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EPS deben costear gastos de transporte y alojamiento de pacientes que requieran traslado de municipio – Sentencia CC

Mediante la Sentencia T-259/19, la Corte Constitucional determinó los casos en los que las EPS deben costear los gastos de transporte y alojamiento de un paciente que requiera traslado a otra población para recibir atención médica.

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Mediante la Sentencia T-259/19, la Corte Constitucional determinó los casos en los que las EPS deben costear los gastos de transporte y alojamiento de un paciente que requiera traslado a otra población para recibir atención médica.

La decisión de la Corte se da después de la demanda de dos mujeres que necesitan tratamientos fuera de sus municipios de residencia.

Una vez estudiados los casos, la Corte ordenó a las EPS COMFAMILIAR SA y ASMET SALUD financiar el transporte y los viáticos que requieran las accionantes cuando estas entidades autoricen los servicios médicos en un municipio diferente al de su residencia.

La financiación de alojamiento dependerá de que la atención médica en el lugar de remisión exija más de un día de duración. 

Los casos de las demandantes

La Sala Quinta de Revisión estudió dos expedientes en los que las accionantes reciben los tratamientos médicos en municipios diferentes a los de su residencia.

En el primer caso analizado por la Corte, una mujer diagnosticada con esquizofrenia paranoide debía desplazarse desde Tumaco (Nariño) hasta Pasto, para asistir a las citas de control en el Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, Hermanas Hospitalarias.

En el segundo, la demandante debía desplazarse desde Buenaventura (Valle), hasta Cali, para recibir el tratamiento en la IPS Multimédicas.

Según su historia clínica, ella se encuentra en exámenes de diagnóstico para descartar una trombosis venosa profunda, padece asma y tiene un edema en extremidades, dolor grado 1 y cefalea crónica.

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 Las dos demandantes solicitaron la protección del derecho fundamental a la salud y, en consecuencia, que “se ordene cubrir los gastos de transporte, alojamiento y alimentación para cada una de ellas y un acompañante”.

La Corte Constitucional, al examinar las pruebas, estableció que las demandantes se encuentran en condición de vulnerabilidad.

Esta condición es debido a que están afiliadas al SISBEN, con puntajes de 21,88% y 33,84%, respectivamente.

Su sustento mensual depende, en el primer caso de la venta de fruta y se encuentra a cargo de su hijo, quien tiene 14 años.

En el segundo caso, la demandante trabaja como ama de casa, está a cargo de una menor de 14 años y carece de recursos económicos. 

¿QuÉ tuvo en cuenta la Corte?

La Sala de Quinta de Revisión tuvo en cuenta la Ley 1751 de 2015 en la cual se establece que el derecho fundamental a la salud se rige por el principio de accesibilidad.

Este derecho implica garantizar el acceso físico a los centros de salud cuando las EPS autorizan la prestación del servicio médico en un municipio diferente al de residencia. 

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Así mismo, la Sala de Revisión señaló que Según la Resolución 5857 de 2018, artículo 121, cuando se requiera “el transporte en un medio diferente a la ambulancia (este) podrá (…) ser autorizado por la EPS cuando se requiera acceder a una atención en salud que tenga lugar en un municipio distinto a la residencia del paciente”.

En los dos casos, las accionantes tienen que desplazarse desde su lugar de residencia a un municipio diferente.

Esto debido a que las EPS a las que se encuentra afiliadas autorizaron los servicios en IPS ubicadas fuera del municipio en el que viven.

Por consiguiente, las EPS COMFAMILIAR y ASMET SALUD “tienen obligación de cubrir los gastos que implica dicho desplazamiento”, dice la sentencia.

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Los requisitos para este beneficio

La Corte encontró que se cumplen los requisitos establecidos jurisprudencialmente para acceder al servicio de transporte debido a que:

  • El servicio médico se autorizó directamente por las EPS a las que están afiliadas las demandantes, remitiéndolas a un prestador distinto al de su residencia. 
  • Ni las accionantes ni su familia cercana cuentan con la capacidad económica para asumir los costos, las dos están afiliadas al SISBEN y, según esta Corporación respecto a esta población “hay presunción de incapacidad económica (…) teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población” y, adicionalmente, son madres cabeza de familia a cargo de sus hijos, quienes son menores de edad. 
  • De no efectuarse la remisión se arriesga la salud de las demandantes, debido a que las dos se encuentran bajo supervisión médica por sus patologías.

