El acuerdo de punto final
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El acuerdo de punto final

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final.

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El acuerdo de punto final

¿Un asunto obligatorio?

El saneamiento de las cuentas en el sector salud en su momento fue una de las principales propuestas de campaña para el sector salud del hoy presidente Iván Duque. El 25 de mayo 2019 esta decisión quedó plasmada en el artículo 237 del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022 (PND) como acuerdo de punto final para el régimen contributivo (APF): Sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Con el fin de contribuir a la sostenibilidad financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el Gobierno nacional definirá los criterios y los plazos para la estructu­ración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de las cuen­tas de recobro relacionadas con los servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Diez meses después, abril 6 de 2020, se expide el Decreto 521, Por el cual se establecen los criterios para la estructuración, operación y seguimiento del saneamiento definitivo de los recobros por concepto de servicios y tecnologías de salud no financiados con cargo a la UPC del régimen contributivo.

Según estas dos normas, el APF rige para las deudas del Estado, generadas con anterioridad al 25 de mayo de 2019. Esta cartera debe cumplir con una serie de requisitos como los relacionados con la prescripción de la tecnología por un profesional de la salud o mediante un fallo de tutela; facturación por el prestador o proveedor y suministro al paciente; integralidad en la atención; no hacer parte de recobros involucrados en procesos penales, fiscales o administrativos; que no haya caducado o prescrito la cuenta y que los servicios no estén excluidos por la Ley Estatutaria de Salud.

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En cuanto a la deuda, se deben diferenciar las líneas de trabajo que se han generado para recuperar los recursos. La primera correspondería a deudas muy antiguas que, por haberse considerado en su momento como legítima reclamación, varias EPS, que ya le han pagado la tecnología al proveedor-prestador, decidieron demandar las decisiones de no reconocimiento emitidas en su momento por la entidad correspondiente, es decir, están en este momento demandadas ante los jueces. Cada EPS evalúa, según la situación, si presenta estas cuentas para APF o continúa en el Sistema Judicial, la decisión depende de la cercanía de un fallo, la relativa seguridad de ganar el proceso o el riesgo que representa iniciar un nuevo proceso según lo definido para el APF y de las reglas definidas. Las reclamaciones por este concepto de las EPS de Acemi son de alrededor de un billón de pesos.

Una segunda línea corresponde a las deudas que ya agotaron el proceso administrativo ante el FoSyGa o la ADRES y que aún no han prescrito o caducado. Con seguridad estas cuentas se presentarán para el acuerdo.

La deuda por estas dos causas podría ascender aproximadamente a 2 billones, para el caso de las EPS-Acemi.

La tercera es la considerada deuda corriente que hace parte de las cuentas presentadas a partir de abril de 2018 que aún no han sido auditadas. En este punto es de máxima importancia diferenciar el período establecido en el PND para el APF, es decir, de abril de 2018 a mayo 25 de 2019 y las generadas posterior a esta fecha hasta febrero de 2020. El valor de las cuentas radicadas para el proceso de cobro-recobro por las EPS-Acemi para el período correspondiente al PND es de 4.36 billones, el giro previo de Adres fue de 2.94 billones, restando 1.42 billones por pagar, definición que depende del resultado de auditoría. Estas cuentas deben seguir el curso según el proceso de reingeniería y no incluirlas en el APF puesto que parte han sido aceptadas, pero aún falta la revisión de la Adres, proceso que ha tenido un gran retraso por las dificultades que se presentaron con el contratista.

La cuarta línea de trabajo, que no hace parte del APF, es la deuda generada a partir de mayo 25 de 2019 hasta febrero de 2020. El total presentado para cobro-recobro en este período se estima en 3.41 billones, el pago previo de Adres fue de alrededor de 1.81 billones, restando 1,60 billones. Este proceso igual que el anterior está pendiente de auditoría por parte de Adres.

En resumen, el total de las deudas para el caso de las EPS-Acemi ascendería aproximadamente a 5.12 billones; de esta cifra posiblemente, todo depende del análisis de cada EPS con relación a los procesos judiciales, irían a APF 2.10 billones; 1,42 hacen parte del proceso corriente diseñado por Adres y 1.60 no hacen parte del APF, pero que igualmente se requiere celeridad en la auditoría para definir claramente la situación.

