esperaría mantener con la administración adecuada de los ingresos por UPC, sin afectar, la prestación de los servicios de salud.
  13. NIIF: En revisión de la implementación de las normas Internacionales de Información Financiera – NIIF, se concluye que COOMEVA EPS debe fortalecer la definición de los requisitos de norma en las políticas contables de la entidad.

COMPONENTE JURIDICO DE COOMEVA EPS

  1. TUTELAS: Existe un incremento progresivo en el primer trimestre del año 2018 en el número de acciones de tutelas interpuestas contra Coomeva EPS frente a primer trimestre de 2017, al pasar de 6.059 tutelas a 6 324 tutelas, comportamiento que viene evidenciándose desde el año 2015.
  2. EMBARGOS: Sobre el total del saldo de las cuentas bancarias, Coomeva EPS presenta una restricción del 80% por concepto de embargos.

RIESGO EN SALUD Y OPERATIVOS DE COOMEVA EPS

  1. POBLACIÓN: La poblacional afiliada a COOMEVA EPS se encuentra en mayor proporción en las etapas de ciclo vital adolescencia, juventud y adultez. La concentración más alta de usuarios se registra para las edades de 35 a 39 años (9,17%) con 102.444 mujeres y 99.506 hombres, seguida por el grupo de 30 a 34 años (8,88%) con 99.815 mujeres y 95.845 hombres, y el grupo de 25 a 29 años (7,88%) con 88.457 mujeres y 85.236 hombres.
  2. ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACION: COOMEVA registra un índice de juventud menor al índice de envejecimiento y menor al índice de sobre-envejecimiento, lo que sugiere concentración de población adulta mayor, y en consecuencia posible concentración de condiciones crónicas y de alto costo.
  3. PROTECCION ESPECIFICA: Los resultados de las acciones de protección específica y detección temprana de la enfermedad de COOMEVA EPS evidencian claras dificultades para la realización de las actividades de valoración e intervención del riesgo de su población afiliada con porcentajes de cumplimiento inferiores al 85%. Es necesario aumentar las coberturas de estas actividades a partir de cohortes priorizadas.
  4. CALIDAD DE LA ATENCION: Respecto a la calidad de la atención en salud, se evidenció que:
    1. ACCESO: Con relación a accesibilidad y oportunidad en la atención, el indicador tiempo promedio de espera para la asignación de cita de medicina general tuvo una tendencia al aumento durante el periodo analizado a partir de las dos fuentes de información
    2. INDICADORES: En calidad técnica los indicadores proporción de nacidos vivos con bajo peso al nacer y tasa de mortalidad infantil, registraron un aumento para el primer semestre de 2017. Aunque los indicadores razón de mortalidad materna, tasa de mortalidad por IRA, tasa de mortalidad por EDA y tasa de mortalidad por desnutrición en menores de cinco años medidos en este componente, registran un comportamiento por debajo del promedio nacional, es necesario que la EPS analice e intervenga en coordinación con otros actores, las causas de muerte logrando la reducción significativa de las muertes evitables por estas causas.
    3. GESTION DEL RIESGO: En gerencia del riesgo Coomeva registra una baja cobertura para los indicadores relacionados con captación de hipertensión arterial en personas de 18 a 69 años, proporción de pacientes diabéticos controlados (total de diabéticos y personas con medición de hemoglobina glicosilada en último semestre) y proporción de mujeres con citología cervicouterina anormal que cumplen el estándar de 30 días para la toma de colposcopia.
    4. De igual forma se evidencia que los tiempos promedio de espera para la confirmación de diagnóstico e inicio de tratamiento de cáncer superan los estándares establecidos con valores que van desde los 24 hasta los 93 días
    5. RECLAMOS: COOMEVA EPS registra un aumento sostenido en el número de reclamos interpuestos ante la SNS para el periodo 2014-2017. La tasa de reclamos por cada 10.000 afiliados paso de 87.54 reclamos en el año 2015 a 192,9 reclamos en el 2017.  El principal macro-motivo por el cual se interpusieron reclamos para Coomeva EPS en el periodo 2015 – 2017 estuvo relacionado con la restricción en el acceso a los servicios de salud (83,6%). Según patología, se observa que el mayor número de reclamos estuvo relacionado con cáncer, seguido de enfermedades cardiovasculares, enfermedades huérfanas y condiciones materno-infantiles. Estas últimas tuvieron un aumento de 502 reclamos durante el año 2017.
    6. ALTO COSTO: En los indicadores reportados por la cuenta de alto costa (CAC), en referencia a la gestión del riesgo para enfermedad renal crónica (ERC), en el periodo 2016, se observa, que el porcentaje de captación principales precursoras de ERC (18 a 69 años) se realiza solo al 48% de la población objeto, se evidencia resultados no óptimos en el indicador de tasa de mortalidad ajustada de pacientes con ERC por 100.000 afiliados reportando 242,10 en el 2015 y 125,70 para el 2016, indicando que COOMEVA EPS, debe mejorar las acciones de prevención en su población general, con hipertensión arterial (HTA) y Diabetes Mellitus (DM) II, ya que estas enfermedades son consideradas como las principales precursoras de la ERC, y de no ser diagnosticadas a tiempo y/o no contar con un manejo oportuno y adecuado, pueden desencadenar una enfermedad renal.
    7. Los resultados de los indicadores de gestión del riesgo de VIH/SIDA reportados por la Cuenta de Alto Costo (CAC – 2016), muestran que COOMEVA EPS, requiere prestar mayor atención en el fortalecimiento de aquellas acciones encaminadas a disminuir la presencia de la enfermedad, como son, porcentaje de realización CD4 en personas con VIH sin TAR en el periodo, porcentaje de detección temprana VIH en incidentes, porcentaje de personas en TAR con carga viral indetectable y porcentaje de personas gestantes tamizadas para VIH”