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Así será el saneamiento de deudas NO PBS en el régimen Contributivo

Gobierno fijó criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC del régimen contributivo.

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Así será el saneamiento de deudas NO PBS en el régimen Contributivo

Mediante el decreto 521 de 2020 se fijó una muy importante decisión para el sistema de salud colombiano, se trata de los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuentas por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la Unidad de Pago por Capitación – UPC del régimen contributivo, prestados hasta antes del 25 de mayo de 2019, es decir, dicho mecanismo de saneamiento corresponden a las facturas, o documento equivalente, y sus anexos  que no han sido pagadas total o parcialmente por la ADRES y que aún se encuentren registradas en sus estados financieros, incluidas las siguientes:

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¿Qué entidades pueden participar del saneamiento?

Así mismo, cabe indicar que las disposiciones previstas en el presente documento aplican al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, al Ministerio de Salud y Protección Social, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud – ADRES, a la Superintendencia Nacional de Salud, a las entidades recobrantes, a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS y a los proveedores de servicios y tecnologías en salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Presentación del proceso de auditoria

Por otra parte, el Ministerio de Salud a dispuesto que la ADRES será la encargada de reconocer los recobros ordenados por los fallos de tutela en los que  se ordene explícitamente servicios excluidos o servicios sociales complementarios.

En consecuencia, el Banco de la Salud, también  hará público en su página web, en un plazo máximo de tres (3) meses, las especificaciones técnicas y operativas para adelantar el proceso de saneamiento de las cuentas por servicios y tecnologías no financiadas con recursos de la UPC de los afiliados al  régimen  contributivo, así como el manual y los plazos para la realización de la auditoría, la metodología y los resultados, los formatos y anexos técnicos que se adopten para este proceso y las tablas de referencia de los servicios y tecnologías.

Plazos para las EPS

Cabe mencionar que una vez publicados los documentos por la ADRES, las EPS contarán con diez (10) días hábiles para realizar comentarios en caso de tenerlos, así mismo durante este término se realizarán los ajustes pertinentes por la entidad.

Proceso de reconocimiento y pago de recobros

En cuanto al proceso de reconocimiento y pago de los recobros por servicios y tecnologías no financiadas con recursos de la UPC de los afiliados al régimen contributivo, la norma dispone que las entidades recobrantes que se encuentren interesadas en someter sus recobros al proceso de saneamiento deberán aportar, antes de la presentación de las facturas o documento equivalente, una carta de interés en la que, como mínimo, manifiesten su voluntad de presentarse al proceso, indicando:

  • El número de facturas o documentos equivalentes a presentar.
  • Cantidad de las facturas o documentos equivalentes que se encuentran inmersas en procesos judiciales.
  • El valor sobre el que se pretende el reconocimiento y pago.
  • La ADRES podrá definir la estructura de la manifestación de interés facturas o documentos equivalentes que se presenten al proceso.

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Presentación de las facturas

No obstante, las entidades recobrantes deberán presentar al proceso de saneamiento definitivo, las facturas o documentos equivalentes con sus soportes, en la estructura y forma de presentación que defina la ADRES, aportando los medios de prueba que establezca el Ministerio de Salud y Protección Social.

De igual forma, es preciso indicar que la ADRES definirá el cronograma para la presentación de las facturas y documentos equivalentes objeto del saneamiento, estableciendo criterios para priorizar su presentación, con base en las características de los recobros, valor de la deuda reportada por las entidades recobrantes y el estado de los indicadores financieros y de solvencia de estas, que deberá ser certificado por la Superintendencia Nacional de Salud en un plazo no mayor a un (1) mes. De no presentarse la información en el plazo definido, la ADRES utilizará el último informe publicado por dicha superintendencia.

