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¿Cuántas, dónde y de qué tipo?

Para inicios del año 2018, se desarrolló una investigación que determina cuántas ambulancias requiere la ciudad de Bogotá para atender las emergencias en salud que diariamente se notifican.

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servicios de atención prehospitalaria

Estas tres preguntas siempre han estado presentes en los diversos cuestionamientos que nos hacemos en salud; por ejemplo, se hacen cuando se quiere establecer las IPS para atender a una población, cuando deben calcularse las actividades a prestar en poblaciones determinadas, para establecer las notas técnicas, para planear los servicios de Policía, Bomberos y en este caso, para establecer las necesidades frente a la demanda de servicios de atención prehospitalaria.

Investigación: Tiempos de respuestas de las ambulancias

No obstante, para inicios del año 2018, se desarrolló una investigación, con base en la información histórica que maneja el Centro Regulador de Urgencias y Emergencias (CRUE) de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá recopilada durante los años 2014 a 2017.

Objetivos de la investigación

El propósito de la investigación era determinar cuántas ambulancias requiere la ciudad de Bogotá para atender las emergencias en salud que diariamente se notifican a través del Número Único de Seguridad y Emergencias (NUSE), dónde deben estar ubicadas y cuantas deberían ser básicas (TAB) o medicalizadas (TAM).

Línea de emergencia

Sin embargo, ante la diversidad de motivos por los cuales la ciudadanía se comunica con la línea de emergencias de Bogotá, se tomaron los incidentes en salud que, durante el período de tiempo mencionado, tuvieron despacho de ambulancia y código de cierre “atendido”. Es importante señalar que existe una lista establecida de códigos de cierre, entre los cuales están: atendido, cancelado, no ubica dirección, falsa alarma, etc.

Base de datos para la asignación de ambulancias

La base de datos utilizada en el análisis, envolvió 1.002.290 incidentes de salud con asignación de ambulancia, los cuales fueron utilizados para construir un modelo matemático basado en simulación de eventos discretos y algoritmos genéticos, permitiendo encontrar el menor número de ambulancias requeridas para atender la ciudad durante un día promedio, cumpliendo el objetivo de llegar a más tardar a los 8 minutos de haber sido reportado el incidente, tiempo mundialmente aceptado para responder a una parada cardíaca.

Tipos de emergencia atendida

Así mismo, para los tipos de incidentes diferentes a parada cardíaca, la literatura ha evidenciado que menores tiempos de respuesta se correlacionan con disminución en las tasas de complicaciones de los pacientes, sin haberse definido aún un punto de corte en el cual los desenlaces no se vean afectados por la variable tiempo de respuesta, por lo que el objetivo de llegar en máximo 8 minutos se utilizó para todos los tipos de incidente.

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Adicionalmente, los Sistemas de Emergencia Médica de doble nivel, donde se utilizan dos tipos de vehículos y en los cuales se transporta por separado el personal capacitado en soporte vital básico y avanzado, ha demostrado lograr mayor impacto en el aumento de la sobrevida de pacientes después de una parada cardíaca, al disminuir el tiempo de respuesta.

Los datos recaudados durante los 4 años dan cuenta de la generación de un incidente que requirió envió de ambulancia cada 2 minutos y 5 segundos, es decir, en una hora llegaron en promedio 28 incidentes que requerían atención por el sistema de emergencias médicas.

Dentro de las conclusiones obtenidas tenemos:

Para mejorar la sobrevida de los pacientes es necesario capacitar a la población en general acerca de la Cadena de supervivencia y procurar por lograr su correcto funcionamiento.

Asimismo, los Centros de despacho deben establecer estrategias para reducir y optimizar los tiempos de respuesta los cuales son insuficientes de acuerdo con los estándares internacionales.

Análisis de la investigación

Una vez analizados los incidentes generados durante los años 2014 a 2017, podría afirmarse que, de acuerdo con los motivos de llamada, los pacientes atendidos hubiesen podido beneficiarse de una atención provista por ambulancias tripuladas por médicos generales, pues la actual relación de tipos de ambulancia privilegia las ambulancias básicas (Tripuladas por auxiliares de enfermería) que son las requeridas en menor volumen frente a las medicalizadas.