COMPONENTE TECNICO CIENTIFICO DE COOMEVA EPS

  1. COBERTURA DE RED: Coomeva EPS presenta incumplimiento en la cobertura de red prestadora de servicios de salud de baja complejidad; alta complejidad. UCI, Cáncer, Enfermedad Renal Crónica ERC, Diálisis, VIH, y Reumatología, y para especialidades básicas de acuerdo con el reporte en Circular Única para el segundo semestre de 2017.
  2. TIEMPO: La entidad presenta incumplimiento de los indicadores de Experiencia en la Atención. Tiempo promedio de espera para el inicio del tratamiento en cáncer de mama de 70,9 días a diciembre de 2017 y 61,6 días al primer trimestre 2018.
  3. GESTION DEL RIESGO: Coomeva EPS presenta incumplimiento para los indicadores de Gestión del Riesgo. Proporción de mujeres con toma de citología cervicouterina de 37,40% a diciembre de 2017 y 43% para el primer trimestre de 2018; Proporción de pacientes hipertensos controlados <60 años de 51,50 % y 56,89% para los mismos períodos de corte.
  4. La EPS presenta incumplimiento en el indicador de Gestión de Riesgo. Porcentaje de tamización bianual con mamografía de mujeres entre los 50 y 69 años de 45% con corte a diciembre de 2017 y 47,70% para el primer trimestre de 2018.

¿LEVANTAR LA MEDIDA A COOMEVA EPS EN UN AÑO?

Para que esta medida pueda ser levantada en un año, la EPS debe garantizar la prestación de los servicios de salud en los diferentes niveles de complejidad donde la EPS presenta cobertura, cumpliendo los atributos de oportunidad y calidad y reducir la tasa de incidencia de las PQRD, generando estrategias efectivas y contundentes que permitan mitigar las causales que originan los macro motivos de estas, con énfasis en la restricción para el acceso a los servicios de salud y falta de oportunidad en la atención para su población afiliada, entre otras labores.

LAS PREGUNTAS INDISPENSABLES DE CONSULTORSALUD

Con toda la sensatez del mundo, y siempre mirando con neutralidad el panorama de la salud, queremos preguntarle al país, después de este informe tipo “necropsia institucional” que acaba de entregar la Superintendencia Nacional de Salud:

¿Vale la pena mantener una EPS como COOMEVA, en estas condiciones de postración económica, incumplimiento de sus roles como agencia y gestión del riesgo, y acumulando pasivos producto de su imposibilidad para gobernar la siniestralidad, afectando cada día a sus afiliados, prestadores y proveedores?

Señores SUPERSALUD: Porque se mantiene con vida artificial reglamentaria a una EPS, que, con su diagnóstico tan difícil de asimilar, no cumple con ninguna de las funciones que le han sido encargadas? PORQUE UN AÑO MAS?