Requisitos para su reconocimiento y pago

En esta misma línea el Minsalud indicó que para poder determinar  la procedencia  del reconocimiento y pago de los servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo, se adelantara el proceso de auditoría que permita verificar que los mismos cumplan con los requisitos establecidos  así:

Auditoria de los servicios y tecnologías no financiados con recursos de la UPC

El documento también menciona que la ADRES tendrá total  autonomía para contratar terceros y adelantar  todo  o parte del proceso de auditoría de los servicios y tecnologías no financiadas con cargo a la UPC del régimen contributivo que se sometan al proceso de saneamiento previsto en  el decreto 521 de 2020, aplicando los siguientes criterios de  verificación contemplados en el artículo 237 de la Ley 1955 de 2019.

Criterios de verificación

Estos serán los criterios que tendrá presente la ADRES al momento de realizar el proceso de auditoría:

  • Cuando hayan transcurrido más de tres (3) años entre la fecha del último resultado de auditoria de cualquiera de los mecanismos previstos por la ADRES  y la fecha de presentación para el saneamiento definitivo, los recobros se entienden prescritos.
  • En caso de que no exista resultado de auditoria por parte de la ADRES, y hayan transcurrido más de diez (10) años entre la fecha de prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente y la presentación del recobro para el saneamiento objeto del presente decreto, la misma se entiende prescrita.

Para los servicios y tecnologías en salud prestados con posterioridad a la expedición de la Ley 1753 de 2015:

  • Cuando hayan transcurrido más de tres (3) años entre la fecha del ultimo resultado de auditoria de cualquiera de los mecanismos previstos por la ADRES y la fecha  de presentación para el saneamiento definitivo, los recobros se entienden prescritos.
  • Cuando hayan transcurrido más de tres (3) años entre la fecha de prestación del servicio, de la entrega de la tecnología en salud o del egreso del paciente y la  fecha de la presentación de la solicitud del recobro ante la ADRES, los recobros se entienden prescritos.

Monto a reconocer y pagar por los servicios y tecnologías objeto de saneamiento

Otro aspectos importan de este documento es que el monto a reconocer por los servicios y tecnologías  objeto de saneamiento será el de menor valor, decir, entre el Valor Máximo de Recobro y el precio regulado por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos, De igual manera, cuando no se cuente con ninguno de los dos criterios mencionados, se reconocerá el menor valor entre el valor recobrado y el valor facturado.

En todo caso, el valor a pagar tendrá en cuenta los comparadores administrativos definidos por el Ministerio de Salud y Protección Social, en los casos que haya lugar.

Así mismo, no podrán ser reconocidos aquellos items que hayan sido pagados con recursos del Estado; tampoco aquellos incluidos en actas de conciliación suscritas entre la entidad recobrante y el FOSYGA, la ADRES o entidad territorial, según sea el caso, en las que se haya aceptado la negación del pago; ni aquellos que, habiendo sido objeto de demandas, hayan sido negados mediante fallo ejecutoriado.

“En ningún caso, habrá lugar al reconocimiento y pago de intereses sobre los servicios y tecnologías en salud objeto de saneamiento”. Menciona el documento.

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Disposición de recursos

Otro aspecto que también indica este Decreto es el referente al reconocimiento como deuda pública de las obligaciones de pago a las entidades recobrantes, el cual se hará publico mediante resolución expedida por el Director General de Crédito Publico y Tesoro Nacional del Ministerio de Hacienda y Crédito Público. Dicha resolución reconocerá como deuda  pública y ordenará el pago de las obligaciones, bien sea con cargo al rubro de servicio de la deuda del Presupuesto General de la Nación, mediante la emisión de títulos de Tesorería TES Clase B, o mediante una combinación de los dos.

La expedición del acto administrativo y el pago de las sumas reconocidas se llevará  a cabo dentro de los treinta (30) días calendario siguientes al recibo a satisfacción de la certificación allegada por la ADRES respecto al valor reconocido por parte de la Dirección General de Crédito Publico y Tesoro Nacional del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, la cual dispondrá la apropiación de los recursos para proceder al pago de los reconocido por este mecanismo.

