En los últimos 15 años los médicos hemos asistido a una explosión de innovación en todas las áreas de nuestra profesión. Mencionados avances han sido mayores en la terapéutica con el desarrollo exponencial de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, receptores solubles, terapias celulares, pequeñas moléculas y vacunas entre otras.

Mencionados avances han sido mayores en la terapéutica con el desarrollo exponencial de agentes biológicos como anticuerpos monoclonales, receptores solubles, terapias celulares, pequeñas moléculas y vacunas entre otras.

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Estos fármacos hacen parte de la medicina de precisión y su mecanismo de acción en general se enfoca a dianas de tratamiento, a modulación de procesos celulares o a interferencia con citoquinas y vías de señalización molecular.

Si bien estos avances han cobijado a casi todas las especialidades de la medicina, es en las enfermedades autoinmunes y el cáncer en donde se ve un mayor impacto. Si bien los resultados clínicos en muchas de estas enfermedades (artritis reumatoidea y melanoma como los mejores ejemplos) han sido superiores a los históricos, los costos de la utilización de dichas terapias han sido crecientes con impacto profundo en los sistemas de salud. Solamente en países como Francia que cuenta con un sistema de salud desarrollado, el gasto en este tipo de terapias específicamente para cáncer se duplica cada 4 años, pasando de 474 a 975 millones de euros (periodo de 2004 – 2008, cuando inició esta oleada de innovación).

La posibilidad de cobertura para las terapias actuales y proyectadas en los siguientes años es mínima, y menos aún en países como Colombia.

Lo anterior ha llevado a proyectar el aumento en el reemplazo de las terapias que ya hayan finiquitado su patente con medicamentos genéricos y biosimilares para minimizar el impacto económico y mantener las posibilidades de acceso a los pacientes que requieran de estos tratamientos (que muy posiblemente serán todos en el futuro cercano).

Sin embargo, y como todo, la intercambiabilidad de estos tratamientos en enfermedades de alto impacto social genera una serie de turbulencias conceptuales especialmente enfocadas en la eficacia y seguridad de dichos fármacos.

Esta discusión parece no tener fin, y es de tal magnitud que ante la imposibilidad de poner de acuerdo a los actores del sector, algunos países optaron por una política de reemplazo inmediato de las terapias innovadoras por biosimilares.

En este mercado millonario, grandes de la industria farmacéutica como Abbot y Amgen entre otros más han empezado a fabricar medicamentos biosimilares en cáncer apostándole a su robusta arquitectura de producción y a su prestigio marcario. Ya en nuestro país tenemos el escenario de los biosimilares puesto en realidad y por tanto la discusión sectorial está a la orden del día.

Existe una taxonomía de términos en este mercado que vale la pena mencionar:

• Bioproducto innovador o Bioproducto de Referencia: Es aquella molécula de origen biológico, generalmente producida mediante terapia recombinante que se desarrolla en el modelo clásico de experimentación y es disruptiva en una enfermedad específica. Estos productos generalmente son los que se aprueban después de estudios de fase III y son presentados como innovadores antes las agencias regulatorias y patentizados como tal.
• Biosimilar o Biocomparable: Es un producto bioterapéutico que es similar en términos de calidad, seguridad y eficacia a un producto de referencia. Estos deben cumplir con las normas regulatorias agenciales para su desarrollo y comparabilidad.
• Biobetters o Biooptimizados: Este es un grupo interesante de fármacos que son productos de referencia pero que se optimizan en seguridad y/o eficacia mediante incorporación de otros fármacos o conjugación de propiedades. También se encuentran aquí por ejemplo algunas formas pegiladas y otras modificaciones enfocadas a optimizar biodisponibilidad.

No mencionaré los productos genéricos porque no hacen parte de esta columna.

Debido a la altísima complejidad estructural de la mayoría de fármacos biológicos innovadores, el desarrollo de biosimilares es altamente exigente y por tanto en general si bien son de menor costo, a diferencia de los genéricos, el margen de ganancia es inferior. Esto se debe a que además de las herramientas de bioingeniería que se requieren, la mayoría de agencias exigen que se presenten estudios de calidad comparativa, comparabilidad preclínica y comparabilidad clínica que si bien no son iguales a los estudios de fases, requieren una robusta estructura de investigación y por ende de recursos.

Como con el tema candente del Glifosato, la discusión sobre la entrada de biosimilares a nuestro país tiene un elemento técnico, pero a la vez un componente bioético. La optimización del uso de genéricos y biosimilares es una de las estrategias de mejora en desenlaces y farmacoeconomía de acuerdo con la OMS, pero además es un elemento de acceso para los pacientes con enfermedades de alto costo que de otra forma no podrían tener dichas terapias.

