Dengue: un desafío global que refleja una crisis de salud planetaria sin precedentes

Dengue un desafío global que refleja una crisis de salud planetaria sin precedentes
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Por: Nancy Yomayusa G. – Especialista en Medicina Interna, Nefrología y Trasplante Renal, Vicepresidenta Global de Excelencia Clínica Keralty. *Este artículo fue publicado originalmente en la Revista Epicrisis.

“Alrededor de la mitad de la población mundial está en riesgo de contraer dengue. Estimamos que cada año se notifican entre 100 y 400 millones de casos”.

“Las tasas de dengue están aumentando en todo el mundo, los casos notificados a la OMS alcanzaron un máximo histórico en 2019 con 5,2 millones de casos en 129 países y los casos notificados desde  el 2000 se multiplicaron por 8, hasta los 4,2 millones reportados en 2022.

En 2023 el mundo ha reportado más de 4 millones de casos, de los cuales se han notificado cerca de tres millones de casos  sospechosos y confirmados en la Región de las Américas, donde se han registrado significativos brotes de dengue, superando de lejos  los 2,8 millones de casos de dengue registrados para todo el año 2022, afectando principalmente Brasil, Perú, Bolivia, México y Colombia.

Por lo tanto, perder la maravillosa oportunidad de realizar una pedagogía coherente y racional  hacia las personas, familias y comunidades que cuidamos,  así como a los profesionales de salud y equipos interdisciplinares, respecto a las implicaciones de la alerta epidemiológica del dengue a nivel global, podría ser poco asertivo.

Sin lugar a dudas,  todo extremo es vicioso, ni los mensajes alarmistas que generen pánico,  ni tan ligeros que generen un aparente sentido de tranquilidad y una inercia pasmosa.

Indudablemente sabemos que el dengue es una enfermedad ampliamente conocida, que una buena parte de las personas afectadas tienen casos leves, que solo pocos se complican o mueren,  pero lo que no se puede volver paisaje es que una buena parte de las muertes son evitables por varios factores: porque no hacemos una pedagogía comunitaria adecuada para la prevención y el control de vectores para que las personas  consulten rápidamente ante signos de alarma,  o porque hemos dejado de educar  a los profesionales y equipos interdisciplinares en los conceptos  básicos de la medicina,  las simples claves de una adecuada historia y evaluación clínica que permita  identificar las alarmas, las claves del deterioro clínico y, por ende, la identificación de los casos de dengue grave, instaurando las medidas de manejo oportuno y evitando la progresión, las complicaciones  y el deterioro que ponen en riesgo la vida.

Que el pico epidémico no afectará a los sistemas de salud o las capacidades de los servicios sanitarios,  pueden ser afirmaciones livianas y verdades a medias, que nos impiden trascender con visión universal, más allá del anacrónico paradigma biomédico centrado en la enfermedad, hacia la comprensión del dengue como un signo fehaciente de deterioro y riesgo, un epifenómeno o consecuencia de una crisis de salud planetaria sin precedentes.

Entendida la “Salud Planetaria” como “el logro del más alto nivel posible de salud, bienestar y equidad en todo el mundo a través de una atención juiciosa a los sistemas humanos (políticos, económicos y sociales) que dan forma al futuro de la humanidad y a los sistemas naturales de la Tierra que definen los límites ambientales seguros dentro de los cuales la humanidad puede prosperar”. En pocas palabras, la salud planetaria es la salud de la civilización humana y el estado de los sistemas naturales de los que depende”[i].

Para poderlo comprender solo naveguemos por algunas preguntas claves:

¿Sabías que somos responsables de la Era del Antropoceno, pero no somos suficientemente conscientes?

  • [ii], una era  marcada por el impacto humano en el clima, la geología y los ecosistemas del planeta. 
  •  los crecientes niveles de gases de efecto invernadero y las emisiones de contaminantes climáticos de corta duración en todo el mundo han aumentado la temperatura global promedio[iii]-Pero si todavía no lo crees, puedes consultar en la página de la NASA, el  análisis de temperatura superficial GISS versión 4 (GISTEMP v4), que no es otra cosa que la estimación del cambio global de temperatura en el planeta[iv]

¿Cómo afecta el cambio climático la salud humana y la dinámica de las enfermedades transmitidas por vectores ?