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Procedimiento de Pago

Una vez expedida la resolución de reconocimiento y orden de pago, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público — Dirección General de Crédito Publico y Tesoro Nacional- realizara el registro de la operación presupuestal de servicio de deuda en el SIIF Nación a favor de la ADRES.

En caso de que el pago se realice con recursos provenientes de una  emisión de Títulos  de Tesoreria TES Clase B, la disposición de recursos se hará de conformidad con el mecanismo que determine la Dirección General de Crédito Público y Tesoro Nacional, la cual en ningún caso generará efecto presupuestal.

Giro de los recursos a las entidades en proceso de liquidación

Los giros se efectuarán por parte de la Dirección General de Crédito Publico y Tesoro Nacional del Ministerio de Hacienda y Crédito Público a la ADRES, quien los girará a los beneficiarios que las entidades recobrantes hayan señalado en los términos del articulo

18 del presente decreto. El giro a los beneficiarios Io realizara la ADRES una vez aprobadas las modificaciones presupuestales y dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes al recibo de los recursos.

Las EPS que presenten diferencias entre el valor reconocido y el valor radicado a través del mecanismo de saneamiento previsto en este decreto, por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC, descontando el deterioro de sus cuentas por cobrar, contarán con un plazo de tres (3) años contados a partir de la firma del contrato de transacción para amortizar tal diferencia. Este plazo será adicional al contemplado en los artículos 2.5.2.2.1.12 y 2.5.2.2.1.17 del Decreto 780 de 2016 para el cumplimiento de las condiciones financieras y de solvencia de las EPS.

La Superintendencia Nacional de Salud impartirá las instrucciones necesarias para la debida aplicación, medición y control de las condiciones y plazos definidos para la amortización de las cuentas por concepto de servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC Los recobros por concepto de servicios y tecnologías en salud no financiados con cargo a la UPC prestados antes de la expedición de la Ley 1753 de 2015, que no sean incluidos  en un contrato de transacción, ni “estén a la fecha radicados ante la ADRES para surtir el proceso de auditoría, así como aquellos que se encuentren prescritos en los términos de la precitada ley, deberán ser castigados en los estados financieros en un plazo no mayor a un (1) año.

Reporte de la información

Finalmente, La Superintendencia Nacional de Salud, con el fin de facilitar la verificación de la depuración de los estados financieros, dentro de los dos (2) meses siguientes a la expedición de este decreto, cargará at sistema de información para el presente proceso de saneamiento, dispuesto por el Ministerio de Salud y Protección Social, la totalidad de la información que, a partir de diciembre de 2018, Ie haya sido reportada por las entidades recobrantes e IPS en cumplimiento de Io dispuesto por la Circular 016 del 2016.

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Modificados los CUPS para responder a la pandemia Covid 19 – Resolución 537 de 2020

Nuevos CUPS para enfrentar la pandemia covid 19 incluyen nuevas pruebas diagnósticas, derechos de sala que habían sido olvidados.

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Modificados los CUPS para enfrentar la pandemia Covid 19

Era indispensable modificar la lista tabular de los Códigos Únicos de Procedimientos en Salud CUPS, para mejorar la respuesta de pruebas rápidas frente al covid 19, e incluir el código de derechos de sala, que fue una omisión grave de la resolución anterior. veamos los porqués y los ajustes.

antecedentes de la MODIFICACIÓN de los CUPS que trae la RESOLUCIÓN 537 de 2020

Primero los códigos para reporte de sala de observación relacionados en la Sección 04, Capítulo 28, Grupos S2 del ANEXO TÉCNICO 2 “LISTA TABULAR” de la Resolución 5851 de 2018, no fueron incluidos y adaptados al Anexo 4 “CÓDIGOS PARA EL REPORTE DE OTRAS PRESTACIONES EN SALUD” de la Resolución 3495 de 2019.