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Los productores de fármacos innovadores tienen como fuente de evidencia clínica y seguridad a los estudios de fase III en su mayoría, que son escenarios ideales y en poblaciones que no son comparables con la nuestra ya que la población latina esta subrepresentada en dichos ensayos clínicos. Solamente los registros de datos que sirvan como evidencias del mundo real (EMR) podrán dejarnos saber los resultados en salud y la seguridad de los fármacos innovadores y dichos resultados serán los que deberán compararse con los registros de uso de los biosimilares para tener datos de comportamiento en vivo, pero para eso falta mucho camino por recorrer.

Es importante que los actores del sistema (incluyendo a las asociaciones de pacientes) definamos cuáles son los términos en Colombia para el proceso de conversión a biosimilares. Aquí las empresas productoras de estos biosimilares deberán generar una verdadera propuesta de valor que deberá gravitar en la captura de información de sus cohortes y en estrictos programas de farmacovigilancia. Estos dos elementos esenciales garantizan tener: Medición de desempeño en salud (en el mundo real), seguridad, características PK/PD (farmacocinéticas y farmacodinámicas), inmunogenicidad y dinámica de costos e impacto en el sistema.

El tema entonces no es si llegan o no llegan a Colombia y cuál va a ser la partición del mercado; la realidad es que ya están aquí y que la incorporación de esto fármacos al sistema es necesaria pero también deberá ser paulatina y regulada mediante acuerdos locales ajustados a nuestras particularidades como sector y como país.

Desde la construcción del concepto por Michael Porter (ingeniero y economista) hace 9 años, la atención en salud basada en el valor ha traído consigo cúmulos de literatura y miles de nuevos conceptos que intentan relacionar los modelos de salud hacia dicho enfoque.

Porter centró su teoría en dos conceptos supremamente sencillos y básicos:

• Los resultados en salud que más le importan al paciente (el valor lo define el usuario final), que son la suma de los objetivos de salud del mismo.

• El costo de las intervenciones requeridas para lograr dichos resultados.

El problema es que hay una turbulenta discusión sobre qué es relevante, cuáles son los resultados a medir, cómo medirlos, como definir el costo etc.

Es decir, todos sabemos qué significa el valor pero es muy difícil medirlo y determinarlo en la vida real.

Desde entonces, la mayoría de evaluaciones sobre las nuevas tecnologías en salud que son intervenciones destinadas teóricamente a lograr resultados en salud, se han basado en el análisis de dos indicadores clásicos a través de metodologías econométricas: Los años de vida ganados ajustados por calidad (QALYs) y los costos netos de la intervención.

Estas evaluaciones permiten definir los costos y los beneficios incrementales y lo que está dispuesto un actor de la cadena a asumir para lograr dichos desenlaces.

Sin embargo, es claro que dichas dimensiones solamente evalúan unos parámetros de la gran esfera de lo que puede denominarse valor.

Algunas asociaciones científicas como ISPOR (Sociedad para la Economía de la Salud e Investigación de Desenlaces) y otros autores han propuesto unos elementos adicionales de lo que constituye el valor, y que aún están pobremente incluidos en los análisis de este concepto. A esto le he llamado la anatomía del valor, dado que cada uno de ellos hace parte de un sistema para evaluación de resultados en salud (con la óptica del paciente).

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Para fines prácticos he decidido no tocar los elementos econométricos puros (QALYs y costos netos) debido a que son los que frecuentemente se utilizan en las evaluaciones de costo efectividad o costo utilidad. De igual forma dividiré estos conceptos en dos grupos:

Elementos comunes de uso limitado

1. Productividad Laboral

Sin duda es un elemento fundamental, especialmente cuando una intervención conlleva un impacto en la productividad laboral tanto en la población funcional (trabajadores activos) como en los pensionados (que generan actividades en el hogar). Sin embargo, ha sido difícil de medir.

Las categorías incluidas en algunas evaluaciones han estado enfocadas a la medición de ausentismo (horas laborales perdidas).

En conclusión, una intervención en salud que tenga el menor impacto esperado en los factores de productividad debería tener una valoración sumatoria a sus desenlaces sobre eficacia y seguridad. Este elemento obviamente tiene una perspectiva social.

2. Factores de Optimización de Adherencia

Pocos estudios clínicos incluyen medición de adherencia a las terapias tanto en dicho escenario como en las evidencias del mundo real.