  • El aumento de las temperaturas debido al cambio climático tiene implicaciones importantes para las tasas de mortalidad y la productividad laboral, particularmente en las regiones tropicales y subtropicales[i].
  • La temperatura de la Tierra está ahora 1,15 °C por encima del promedio,  siendo los últimos ocho años, los más calurosos desde 1.850 a pesar del efecto de enfriamiento del fenómeno de la Niña.[ii]
  • Los efectos mediados por perturbaciones en los sistemas naturales incluyen cambios en la dinámica de enfermedades transmitidas por vectores, por el agua y por los alimentos, junto con amenazas graves a la seguridad alimentaria y la calidad nutricional de los alimentos[iii].
  •  Otros efectos estarán relacionados con el aumento de la pobreza, es así como las poblaciones que menos han contribuido al cambio ambiental suelen ser las más vulnerables a sus efectos.
  • Las enfermedades  transmitidas por vectores  son particularmente sensibles al cambio climático, porque el desarrollo y la actividad de los mosquitos, incluida la transmisión de microorganismos, dependen en gran medida de la temperatura ambiente.
  • Las enfermedades transmitidas por vectores representan más del 20 por ciento de todas las enfermedades infecciosas y causan más de 700.000 muertes al año. Pueden ser causados ​​por parásitos, bacterias o virus.
  • En este sentido, se sabe que los arbovirus  generan las  enfermedades con mayor relevancia clínica y epidemiológica en la región de las Américas como el zika, el chikungunya, la fiebre amarilla y el dengue, que es la infección más prevalente, influenciadas todas por los efectos del cambio climático.  
  • Otras enfermedades transmitidas por vectores susceptibles al impacto del ambiente y los determinantes sociales son la fiebre del Nilo Occidental, la encefalitis japonesa (transmitidas por mosquitos), la encefalitis transmitida por garrapatas.[iv]
  • Damtew y  cols[v] en una reciente revisión sistemática que incluyo 106 estudios originales  que cubrieron 32 países y cuatro millones de casos de dengue,  proporcionó evidencia integral y actualizada de cómo un aumento de 1 °C a temperaturas más altas se asocia con un aumento del 13 por ciento en el riesgo de infección por dengue, lo cual fluctúa según el territorio, sin embargo, como suele pasar con una buena parte de la evidencia, la mayoría de los estudios identificados se originaron en países de ingresos altos y medios y en la región de Asia y el Pacífico, lo que nuevamente pone de relieve el subregistro en las áreas geográficas de mayor impacto y riesgo para la  salud pública.

¿Cuál es el impacto del dengue, que datos debemos tener en cuenta?

  • El dengue es un problema serio de salud global, aproximadamente la mitad de la población mundial está ahora en riesgo de contraer dengue, particularmente en regiones tropicales y subtropicales de todo el mundo, debido a la globalización, la expansión de los viajes y el comercio, el crecimiento de la población y la urbanización, y el cambio climático.
  • En la actualidad, la enfermedad es endémica en más de 100 países de las regiones de la OMS de África, las Américas, Asia Sudoriental, el Mediterráneo Oriental y el Pacífico Occidental. Las Regiones de las Américas, Asia Sudoriental y el Pacífico Occidental son las más gravemente afectadas y en Asia se concentra alrededor del 70 por ciento de la carga mundial de la enfermedad. El dengue se está extendiendo a nuevas zonas, incluida Europa, y se observan brotes fulminantes.
  • Del total de casos de dengue notificados hasta el 1 de julio de 2023, 2.997.097 casos, es decir el 45 por ciento, fueron confirmados por laboratorio y cerca de 4.000 casos fueron clasificados como dengue grave. El mayor número de casos de dengue grave se observó en los siguientes países: Brasil con 1.249 casos, Perú con 701 casos, Colombia con 683 casos, Bolivia con 591 casos y México con 141 casos[x].
  • Sin embargo, es probable que los datos reportados de dengue  sean dos a tres veces mayores, en virtud del subregistro de casos particularmente en países de ingresos bajos y medios, donde están los territorios más afectados por el impacto del dengue y por las limitaciones para la detección y diagnóstico oportuno, como ocurre con otras enfermedades febriles.[xi]

¿Cuáles son las claves para entender la transmisión del dengue?