Segundo se identificó la necesidad de modificar el Anexo 4 “CÓDIGOS PARA EL REPORTE DE OTRAS PRESTACIONES EN SALUD”, en el sentido de incluir los códigos de derechos de sala adaptándolos a la estructura de dicho anexo, con el fin de permitir a los prestadores de servicios de salud su reporte en el Registro Individual de Prestaciones en Salud – RIPS y en consecuencia, su facturación y reconocimiento.

Tercero que atendiendo a los documentos técnicos emitidos por la Asociación Colombiana de lnfectología (ACIN) y el Instituto de Evaluación de Tecnologías (IETS), el Ministro de Salud y Protección Social a través de la Circular 019 de 25 de marzo de 2020, recomendó la realización de las pruebas rápidas para la detección de anticuerpos lgM e lgG especificas para COVI0-19; las cuales ayudarán considerablemente a definir, cuando exista duda, a quien se le debe realizar o no la prueba confirmatoria con PCR por lo que se hace necesario añadir los códigos de CUPS a las pruebas SARS CoV-2/COVID -19 anticuerpos lgG, SARS CoV2/COVID 19 anticuerpos lgM, y detección antígeno virus SARS CoV2/COVID19.

categorias incluidas en los CUPS con la resolucion 537 de 2020

Se incluyeron las siguientes categorias

  • Determinación de anticuerpos contra virus
  • Determinación de antígenos microbiológicos
  • Subcategorías nuevas en virología: SARS COV 2 anticuerpos IoG, IgM y antígeno

Codigos de derechos de sala en los CUPS

Se subsana el error anterior, y se incluyen todos los derechos de sala, que están vigentes desde el 31 de marzo de 2020.

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Resolución 537 de 2020 Modifica la resolución 3495 de 2019 que estableció la clasificación única de procedimientos de salud CUPS

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Manejo integrado de UPC y Presupuestos Máximos se aprobó – Resolución 535 de 2020

Las EPS ya pueden contratar integralmente servicios de UPC y Presupuesto Máximos y generar anticipos a las IPS para atender la pandemia.

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Manejo integrado de recursos UPC y Presupuesto Maximo en EPS

Un paso definitivo para la gestión integral del riesgo derivado de la pandemia, y en general de la salud de los colombianos dio el ministerio de salud, al establecer las condiciones para el manejo integrado de los recursos de la Unidad de Pago por Capitación y los de presupuestos máximos a cargo de las Entidades Promotoras de Salud y Entidades Obligadas  a Compensar, através de la resolución 535 de 2020.

CONTRATACIÓN INTEGRAL DE SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS SEGÚN LA RESOLUCIÓN 535 DE 2020

Las Entidades Promotoras de Salud-EPS o Entidades Obligadas a Compensar-EOC podrán realizar contratos con las IPS y proveedores de servicios y tecnologías en salud, y financiarlos de manera integral con recursos de la UPC, de los presupuestos máximos, así como los demás ingresos operacionales, con el fin de garantizar la integralidad y la gestión de la prestación de los servicios de salud.

Sin embargo las EPS deberán garantizar el manejo contable en las unidades de ingreso y gasto de cada una de las fuentes de financiamiento mencionadas en el presente artículo .

Las IPS deberán producir los RIPS y facturar de conformidad con la normatividad vigente

Mecanismo de seguimiento

El principal mecanismo de seguimiento que utilizará la ADRES para los servicios y tecnologías en salud financiadas con cargo al presupuesto máximo será lo que sea registrado en la plataforma de prescripción -MIPRES, específicamente en los módulos de suministro y facturación. Lo anterior sin perjuicio de los mecanismos de seguimiento, control y auditoria que apliquen las EPS y EOC en el marco de los contratos que realicen.

giros previos o anticipos

En caso de que se generen giros previos o anticipos por parte de las EPS hacia las IPS o proveedores de servicios y tecnologías en salud, estos deberán legalizar los mismos de acuerdo a los plazos pactados en el contrato y, en caso de aplicar, realizar el cargue de la información en los módulos de suministro y facturación de la herramienta de prescripción -MIPRES.

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Resolucion 535 de 2020 manejo integrado de recursos UPS y Presupuestos Maximos

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