Conversemos respetuosa y propositivamente en las redes sociales sobre el tema: #futurodecoomeva #consultor_salud

Descargue la Resolución a continuación y conozca todos los hallazgos de la Supersalud. 

Documentos adjuntos

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Incapacidades expedidas por un médico externo

Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica.

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Está establecido que el funcionario que haya recibido incapacidad de un médico particular ajeno a la EPS, debe transcribir la incapacidad con el fin de que sea avalada por la EPS y se reconozca el pago de la prestación económica; señalando que el trámite de transcripción debe adelantarlo el afiliado y remitirla al empleador para que este inicie el trámite de recobro. 

Ante la negación de la EPS, el empleado deberá poner en conocimiento de esta situación a la Superintendencia Nacional de Salud para que a través de esta entidad se surta el trámite de transcripción por parte de la EPS.

La constancia de radicación de la respectiva queja ante la Superintendencia deberá ser remitida al empleador para que quede como constancia en la hoja de vida del trámite adelantado.

Lineamientos de incapacidades médicas

En el SGSSS la incapacidad expedida por el médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliado el usuario en salud, a partir del tercer día – hasta el día ciento ochenta, debe ser reconocida por la respectiva EPS, que a su vez debe reconocer la prestación económica originada en enfermedad general, siempre y cuando éste hubiera cotizado un mínimo cuatro semanas.

el Decreto Ley 019 de 2012 “Por el cual se dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites innecesarios existentes en la Administración Pública”, en el artículo 121, señala que es el empleador quien debe adelantar el trámite para el reconocimiento de las incapacidades por enfermedad general, siendo el deber del trabajador informarle sobre su expedición.

De manera que no se encuentra contemplada dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud norma alguna que le indique al empleador, las acciones a ejecutar cuando la EPS no está obligada a asumir el pago de prestaciones económicas.

También puede leer: Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Procedimiento para que la Supersalud intervenga en el trámite de transcripción de una incapacidad

Según el Decreto 780 de 2016 de presentarse incumplimiento del pago de las prestaciones económicas por parte de la EPS o EOC, el aportante deberá informar a la Superintendencia Nacional de Salud, para que, de acuerdo con sus competencias, esta entidad adelante las acciones a que haya lugar.

La Superintendencia Nacional de Salud, debe impartir el trámite correspondiente a la queja que formule el empleado, en cuanto a la negación de la EPS de transcribir la incapacidad otorgada por un médico que no hace parte de su red de prestadores de servicios de salud, verificando si dicha negación de transcripción corresponde a los parámetros, términos y mecanismos establecidos por la EPS y se encuentra fundamentada en el criterio de los profesionales de la salud adscritos a su red prestadora, respecto de la pertinencia o no de la incapacidad emitida por el médico no adscrito a la EPS, o de incumplirse de los requisitos establecidos por la EPS, para proceder al reconocimiento y pago de la prestación económica por incapacidad.

Sin embargo, es sumamente importante señalar que la Supersalud no puede emitir fallos con respecto a prestaciones económicas según la ley 1949 de 2019.

En este sentido, las controversias de los afiliados sobre pretensiones de contenido económico, como el reconocimiento y pago de incapacidades, licencias de maternidad y paternidad, en este momento son de competencia de la jurisdicción ordinaria laboral.

Es decir, la jurisdicción ordinaria en su especialidad laboral y de seguridad social, se encargará de las controversias referentes al sistema de seguridad social integral que se susciten entre los afiliados, beneficiarios o usuarios, los empleadores y las entidades administradoras o prestadoras, cualquiera que sea la naturaleza de la relación jurídica y de los actos jurídicos que se controviertan.

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Inembargabilidad de los recursos de las IPS

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud

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Los recursos que financian el SGSSS tienen destinación específica, además de ostentar la calidad de inembargables, con las excepciones de ley cuando se trate de garantizar derechos laborales, el cumplimiento de las obligaciones claras, expresas y exigibles contenidas en títulos a cargo de las entidades correspondientes y el cumplimiento de sentencias judiciales en las que se haya condenado al Estado.