  • El dengue se propaga a través de la picadura del mosquito hembra del Aedes aegypti, el cual es un vector epidémico muy eficiente.
  • El mosquito se infecta cuando toma la sangre de una persona infectada con el virus. Después de aproximadamente una semana, el mosquito puede transmitir el virus al picar a una persona sana. 
  • El Aedes aegypti  se  alimenta durante el día, sin embargo, los mosquitos pican con más frecuencia muy temprano en la mañana y en la tarde antes del anochecer, y  no se debe olvidar que el mosquito hembra puede trasmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es de 10 días (rango: 1 -42 días).[xii]
  • Los mosquitos pueden infectarse a partir de personas con el virus del dengue, las cuales pueden tener una infección sintomática o que todavía no haya manifestado síntomas (presintomática), aunque también puede ser a partir de una persona sin ningún signo  de la enfermedad (asintomática).
  • La transmisión de seres humanos a mosquitos puede ocurrir desde dos días antes de la aparición de los síntomas de la enfermedad y hasta dos días después de la resolución de la fiebre. La mayoría de las personas son virémicas durante cuatro o cinco días, sin embargo, la viremia puede durar hasta 12 días, que sería el tiempo en el cual se mantiene la cadena de transmisión.
  • El riesgo de infección del mosquito está directamente asociado a los niveles elevados de viremia y fiebre en el paciente; por el contrario, los niveles elevados de anticuerpos específicos contra el virus van asociados a un menor riesgo de infección del mosquito.
  • Si bien la principal vía de transmisión del virus del dengue entre los seres humanos son los mosquitos vectores, hay evidencia de transmisión materna, aunque las tasas son bajas, el riesgo se encuentra ligado al momento en que se produce la infección durante el embarazo. Sin embargo, una mujer embarazada infectada por el dengue puede correr el riesgo de que su hijo nazca prematuramente y este afectado por retardo en el crecimiento o   sufrimiento fetal.
  • También se han reportados casos infrecuentes de transmisión a través de sangre y hemoderivados, donación de órganos y transfusiones.
  • Por su parte el mosquito puede volar hasta 400 metros en busca de depósitos de agua para  poner sus huevos, pero por lo general permanece cerca de los sitios donde habitan las personas.
  • El dengue no se puede transmitir directamente de persona a persona. No obstante, tenemos que comprender que una persona infectada que padece dengue puede infectar a otros mosquitos. Se sabe que los humanos portan la infección de un país a otro o de un área a otra durante la etapa en que el virus circula y se reproduce en el sistema sanguíneo.
  • Tenemos que saber que existen cuatro serotipos de dengue en la región de las Américas, y un serotipo  recientemente reportado en Asia, pero se sabe que la infección por un serotipo no genera inmunidad cruzada con los otros serotipos, es así como las personas que se infectan por segunda vez tienen mayor riesgo de dengue grave.

¿Cuáles son las claves de la historia natural y los  criterios de un caso probable de dengue?

  • Una vez el mosquito infectado pica a una persona, el periodo de incubación se estima entre 3 a 14 días, la enfermedad comienza abruptamente y pasa por tres fases: febril, crítica y recuperación.
  • La fase febril puede durar de 2 a 7 días y la manifestación clínica puede ser indistinguible de otras infecciones virales, en general pueden presentar un o varios de los siguientes síntomas y signos:
  • Fiebre alta (40°C/104°F).
  • Dolor de cabeza intenso y/o dolor detrás de los ojos (retroocular).
  • Decaimiento, dolores musculares y articulares.
  • Náuseas, vómitos.
  • Erupción de la piel.
  • Las personas que mejoran después de la caída de la fiebre se consideran caso probables de dengue sin signos de alarma, lo que implica una enfermedad febril aguda de 2 a 7 días de evolución en la que se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea (dolor de cabeza), dolor retroocular, mialgias, artralgias, erupción cutánea, rash o leucopenia (nivel y leucocitos bajo en la sangre).
  • Sin embargo,  algunas otras personas presentan entre  los primeros 3 a 7 días de la enfermedad un descenso en la temperatura, siendo este el momento de máxima alerta y es aquí cuando las personas con dengue, sus familias  y los equipos de atención deben estar atentos para detectar de manera rápida y oportuna los signos y síntomas de alarma[xiii]:
    • Dolor abdominal: progresivo hasta ser continuo o sostenido e intenso y al final de la etapa febril.
    • Trastorno del sensorio: irritabilidad, somnolencia, letargia.
    • Sangrado de mucosas: gingivorragia, epistaxis, sagrado vaginal no asociado a la menstruación o sangrado menstrual mayor del habitual, hematuria.
    • Acumulación de líquidos: por la clínica, estudios de imágenes o ambos, al final de la etapa febril.
    • Hepatomegalia: mayor de dos centímetros por debajo del reborde costal y de instalación brusca.
    • Vómitos: persistentes (tres o más en una hora o cuatro en seis horas).
    • Aumento progresivo del hematocrito: en al menos dos mediciones consecutivas durante el seguimiento del paciente.
  • Se considera que una persona tiene un caso probable de dengue con signos de alarma cuando cumple con la definición de caso probable y presenta cualquiera de los signos de alarma.
  • Las personas que padecen dengue con  síntomas de alarma deben recibir atención inmediata,  hidratación temprana, vigilancia de signos de deterioro, evitando complicaciones severas que ponen en riesgo la vida. 
  • Los pacientes que no son detectados e intervenidos de manera temprana y adecuada, ya sea porque consultan tardíamente, porque se le administran soluciones inadecuadas (en composición, volumen y velocidad) o porque no tienen seguimiento riguroso en las diferentes etapas,  progresan y evolucionan a las formas graves de la enfermedad, las cuales están usualmente asociadas a choque hipovolémico, hipoperfusión tisular, hemorragias, fallo orgánico de múltiples órganos y muerte.
  • Se considera caso de dengue grave aquel que cumple con cualquiera de las siguientes manifestaciones:
  • Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque evidenciado por: pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado capilar >2 segundos, presión de pulso ≤20 mmHg: hipotensión en fase tardía.
  • Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso central (SNC.
  • Compromiso grave de órganos, como daño hepático (AST o ALT ≥1000 UI), SNC (alteración de conciencia), corazón (miocarditis), lesión renal aguda, encefalitis o lesión de otros órganos.