Un tratamiento o intervención que optimice adherencia bien sea mediante esquemas de administración más cómodos, menores tiempos de exposición o mejores esquemas de combinación sin duda tienen un mayor impacto que una intervención que requiera protocolos de administración igual de efectivos, pero más difíciles de cumplir. Este elemento es uno de los que se intenta impactar con las estrategias de farmacoeconomía de intervención de la cual hablaremos próximamente.

Es decir, un fármaco con un diseño enfocado a optimización de adherencia (y a su medición) es de mayor valor que aquel que no lo es.

Elementos Potencialmente útiles

1. Reducción de la Incertidumbre

Se refiere a aquellas intervenciones que tienen una prueba (bio o inmunomarcadores usualmente) que sirve como predictor(es) de respuesta.

Esto permite realizar una selección inteligente de potenciales beneficiarios de la tecnología y es una herramienta de eficiencia. (Por ejemplo los pacientes con alta expresión del inmunomarcador PDL1 que van a ser tratados con inmunoterapia de bloqueo de puntos de chequeo inmune).

2. Temor al Contagio

Especialmente en el campo de las enfermedades infecciosas, es de mayor valor una intervención que tiene como efecto colateral una disminución en la probabilidad de diseminación de la enfermedad en los sanos. Esto obviamente tiene un impacto profundo desde la perspectiva social.

3. Valor de Aseguramiento

Este cálculo es más complejo ya que implica básicamente lo que una persona “sana” está dispuesta a pagar por una tecnología que tendrá impacto en una enfermedad grave, que él podría tener en el futuro o por una terapia que mejore la expectativa de vida en general.

Este valor es mucho más claro para las personas aseguradas especialmente en algunas enfermedades de mayor impacto en morbilidad como el cáncer o neurodegenerativas, posiblemente por el contexto social que conllevan.

4. Severidad de la enfermedad

Está muy ligado al elemento anterior, se fundamenta en lo que la sociedad y la persona están dispuestas a asumir por el tratamiento de las enfermedades más severas (en las cuales el impacto de los QALYs es mayor) o de las intervenciones al final de la vida.

En general la evaluación de este elemento es muy difícil porque conlleva conceptos etnográficos y culturales que dificultan su interpretación.

Las sociedades consideran de mayor valor aquellas intervenciones que tienen mejor impacto en los enfermos más graves.

5. El valor de la esperanza

Este es un elemento controversial, dado que los pacientes con enfermedades severas tienden a sobrevalorar aquellas intervenciones que potencialmente podrían brindar una “curación”, aunque dicha probabilidad sea baja o de difícil estimación (mayor incertidumbre).

6. El valor de la opción real

Se refiere a que los pacientes tienden a valorar más aquellas intervenciones que podrían brindar mayor sobrevida, con la esperanza de tener acceso a opciones futuras de mejor desenlace.

A veces la misma presión de la industria farmacéutica influye en la valoración de estos tratamientos iniciales con la esperanza de acceder a un próximo desarrollo de su portafolio con el cual podrían continuar extendiendo la supervivencia.

Este elemento es de perspectiva social, pero con elementos muy difíciles de concepción cultural de enfermedad.

7. Equidad

Es difícil diferenciar equidad de altruismo. La equidad en salud se refiere al logro del mismo beneficio en salud para todos los subgrupos poblacionales. El altruismo es el deseo de la sociedad de que toda la población tenga el mismo acceso a servicios de salud.

La inclusión de este elemento en las evaluaciones de valor ha sido muy complicada debido a que la medición de la redistribución de los costos para los resultados subpoblacionales es una medida difícil de calcular.

Sin embargo, desde la óptica social el que una intervención no sea “sesgada” es de máximo valor y aceptabilidad.

8. La Cascada Científica

Se refiere a que el valor de un mecanismo de acción disruptivo e innovador de una intervención conlleva el desarrollo futuro de nuevas tecnologías (en cascada) que potencialmente podrían beneficiar a más pacientes o tener mejores resultados.

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Un ejemplo es el medicamento ipilimumab que revolucionó el concepto de bloqueo de puntos de chequeo inmune para el posterior desarrollo de múltiples fármacos con mecanismo de acción similar pero mejor perfil de toxicidad y eficacia.

Este elemento casi nunca es evaluado en las consideraciones del valor, pero sin duda aporta mucho desde la óptica de la salud.

En conclusión, sigue siendo muy difícil realizar una evaluación holística de lo que se denomina valor en salud, ya que la óptica del valor es tan variable como existen pacientes en el mundo. En el futuro se esperan medidas de algunos de estos elementos incluidas en las evaluaciones de nuevas tecnologías, no solo con metodología econométrica. No nos sorprendamos si en el futuro muy cercano tengamos que apoyarnos en la sociología, la psicología y la etnografía para optimizar estas discusiones.