Es importante resaltar lo siguiente, existen dos mecanismos para reclamar ante la ADRES; el primero es el conocido como recobro, en este la EPS le paga al prestador, proveedor u operador logístico la tecnología no incluida en el plan de beneficios y solicita el reembolso ante la Administradora; aquí debe quedar claro que el asegurador le pagó al proveedor y que el resultado del recobro se constituye como un retorno en favor de la EPS para efectos de restablecer el equilibrio. El otro mecanismo es el cobro, en el cual el proveedor suministra la tecnología, presenta la cuenta a la EPS y esta la tramita ante la ADRES para que le pague directamente al proveedor-prestador, en este caso estos recursos no ingresan a la EPS, se pagan directamente al proveedor-prestador. Lo anterior se evidencia en el siguiente ejercicio, de 5.27 billones presentado a la ADRES por las EPS del régimen contributivo, se estima que cerca de 2.80 billones corresponden a cobro y 2.47 billones a recobro, los primeros son recursos de los proveedores-prestadores y los segundos son de las EPS puesto que ya las aseguradoras pagaron la tecnología a quien la suministró.

Esto es solo un resumen de las múltiples variables y complejidades para ejecutar exitosamente un acuerdo de punto final. No tiene nada que ver con la voluntad o el querer o no de una aseguradora. Se relaciona más con el análisis de cada entidad para establecer el mecanismo a través del cual se genera el mejor resultado, no solo para las EPS sino para los proveedores-prestadores que están en el mecanismo de cobro.

El propósito de todas las EPS es ejecutar exitosamente el APF, en esta dirección se está trabajando con Ministerio, Superintendencia de Salud y ADRES para solucionar las dificultades que se presentan de rutina en un proceso tan complejo como el que se definió; pero también es garantizar el pago de la totalidad de recursos que se destinaron para las tecnologías No PBS, hagan parte o no de un APF.

Proponer que el APF sea obligatorio desde la norma es romper con el debido proceso, violentar derechos y generar una presión reputacional sobre quienes tienen la obligación, esta sí, de asegurar que se cumplan los compromisos por parte del Estado y de proteger la sostenibilidad de cada entidad, ¡que más obligación que esta! Antes que solucionar las dificultades, lo único que garantizaría la obligatoriedad es el fracaso de la decisión del presidente de sanear las cuentas y contribuir a la sostenibilidad del Sistema de Salud.

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Reflexiones sobre el nihilismo médico – Parte 1

Compartimos esta columna del Dr. Luis Eduardo Pino en la que reflexiona sobre el accionar del médico, la confiabilidad en la evidencia, entre otros.

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Reflexiones sobre el nihilismo médico - Parte 1

“Al final, el hombre se atreve a una crítica de los valores en general; no reconoce su origen; conoce bastante como para no creer más en ningún valor; he aquí el pathos, el nuevo escalofrío…la que cuento es la historia de los siguientes dos siglos” Nietzche, 1888: XIII: 56 – 57

“La medicina ha progresado tanto que ya no queda casi nadie sano en el mundo” . Aldous Huxley

El mundo, especialmente el pandémico se ha acostumbrado a vivir en incertidumbre. Esa atmósfera es la misma en que usualmente vivimos los médicos, algunos sin saberlo siquiera.

Los resultados clínicos de la medicina antigua, pocas veces escritos, distan mucho sin duda de los logros alcanzados por la medicina moderna. El más publicitado de todos es el increíble aumento en la expectativa de vida logrado en el último siglo, desenlace vinculado especialmente a los desarrollos de la medicina. Hipócrates, Ibn Sina o Galeno jamás imaginaron conocer personas mayores a cien años con buenas condiciones de salud. Falta mucho sin duda, pero está bien persistir en la defensa de lo imperfecto.