¿Cuándo se considera un caso confirmado por el laboratorio?

Cuando se trata de una persona con caso probable de dengue, dengue grave, o mortalidad por dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnóstico de dengue:

  • ELISA NS1, RT-PCR o aislamiento viral en pacientes con 5 días o menos de inicio de síntomas o
  • Prueba de IgM Dengue ELISA en pacientes con 6 o más días de inicio de síntomas.
  • Se pueden usar pruebas inmunocromatográficas (pruebas rápidas) para confirmar el diagnóstico de casos de dengue excepto en los casos de mortalidad probable por dengue, sin embargo, es necesario tener en cuenta que los resultados negativos de las pruebas inmunocromatográficas para la detección de NS1 e IgM no excluyen la infección por dengue y ante esta situación, se deben realizar pruebas adicionales para descartar el diagnóstico de acuerdo con la fase de la enfermedad.

¿Cuáles son las claves para orientar la toma de decisiones en el manejo racional y oportuno de las personas con dengue?

  • Lo primero es comprender que el dengue, como otras enfermedades transmitidas por vectores, no son problemas banales, requieren un compromiso de todos, los sistemas, las organizaciones de salud, los profesionales, los equipos interdisciplinarios, las personas, las familias y comunidades y todos los sectores en su conjunto.
  • Es importante diseñar sistemas de alerta temprana para brotes de dengue, así como al planificar estrategias de mitigación y adaptación para los impactos del cambio climático futuro.
  • Se deben fortalecer las capacidades y las competencias en el nivel de la atención primaria en salud, en los servicios de urgencia y atención prioritaria con el fin de evitar la progresión a formas graves y muertes por dengue, para tal fin es necesario que todos los profesionales sean conscientes de su responsabilidad en consultar aprender e implementar las directrices, recomendaciones y lineamientos,  con el objetivo de  orientar una toma de decisiones informada en la evidencia,  que permita una detección oportuna y un manejo racional, seguro y efectivo.
  • Los profesionales deben enfatizar en un cuidado centrado en las necesidades de las personas, identificando los aspectos claves a través de una historia clínica completa, un examen físico minucioso, que permita identificar cambios y signos de deterioro clínico, lo cual orientara la acción inmediata.
  • Los pacientes en la fase febril pueden presentar deshidratación como una señal de complicación. Por lo tanto, la hidratación oral intensa podría prevenir la deshidratación, mejorando la evolución de estos pacientes al mantener un adecuado volumen plasmático circulante, evitando la progresión y la  aparición de complicaciones de la enfermedad. 13
  •  En los casos en que se sospeche dengue, los  profesionales y los equipos interdisciplinares, promotores comunitarios deben informar y educar a las personas y familias respecto a la identificación de los signos de alarma y buscar atención médica inmediata.
  • Estas medidas ayudarán también a realizar un manejo oportuno  y racional de los recursos, reduciendo hospitalizaciones, complicaciones, requerimiento de cuidado crítico, impactando en la mortalidad y los costos.
  • Todos los hospitales de segundo y tercer nivel deben contar con recursos y personal entrenado que esté preparado  para manejar casos de dengue con signos de alarma y casos de dengue grave. Se deben considerar las indicaciones de hospitalización referidas y el manejo con hidratación parenteral utilizando soluciones balanceadas y no coloides en los pacientes con dengue y, al menos, un signo de alarma, con el objetivo de mantener un adecuado volumen intravascular, perfusión tisular, evitando la progresión, complicaciones y progresión a dengue grave. 13
  • La fase recuperación ocurre cuando la persona sobrevive a la fase crítica (la cual no excede las 48 a 72 horas), en la cual hay una mejoría del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales, se estabiliza el estado hemodinámico, y se incrementa la diuresis, sin embargo, se pueden presentar algunos problemas como la hipervolemia, si la terapia intravenosa de fluidos ha sido excesiva o se ha extendido en este período.