Dentro de las limitantes del estudio se evidenciaron:

De acuerdo a las evidencias del estudio, la falta de acceso a las bases de datos de cruces viales es uno de los hallazgos que más preocupan, por lo que no es posible garantizar que todas las coordenadas de las bases propuestas quedaran sobre vías transitables. Otro aspecto notable para el modelo utilizado es la demanda promedio de servicios por lo que podría cambiar el número de ambulancias que requiere Bogotá en días donde existan incidentes de gran magnitud.

centro Regulador de Urgencias
La gráfica a continuación muestra los 15 incidentes en cuales se concentra el 90% de las solicitudes de atención en salud que llegaron al centro Regulador de Urgencias y Emergencias durante los años 2014 a 2017 y el tipo de ambulancias que realizaron la atención.

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Reflexiones sobre el Nihilismo Médico – Parte 2

Compartimos la segunda parte de Reflexiones sobre el Nihilismo Médico, una columna del Dr. Luis Eduardo Pino Villarreal MD. MSc. MBA

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Reflexiones sobre el Nihilismo Médico - Parte 2

La intersección entre los conceptos de hecho y valor se encuentra en el mismo terreno de lo objetivo y subjetivo. La medicina es un arte tecnológico que involucra a los dos componentes, sin embargo, los médicos intentamos “blindar” el componente subjetivo mediante lo que entendemos como ciencia, la cual pretende apartar al ejercicio clínico de la arbitrariedad y el empirismo.

Bajo esa falsa dicotomía analítica del mundo en el cómo es(el hecho, “la verdad”) y en el cómo debería ser (el valor) se piensa que los médicos debemos asumir las decisiones sobre inverosímiles factibilidades de suma cero. Eso no es verdad. Los médicos debemos integrar elementos epistémicos que nos orienten respecto al componente objetivo, es decir, no es responsabilidad del médico que la molesta “evidencia” sea altamente falible y engañosa, sino la de interpretarla y tomar decisiones sin el análisis de contexto de la misma.

Con esto no me refiero a aquel reduccionista capítulo llamado análisis crítico de la literatura, ya que la significancia estadística actual hace parte de la misma objetividad que estamos criticando, me refiero a la inclusión de otras perspectivas en las decisiones que se toman y ejecutan, incluyendo sin duda alguna la del paciente, aquel individuo al que frecuentemente marginamos de las responsabilidades, aquel ser al que volvemos sujeto pasivo y no activo en este coctel de incertidumbres.

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Hemos navegado en las aguas de las metodologías frecuentistas en medicina cuando somos un escenario bayesiano. Las agencias regulatorias por otro lado toman decisiones con desenlaces mediocres como tasas de respuesta o sobrevida libre de progresión (en oncología) derivados de una metodología clásica, cuyos aportes distan mucho de ser una promesa cumplida en la vida real.

En medio de semejante tormenta, quienes tomamos las decisiones finales solo vemos una parte del panorama y al final del día entramos en la postura mecanicista de la formulación basada en la aprobación, con muy poco tiempo para evaluar nuestros resultados a largo plazo ya que tras cada recaída asumimos una nueva línea de terapia hasta que llega el final o hasta que el paciente es derivado a otra clínica.

Debemos encontrar catalizadores de esta situación en elementos de la filosofía pragmática. Exploremos los conceptos de falibilismo y antiescepticismo sin temor, entendamos que nuestra práctica dista de ser la verdad y que en muchos casos lo que hacemos es resolver necesidades subjetivas más que transformar escenarios de la más alta complejidad biopsicosocial. Fuimos nosotros quienes nos dejamos transferir elementos mágicos después de las pandemias medievales y estamos lejos de tenerlos.

Las nuevas capacidades del médico del siglo XXI incluyen la lectura del contexto, la comunicación asertiva, la inteligencia colaborativa y la creatividad; estas son claves no solo para analizar el elemento fáctico, sino para integrar el mecanismo holístico de la enfermedad en nuestras decisiones, para asumir nuestros “fracasos” con dignidad y especialmente para educar a nuestros pacientes en que lo que parecen verdades categóricas no existen pero en que sí podemos transitar con ellos las ventiscas de la incertidumbre que algunos pretenden llamar salud.

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Reflexiones sobre el nihilismo médico – Parte 1

Compartimos esta columna del Dr. Luis Eduardo Pino en la que reflexiona sobre el accionar del médico, la confiabilidad en la evidencia, entre otros.