En el año 2005 el médico John Ioaniddis publicó en la revista Plos Medicine su icónico artículo “Why Most Published Research Findings Are False” (doi:10.1371/journal.pmed.0020124), un clásico de la metaciencia que puso en tela de juicio muchos de los hallazgos de investigación médica que posteriormente se convertían en estándares de tratamiento. Después de él, varios autores médicos han incursionado en este mismo terreno, con una visión más epidemiológica que metacientífica: Spence (2014), Goldcrage y Heneghan (2015), Cifu y Prasad (2015) y Stegenga (2018).

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Con algunas diferencias teóricas y metodológicas en general estos autores centran sus conceptos en la limitada evidencia que guía a muchas de las decisiones médicas y que por tanto pueden generar ineficiencias y desperdicios técnicos con alto impacto para los servicios de salud. Stegenga de hecho es quien acuña el término de nihilismo médico como la postura de desconfianza ante la eficacia de las intervenciones médicas como un todo. Como era de esperarse el concepto ha generado controversias de todo tipo, incluyendo también a muchos defensores de dicha teoría.

En campos específicos como oncología, Vinay Prasad publicó recientemente el libro “Malignant, how bad policy and bad evidence harm”. El autor trata temas como ineficiencias clínicas, beneficios marginales de diferentes intervenciones médicas y los múltiples conflictos de interés del mundo del cáncer. Coincido con el en muchos conceptos, pero difiero en otros tantos.

Como hemos visto, un eje central de esta postura se refiere a una palabra que personalmente detesto, la evidencia. Es claro que la famosa medicina basada en la evidencia (MBE) pretendía ser un método, más enfocado en la educación médica que en la toma de decisiones en la vida real. Con esta deformación de un método los médicos perdimos gradualmente la humildad que trae la falibilidad y la incertidumbre.

Considerar a la evidencia como algo cercano a la verdad es pretencioso e irreal debido a la subjetividad propia del observador y a la inexactitud de los instrumentos con que medimos y analizamos. Se ha visto tan insuficiente la MBE que algunos ya hablan de una MBE plus, la cual pretende involucrar una visión holística desde la biología y las ciencias sociales para estudiar las enfermedades desde sus mecanismos más profundos.

Dado que los extremos como siempre son perjudiciales, la aparición de una postura nihilista en medicina puede generar turbulentas corrientes de desconfianza y desesperación entre quienes son los ejecutores y los receptores de las intervenciones médicas, pero también en los sistemas de salud y en los aseguradores que pagan por las mismas.

Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho. Como bien lo escribe Upshur y Goldenberg (2020) debemos reconectar la teoría de los hechos y el valor en medicina. Eso es lo que intentaré en la segunda parte de este escrito.

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¿Hasta cuándo la tortura innecesaria de los UNIRS?

“Es hora de desechar los trámites superfluos para los UNIRS de medicamentos de uso rutinario, y con indicación no controvertida, en oncología”

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¿Hasta cuándo la tortura innecesaria de los UNIRS

Es hora de desechar los trámites superfluos para los UNIRS de medicamentos de uso rutinario, y con indicación no controvertida, en oncología.

Es hora de quitar la tramitología inútil que hay detrás de la prescripción de algunos medicamentos oncológicos con indicación clara, así dicha indicación no esté especificada en el registro sanitario.

Contexto

En la era del POS (Plan Obligatorio de Salud), existía un listado de medicamentos que se podía utilizar, sin dar explicaciones. Allí se incluían todos esos medicamentos de tecnología antigua, y barata. Se incluían allí citostáticos como cisplatino, carboplatino, y paclitaxel que obtuvieron sus registros INVIMA con algunas indicaciones específicas, pero se podían utilizar con toda libertad en otras indicaciones dentro de la oncología. Al perder la patente, la marca original (el innovador) sale del mercado colombiano, al ser expulsada por genéricos y copias. Los nuevos distribuidores no tienen ningún interés en complicarse con la actualización de los registros sanitarios, y el registro sanitario no se actualiza para incluir las nuevas indicaciones a medida que se obtenía la evidencia pertinente.