¿Cuándo se debe hospitalizar una persona con dengue ?

Se sugiere utilizar los siguientes criterios de hospitalización en pacientes con dengue13:

  • Dengue con signos de alarma
  • Dengue con criterios de enfermedad grave
  • Intolerancia a la vía oral
  • Dificultad respiratoria
  • Acortamiento de la presión del pulso
  • Hipotensión arterial
  • Insuficiencia renal aguda
  • Aumento del tiempo de llenado capilar
  • Embarazo
  • Coagulopatía

¿Cuáles son las claves de la prevención y la participación de la Comunidad[xiv][xv]?

  • El mapeo de activos comunitarios, la generación de redes para garantizar la promoción y prevención de condiciones saludables son las claves para garantizar consciencia de autocuidado.
  • Se debe promover una información, educación y comunicación clara y racional que motive a la acción.
  • La comunidad debe ser consciente que las personas infectadas por el virus de dengue son el reservorio de la infección para otras personas tanto en sus hogares como en la comunidad.
  • Es necesario comunicar a los enfermos, sus familias y a la comunidad afectada acerca del riesgo de transmisión y las maneras de prevenir el contagio al disminuir la población de vectores y el contacto entre el vector y las personas.
  • Para reducir al mínimo el contacto del vector-paciente se recomienda que la persona infectada descanse bajo mosquiteros, impregnados, o no, con insecticida.
  • El paciente, así como otros miembros del hogar, han de llevar mangas largas (si hay enfermos en la casa) para cubrir las extremidades.
  • Los repelentes que contienen DEET, IR3535 o Icaridina, se pueden aplicar en la piel expuesta o en ropa de vestir, y su uso debe estar en estricta conformidad con las instrucciones de la etiqueta del producto. También se pueden emplear alambre-malla/redes contra mosquitos en puertas y ventanas.
  • La comunicación y educación asertiva debe orientar a la identificación de los riesgos,  a la eliminación de  las fuentes de reproducción de mosquitos, al control de los criaderos de mosquitos altamente productivos, como los contenedores de almacenamiento de agua (tambores, tanques elevados, ollas de barro, etc.) los cuales deben ser objeto de medidas de prevención contra la reproducción del vector.
  • A la identificación de otros sitios de reproducción como las canaletas del techo y otros contenedores de retención de agua, los cuales deben limpiarse periódicamente.
  • Se  recomienda promover la participación comunitaria para articular las acciones conjuntas con las instancias de control sanitario, con el fin de que se tomen las medidas de prevención y control orientadas a reducir la densidad del vector.
  • Se deben reorganizar los servicios de recolección de residuos sólidos para apoyar las acciones de eliminación de criaderos en las áreas de mayor transmisión y de ser necesario planificar acciones intensivas en áreas específicas donde se haya interrumpido la recolección regular de basura.
  • Aplicar medidas para el control de criaderos a través de la utilización de métodos físicos, biológicos y/o químicos, que involucren en forma activa a los individuos, la familia y a la comunidad.
  • Definir las áreas de alto riesgo de transmisión  y priorizar aquellas donde existan concentraciones de personas (escuelas, terminales, hospitales, centros de salud, etc.). En estas instalaciones deberá eliminarse la presencia del mosquito en un diámetro de al menos 400 metros a la redonda.
  • En las áreas donde se detecta transmisión activa, se sugiere implementar medidas orientadas a la eliminación de mosquitos adultos infectados (principalmente a través de uso de insecticidas) a fin de detener y cortar la transmisión. Esta acción es de carácter excepcional y solo es efectiva cuando se ejecuta con personal debidamente capacitado y cuando se realiza de manera concomitantemente con otras acciones.
  • La principal acción para interrumpir la transmisión en el momento que ésta se produce de manera intensiva es la eliminación de mosquitos adultos infestados (transmisión activa) mediante la fumigación intradomiciliaria, utilizando equipos individuales sumado a la destrucción y/o control de criaderos del vector dentro de los domicilios. Para lo cual se debe elegir adecuadamente el insecticida a ser utilizado, siguiendo las recomendaciones de OPS/OMS).