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Reflexiones sobre el nihilismo médico - Parte 1

“Al final, el hombre se atreve a una crítica de los valores en general; no reconoce su origen; conoce bastante como para no creer más en ningún valor; he aquí el pathos, el nuevo escalofrío…la que cuento es la historia de los siguientes dos siglos” Nietzche, 1888: XIII: 56 – 57

“La medicina ha progresado tanto que ya no queda casi nadie sano en el mundo” . Aldous Huxley

El mundo, especialmente el pandémico se ha acostumbrado a vivir en incertidumbre. Esa atmósfera es la misma en que usualmente vivimos los médicos, algunos sin saberlo siquiera.

Los resultados clínicos de la medicina antigua, pocas veces escritos, distan mucho sin duda de los logros alcanzados por la medicina moderna. El más publicitado de todos es el increíble aumento en la expectativa de vida logrado en el último siglo, desenlace vinculado especialmente a los desarrollos de la medicina. Hipócrates, Ibn Sina o Galeno jamás imaginaron conocer personas mayores a cien años con buenas condiciones de salud. Falta mucho sin duda, pero está bien persistir en la defensa de lo imperfecto.

En el año 2005 el médico John Ioaniddis publicó en la revista Plos Medicine su icónico artículo “Why Most Published Research Findings Are False” (doi:10.1371/journal.pmed.0020124), un clásico de la metaciencia que puso en tela de juicio muchos de los hallazgos de investigación médica que posteriormente se convertían en estándares de tratamiento. Después de él, varios autores médicos han incursionado en este mismo terreno, con una visión más epidemiológica que metacientífica: Spence (2014), Goldcrage y Heneghan (2015), Cifu y Prasad (2015) y Stegenga (2018).

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Con algunas diferencias teóricas y metodológicas en general estos autores centran sus conceptos en la limitada evidencia que guía a muchas de las decisiones médicas y que por tanto pueden generar ineficiencias y desperdicios técnicos con alto impacto para los servicios de salud. Stegenga de hecho es quien acuña el término de nihilismo médico como la postura de desconfianza ante la eficacia de las intervenciones médicas como un todo. Como era de esperarse el concepto ha generado controversias de todo tipo, incluyendo también a muchos defensores de dicha teoría.

En campos específicos como oncología, Vinay Prasad publicó recientemente el libro “Malignant, how bad policy and bad evidence harm”. El autor trata temas como ineficiencias clínicas, beneficios marginales de diferentes intervenciones médicas y los múltiples conflictos de interés del mundo del cáncer. Coincido con el en muchos conceptos, pero difiero en otros tantos.

Como hemos visto, un eje central de esta postura se refiere a una palabra que personalmente detesto, la evidencia. Es claro que la famosa medicina basada en la evidencia (MBE) pretendía ser un método, más enfocado en la educación médica que en la toma de decisiones en la vida real. Con esta deformación de un método los médicos perdimos gradualmente la humildad que trae la falibilidad y la incertidumbre.

Considerar a la evidencia como algo cercano a la verdad es pretencioso e irreal debido a la subjetividad propia del observador y a la inexactitud de los instrumentos con que medimos y analizamos. Se ha visto tan insuficiente la MBE que algunos ya hablan de una MBE plus, la cual pretende involucrar una visión holística desde la biología y las ciencias sociales para estudiar las enfermedades desde sus mecanismos más profundos.

Dado que los extremos como siempre son perjudiciales, la aparición de una postura nihilista en medicina puede generar turbulentas corrientes de desconfianza y desesperación entre quienes son los ejecutores y los receptores de las intervenciones médicas, pero también en los sistemas de salud y en los aseguradores que pagan por las mismas.

Tengo claridad respecto a que la medicina es una ciencia de incertidumbre y que la conciliación técnica de las demandas y necesidades en salud puede ser tan amplia como bueno sea el profesional, que además generamos ineficiencias y desperdicios abundantes bajo el escudo de los principios éticos, pero de ahí a que el nihilismo sea la teoría de la medicina del siglo XXI hay mucho trecho. Como bien lo escribe Upshur y Goldenberg (2020) debemos reconectar la teoría de los hechos y el valor en medicina. Eso es lo que intentaré en la segunda parte de este escrito.

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¿Hasta cuándo la tortura innecesaria de los UNIRS?