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Poco a poco, las cosas fueron evolucionando, y hoy el uso de un medicamento en una indicación debe estar sustentado en su registro sanitario. Pero, como se acaba de explicar, muchos de estos medicamentos no tienen “doliente”. Para efectos prácticos, esos medicamentos quedan con el registro sanitario con las indicaciones iniciales, sin las expansiones a otras indicaciones que poco a poco fueron encontradas en diferentes estudios clínicos. Llegó un momento crítico, hace algún tiempo, en que las patologías comunes en oncología no podían recibir sino medicamentos innovadores – esos sí, con registros sanitarios actualizados – pero no muchos de los medicamentos también eficaces que no tenían la actualización de la indicación en su registro sanitario. Para dar una resolución al problema, se crearon las indicaciones UNIRS.

Es decir, una estrategia para poder utilizar medicamentos en oncología, con indicación médica, pese a no contar con el registro sanitario. Mediante esta estrategia, cada instancia de uso requiere de presentación en la junta multidisciplinaria, para que después se pueda generar el trámite necesario para obtener la autorización. La verdad, esta solución ha sido de gran ayuda, a través del tiempo. Sin embargo, creo que es el momento de ir un paso adelante. La presentación en la junta multidisciplinaria es un formalismo, pues nunca se va a considerar no pertinente, porque precisamente – ese es el punto – el uso de estos medicamentos es pertinente desde el punto de vista médico, mas no en el papel. Es una pseudo-presentación en la junta, que la envilece. Nuestro tiempo no debe ser dilapidado en tramitología inútil. Voy a tratar de dar una idea cuantitativa, antes de hacer una propuesta específica.

Propuesta

En la casuística de la institución donde yo laboro, de 100 casos presentados para autorización de algo que todos sabemos que está indicado, sólo para satisfacer el trámite, nos encontramos que 43 incluyen paclitaxel (esófago, estómago, cérvix, endometrio); 23, oxaliplatino (estómago, vesícula, vía biliar); 18, gemcitabina (vesícula, vía biliar); 11, cisplatino (esófago, estómago, vesícula, vía biliar); 8, capecitabina (vesícula y vía biliar); y 6, carboplatino (esófago, endometrio). Es decir, 6 medicamentos con múltiples indicaciones – santificadas por la evidencia – constituyen el 99% de las presentaciones innecesarias a la junta, para satisfacer un requisito de papel.

Esa tramitología debe ser eliminada, pues no cumple ninguna función, y si genera desgaste administrativo. Ahora mi propuesta específica: propongo que se permita el uso liberal en oncología, basado en la evidencia, de las siguientes drogas: paclitaxel, oxaliplatino, gemcitabina, cisplatino, capecitabina, y carboplatino. Y que el uso de estas no requiera de la presentación en junta multidisciplinaria, aún en instancias en las que su uso no esté amparado por su registro sanitario. Me imagino que hay retos de papel que hay que sortear para que una solicitud puntual, simple, como esta no se pueda satisfacer. Pero no debemos permitir que el papel le gane a la ciencia. ¿O sí?

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Sistemas de Apoyo al Razonamiento Clínico desde la IA (Contexto Local)

Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) son sistemas de conocimiento activo que usan uno o más conjuntos de datos de pacientes para generar recomendaciones médicas.

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Sistemas de Apoyo al Razonamiento Clínico desde la IA (Contexto Local)

Los sistemas de apoyo a la decisión clínica (SADC) son sistemas de conocimiento activo que usan uno o más conjuntos de datos de pacientes para generar recomendaciones médicas. Los SADC son de varios tipos, desde alarmas o recordatorios para monitorización, puntos automáticos de énfasis en guías de práctica clínica, identificadores de interacciones farmacológicas o generadores de recomendaciones diagnósticas y/o terapéuticas.

Su arquitectura involucra procesos de inteligencia artificial (IA), la cual puede estar basada en el conocimiento o el “estado del arte” o ser guiada por datos.  En el primer caso los datos con los cuales se “entrena” el sistema son en cierta forma rígidos y depurados, una guía de práctica clínica, por ejemplo, en la cual de acuerdo con las características definidas de un paciente y su enfermedad se genera una recomendación lineal y paramétrica.

En el segundo caso el sistema se “entrena” desde una serie de datos (idealmente depurados) a través de un aprendizaje supervisado que permite educar al sistema respecto a las probabilidades de mejores desenlaces con una u otra decisión clínica. Este último requiere un nivel de diseño mucho más exigente, pero obviamente más difícil de validar y por tanto menos confiable en muchos escenarios para los potenciales usuarios clínicos.