Referencias:

[i]. Whitmee S Haines A Beyrer C et al. Safeguarding human health in the Anthropocene epoch: report of The Rockefeller Foundation–Lancet Commission on planetary health. Lancet. 2015; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60901-1

[ii]. Crutzen PJ. Geology of mankind. Nature2002;415:23doi:10.1038/415023a.

[iii]. Rogelj J, Schaeffer M, Meinshausen M, et al. Disentangling the effects of CO2 and short-lived climate forcer mitigation. Proc Natl Acad Sci USA2014;111:16325-30doi:10.1073/pnas.1415631111.

4 Lenssen, N., G. Schmidt, J. Hansen, M. Menne, A. Persin, R. Ruedy, and D. Zyss, 2019: Improvements in the GISTEMP uncertainty model. J. Geophys. Res. Atmos., 124, no. 12, 6307-6326, doi:10.1029/2018JD029522.

[v]. Gasparrini A, Guo Y, Sera F, et al. Projections of temperature-related excess mortality under climate change scenarios. Lancet Planet Health.2017;1:e360-7doi:10.1016/S2542-5196(17)30156-0.

[vi]. World Meteorological Organisation WMO annual report highlights continuous advance of climate change.(Press release Number 21042023 (21/04/2023)) World Meteorological Organisation, 2023

[vii]. Tollefson J. IPCC says limiting global warming to 1.5° C will require drastic action. Nature2018;562:172-3doi:10.1038/d41586-018-06876-2.

[viii].World Health Organisation. Vector-borne diseases. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/vector-borne-diseases

[ix]. Damtew YF, Tong M, Varghese BM, et al. Effects of high temperatures and heatwaves on dengue fever: a systematic review and meta-analysis. eBioMedicine. 2023;91:104582. https://doi.org/10. 1016/j.ebiom.2023.104582

[x]. World Health Organisation. Dengue–the Region of the Americas. https://www.who.int/emergencies/disease-outbreak-news/item/2023-DON475

[xi]. World Health Organisation. Dengue and severe dengue. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/dengue-and-severe-dengue.

[xii]. Nguyet, M. N. et al. Host and viral features of human dengue cases shape the population of infected and infectious aedes aegypti mosquitoes. Proceedings of the National Academy of Sciences – PNAS 110, 9072–9077 (2013

[xiii] Organización Panamericana de la Salud. Directrices para el diagnóstico clínico y el tratamiento del dengue, el chikunguña y el zika. Edición corregida. Washington, D.C.: OPS; 2022. Disponible en: https://iris.paho.org/handle/10665.2/55125

[xiv] Organización Panamericana de la Salud. Métodos de vigilancia entomológica y control de los principales vectores en las Américas. Washington, DC: OPS; 2021.  https://iris.paho.org/handle/10665.2/55241

[xv] Organización Panamericana de la Salud. Documento técnico para la implementación de intervencionesbasado en escenarios operativos genéricos para el control del Aedes aegypti. Washington, DC: OPS; 2019. http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/51654

[i]. Gasparrini A, Guo Y, Sera F, et al. Projections of temperature-related excess mortality under climate change scenarios. Lancet Planet Health.2017;1:e360-7doi:10.1016/S2542-5196(17)30156-0.

[ii]. World Meteorological Organisation WMO annual report highlights continuous advance of climate change.(Press release Number 21042023 (21/04/2023)) World Meteorological Organisation, 2023

[iii]. Tollefson J. IPCC says limiting global warming to 1.5° C will require drastic action. Nature2018;562:172-3doi:10.1038/d41586-018-06876-2.

[iv].World Health Organisation. Vector-borne diseases. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/vector-borne-diseases

[v]. Damtew YF, Tong M, Varghese BM, et al. Effects of high temperatures and heatwaves on dengue fever: a systematic review and meta-analysis. eBioMedicine. 2023;91:104582. https://doi.org/10. 1016/j.ebiom.2023.104582

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