“Es hora de desechar los trámites superfluos para los UNIRS de medicamentos de uso rutinario, y con indicación no controvertida, en oncología”

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¿Hasta cuándo la tortura innecesaria de los UNIRS

Es hora de desechar los trámites superfluos para los UNIRS de medicamentos de uso rutinario, y con indicación no controvertida, en oncología.

Es hora de quitar la tramitología inútil que hay detrás de la prescripción de algunos medicamentos oncológicos con indicación clara, así dicha indicación no esté especificada en el registro sanitario.

Contexto

En la era del POS (Plan Obligatorio de Salud), existía un listado de medicamentos que se podía utilizar, sin dar explicaciones. Allí se incluían todos esos medicamentos de tecnología antigua, y barata. Se incluían allí citostáticos como cisplatino, carboplatino, y paclitaxel que obtuvieron sus registros INVIMA con algunas indicaciones específicas, pero se podían utilizar con toda libertad en otras indicaciones dentro de la oncología. Al perder la patente, la marca original (el innovador) sale del mercado colombiano, al ser expulsada por genéricos y copias. Los nuevos distribuidores no tienen ningún interés en complicarse con la actualización de los registros sanitarios, y el registro sanitario no se actualiza para incluir las nuevas indicaciones a medida que se obtenía la evidencia pertinente.

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Poco a poco, las cosas fueron evolucionando, y hoy el uso de un medicamento en una indicación debe estar sustentado en su registro sanitario. Pero, como se acaba de explicar, muchos de estos medicamentos no tienen “doliente”. Para efectos prácticos, esos medicamentos quedan con el registro sanitario con las indicaciones iniciales, sin las expansiones a otras indicaciones que poco a poco fueron encontradas en diferentes estudios clínicos. Llegó un momento crítico, hace algún tiempo, en que las patologías comunes en oncología no podían recibir sino medicamentos innovadores – esos sí, con registros sanitarios actualizados – pero no muchos de los medicamentos también eficaces que no tenían la actualización de la indicación en su registro sanitario. Para dar una resolución al problema, se crearon las indicaciones UNIRS.

Es decir, una estrategia para poder utilizar medicamentos en oncología, con indicación médica, pese a no contar con el registro sanitario. Mediante esta estrategia, cada instancia de uso requiere de presentación en la junta multidisciplinaria, para que después se pueda generar el trámite necesario para obtener la autorización. La verdad, esta solución ha sido de gran ayuda, a través del tiempo. Sin embargo, creo que es el momento de ir un paso adelante. La presentación en la junta multidisciplinaria es un formalismo, pues nunca se va a considerar no pertinente, porque precisamente – ese es el punto – el uso de estos medicamentos es pertinente desde el punto de vista médico, mas no en el papel. Es una pseudo-presentación en la junta, que la envilece. Nuestro tiempo no debe ser dilapidado en tramitología inútil. Voy a tratar de dar una idea cuantitativa, antes de hacer una propuesta específica.

Propuesta

En la casuística de la institución donde yo laboro, de 100 casos presentados para autorización de algo que todos sabemos que está indicado, sólo para satisfacer el trámite, nos encontramos que 43 incluyen paclitaxel (esófago, estómago, cérvix, endometrio); 23, oxaliplatino (estómago, vesícula, vía biliar); 18, gemcitabina (vesícula, vía biliar); 11, cisplatino (esófago, estómago, vesícula, vía biliar); 8, capecitabina (vesícula y vía biliar); y 6, carboplatino (esófago, endometrio). Es decir, 6 medicamentos con múltiples indicaciones – santificadas por la evidencia – constituyen el 99% de las presentaciones innecesarias a la junta, para satisfacer un requisito de papel.

Esa tramitología debe ser eliminada, pues no cumple ninguna función, y si genera desgaste administrativo. Ahora mi propuesta específica: propongo que se permita el uso liberal en oncología, basado en la evidencia, de las siguientes drogas: paclitaxel, oxaliplatino, gemcitabina, cisplatino, capecitabina, y carboplatino. Y que el uso de estas no requiera de la presentación en junta multidisciplinaria, aún en instancias en las que su uso no esté amparado por su registro sanitario. Me imagino que hay retos de papel que hay que sortear para que una solicitud puntual, simple, como esta no se pueda satisfacer. Pero no debemos permitir que el papel le gane a la ciencia. ¿O sí?

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