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A su vez, los SADC pueden tener capacidades adicionales como predicción de desenlaces de un tratamiento específico, interpretación y análisis de imágenes, prescripción, tamizaje etc. Para ello se requiere una robustez importante de los sets de entrenamiento para que el “razonamiento” tenga exactitud adecuada que permita una comparación de patrones.

Dado que este tipo de desarrollos aún está en implementación, existen varios riesgos asociados al uso de estos sistemas en la práctica clínica:

a. Relacionados con la “datadificación” de la información médica

b. La transferencia del control de los humanos a las máquinas

c. La pérdida del elemento humano

d. Las transformaciones derivadas de su uso con respecto al patrón laboral

Es importante por lo tanto considerar que estos sistemas deben implementarse en forma híbrida y como se tratará posteriormente considerar esto sistemas como apoyo al razonamiento mas que a la decisión clínica y por eso los llamaremos SARC.

A su vez, hay varias preguntas a resolver para la adecuada implementación de los sistemas de apoyo a la decisión clínica basados en computador según Greenes (2018) son:

  1. Cómo se integran estos sistemas en el flujo clínico y en lo que ocurre por fuera de la historia clínica.
  2. Cómo el output de estos sistemas se presenta al usuario y se utiliza para el soporte cognitivo.
  3. Cómo pueden implementarse desde el punto de vista legal e institucional. Tema aún insuficientemente tratado en nuestra estructura jurídica nacional.
  4. Cómo puede evaluarse la calidad y efectividad del sistema.
  5. Cómo pueden apoyarse las tareas cognitivas.

Este último punto es un problema epistemológico, por lo tanto, para lograr un SDAC de alta calidad se requiere un diseño complementario desde las tareas epistémicas. Esto se basa en un filtrado de los datos y el estado del arte desde el componente clínico del diseño de los sistemas, pero lo más importante, al usar la herramienta los clínicos deben mantener el control y la responsabilidad epistémica de colectar, contextualizar e integrar los datos clínicos para tomar decisiones individualizadas.  Es decir, los SDAC deben actuar como apoyo al razonamiento y no a la decisión.

Con base en lo anterior, para la transición de los SDAC a SARC se requiere que:

  • Los sistemas se desarrollen con base en datos relevantes y bien procesados, desde el estado del arte e idealmente desde modelos clínico-matemáticos robustos (es decir con arquitectura biodigital).
  • El sistema facilite la interacción con el clínico permitiéndole hacer preguntas enfocadas en el contexto (no solo algoritmizar guías de práctica clínica, por ejemplo).
  • Exista una relación empírica entre los datos generados por el sistema y la información individual del paciente (decisiones personalizadas).

En conclusión, estos sistemas deben ser híbridos, para que permitan potenciar las capacidades de individualización y análisis de contexto propias de la inteligencia humana con el razonamiento estadístico o la búsqueda de patrones en datos complejos que son tareas propias de la IA. Vale la pena mencionar también, que estos sistemas pueden capturar información en tiempo real durante el uso de esta, que sirvan como registros dinámicos de enfermedad para posteriormente retroalimentar y optimizar su desempeño.

Como clínicos debemos prepararnos para la adopción incremental de estos sistemas de apoyo al razonamiento clínico, pero especialmente para trabajar en su arquitectura ya que los mismos no cobran valor alguno si no vienen de la medicina profunda, especialmente en escenarios tan complejos como la oncología o las enfermedades autoinmunes.

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A continuación, algunas imágenes de un SARC en mieloma múltiple para el contexto colombiano.

Gráfico 1: Ecosistema Digital MAIA ® en Mieloma Múltiple (Algoritmos de Soporte al Razonamiento Clínico)*

ASRC 1

Inicio Algoritmos

ASRC 2

Algoritmo específico (interacción con el Bot MAIA ®)

ASRC 3

ASRC 4

*Imágenes corresponden al desarrollo MAIA ® de la Med-Tech colombiana MedzAIo de la cual el autor es socio fundador y Director Médico.

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