La atención del cáncer plantea un verdadero reto para los sistemas de salud globalmente. Los avances en los últimos 50 años han logrado disminuir la mortalidad general por cáncer en 17% para los países de mayor desarrollo económico, pero solo en 7% para países como los nuestros.

Con la proyección de la OMS respecto a un aumento de incidencia de esta enfermedad proyectada en 60 – 70% para el año 2040, las preocupaciones aumentan respecto a la capacidad de los sistemas de salud y de los gobiernos para hacer frente a esta avalancha de nuevos pacientes.

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El escenario sociocultural del paciente con cáncer es complejo. Si bien los pacientes, especialmente los de nuestros países, tienen múltiples demandas en salud, no siempre basadas en la realidad, el solo diagnóstico de cáncer genera un componente emocional muy fuerte para médicos, pacientes y comunidad.

La mediatización del cuidado en salud ha llevado a lo que llamo la “narrativa de la desgracia” en cáncer.

Esto se refiere al discurso de diferentes actores respecto a que el paciente con esta enfermedad debe ser subsidiario de todos los cuidados posibles, independiente del estadio y de la intencionalidad de las intervenciones.

Son múltiples las tutelas que pretenden asegurar una cobertura integral del cáncer. Esto en muchos casos es entendible y justo, pero, ¿si aporta valor todo lo que hacemos en Oncología?

La respuesta es que no lo sabemos. La mayoría de metaanálisis que han intentado evaluar esta pregunta muestran en general los siguientes hallazgos:

• Los modelos de atención con valor en cáncer se centran en diseño de pagos por paquete, (bundle payments), actividades de atención domiciliaria y ejecución de actividades a través de las llamadas ACOS (Organizaciones de Atención Responsable) de las cuales hablaré más adelante.
• Se estima que el 58% de las actividades que se realizan en un modelo de atención de cáncer aportan valor.
• Los indicadores propuestos para medir lo que se define como valor en oncología son variables y por tanto difíciles de implementar e interpretar.

El mundo de la oncología enfrenta el riesgo de atravesar la“autopista de la evidencia” por la cual discurren vehículos a gran velocidad.

La gestión de la información científica en cáncer y la presión tecnológica son avasallantes. Casi la mitad de lo que se publica en medicina en el mundo corresponde a esta enfermedad.

En medio de dicha velocidad es casi imposible para el cerebro humano considerar todas las entradas de datos para la toma de decisiones, y se corre el riesgo del sobretratamiento, una estrategia que posiblemente no brinda valor y si genera costos.

En mi opinión lo que genera valor en el mundo de la oncología al paciente del siglo XXI es:

Quiero referirme especialmente al tema del tiempo libre de intervenciones, en el escenario -muy frecuente- del paciente con cáncer avanzado en quien la intencionalidad del tratamiento no es curativa.

Para este grupo de pacientes el aporte de valor más importante es el poder estar más tiempo sin internaciones hospitalarias, sin exposición a la toxicidad de tratamientos y con el mejor control de síntomas posible.

Algunas intervenciones como la inmunoterapia posiblemente pueden lograr esto, pero esto no es para todos los pacientes ni para todos los diagnósticos.

Es importante entonces para la mayoría de pacientes de este grupo, tener una conversación franca con sus médicos respecto cuáles son los objetivos que se esperan con los tratamientos, en qué momento definir futilidad y especialmente desde qué momento se inicia la transición a lo inevitable y entonces tomar decisiones de final de vida, tan incómodas, pero tan necesarias para una muerte de calidad.

La ACOS

Respecto a las ACOS, son instituciones de prestación que están enfocadas en cáncer y que gestionan un presupuesto dado por el asegurador hacia el desarrollo de modelos de cuidado centrados en métricas de calidad y en gestión de eficiencia. En cáncer no tenemos aún este tipo de instituciones.

Los modelos generadores de valor en cáncer aún son una zona en construcción en la Oncología, pero son una oportunidad para que los aseguradores y prestadores del sector generen disrupción y vayan más allá de los acuerdos de voluntades.

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En mi opinión la atención oncológica debe centrarse en muy pocos prestadores a nivel nacional (instituciones con modelo de ACOS), debido a la inmensa complejidad técnica y humana.

Ojalá algún día los actores piensen en lograr una gran cadena de bloques oncológica en la cual podamos definir, ejecutar y medir el valor de lo que brindamos a nuestros pacientes en medio de transacciones y flujos de información seguros y concertados.

Como dijo Martin L. King, I have a dream…