Los recursos del sistema son de naturaleza parafiscal con destinación específica a la prestación del servicio de salud esta finalidad se cumple precisamente, cuando los recursos ingresan a la respectiva IPS, como pago por las actividades de atención en salud que esta brindó a los usuarios.

Teniendo en cuenta lo anterior, en el momento que los recursos entran a la IPS, se agotan las protecciones constitucionales entre estas la inembargabilidad y se convierten en recursos propios del prestador que los percibe por los servicios prestados así lo establece el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011.

Es preciso señalar que hay recursos que reposan en las IPS que son inembargables, pues estos hacen parte de los recursos del sistema, a estos recursos corresponden las cuotas moderadoras y los copagos.

También puede leer: Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

Segun la ley

La sentencia C-313 del 2014 explica específicamente esta controversia en el SGSSS y las IPS:

“ los recursos que ingresan al Sistema de Seguridad Social, tanto en Salud como en pensiones, llámense cotizaciones, aportes, cuotas moderadoras, pagos compartidos, copagos, tarifas, deducibles o bonificaciones, son en realidad contribuciones parafiscales de destinación específica, en cuanto constituyen un gravamen, fruto de la soberanía fiscal del Estado, que se cobra obligatoriamente a determinadas personas para satisfacer sus necesidades de salud y pensiones y que, al no comportar una contraprestación equivalente al monto de la tarifa fijada, se destinan también a la financiación global bien del Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien del Sistema General de Seguridad Social en Pensiones”

 

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Pago de copagos y cuotas moderadoras para quienes ganan menos de 1 SMLV

El trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un SMLV, aunque devengue menos y el empleador deberá aportar el 8.5% restante.

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Las cuotas moderadoras no pueden convertirse en una barrera de acceso a la salud para la población más pobre, por tanto, el monto a pagar será definido de acuerdo con la estratificación socioeconómica de cada usuario.

Este dinero tenía como fin racionalizar los servicios en salud, aunque también tienen como finalidad ayudar a la financiación del sistema de salud.

Recordemos, que de acuerdo con el Decreto 780 de 2016 todas las EPS están obligadas a efectuar cobros por conceptos de cuotas moderadoras y copagos según corresponda.

Del mismo modo, con la Ley 1438 de 2011 se establece que los afiliados al sistema de salud, están en obligación de pagar oportuna y cabalmente las cuotas moderadoras y los copagos según corresponda y teniendo en cuenta su régimen.

Copagos

A continuación, se establece el valor a pagar por copagos y otros pormenores según el Acuerdo 260 de 2004:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos 2 salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.  
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 
  • Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 

Sin embargo, no se debe olvidar que existe un valor de tope máximo por eventos en el año determinado de la siguiente manera:

  1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 
  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.

En conclusión, se tiene que el límite establecido para el cobro y pago de los copagos depende tanto del salario base de cotización como del valor mismo del servicio prestado, de acuerdo con las tarifas pactadas entre las EPS y las IPS, y en ningún caso pueden ser barrera para el acceso a la prestación de los servicios de salud. 

También puede leer: Cuotas moderadoras y copagos 2020

Cuotas moderadoras

Es preciso señalar, que los afiliados al régimen subsidiado no cancelan ningún monto por cuotas moderadoras.

Y los afiliados al régimen contributivo deben pagar según su rango de ingresos: Menor a dos SMLV deben pagar $3.400 pesos, de dos a cinco SMLV deben pagar $13.500 pesos y quienes tienen ingresos mayores a cinco SMLV de deben cancelar un total de $35.600 pesos.

Afiliación menos de 1 SMLV

Para la afiliación de trabajadores dependientes cuya jornada de trabajo sea inferior a la máxima legal y el salario devengado sea inferior al mínimo legal mensual vigente, se deberá completar por el empleador y el trabajador en las proporciones correspondientes, el aporte en el monto faltante para que la cotización sea igual al 12,5% de un salario mínimo legal mensual.

Es decir, el trabajador en todo caso deberá aportar el 4% a salud sobre un salario mínimo, aunque devengue menos.

Igual el empleador tendrá que aportar el 8.5% sobre un salario mínimo aun cuando el salario que este pague al trabajador sea menor al mínimo, lo anterior enmarcado en el Decreto 780 de 2016.

En conclusión, una persona que gana menos de un SMLV estaría afiliada en el régimen contributivo correspondiente al primer nivel en el rango de ingresos. 



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