La transformación de la sociedad a través de la digitalización nos ha vuelto ciudadanos globales, de interconexión nativa e información inmediata. Nos hicimos visibles en tiempo real para los demás, estamos compartiendo nuestras vidas en una nube que no vemos pero que todos conocemos.

No juzgo si esto es bueno o malo, simplemente es diferente. Esta transformación social como es apenas obvio ha traído consigo una nueva realidad económica. Hace 20 años empresas como las denominadas “Unicornio” estarían en la quiebra, serían inviables y especialmente incomprendidas. El ciudadano digital de hoy entiende el mundo y su entorno en una forma diferente.

En este escenario, el concepto anacrónico de salud como un producto entregable en cantidades industriales al mundo ha desaparecido. Las comunidades y los individuos hoy saben o deberían saber que la salud es un constructo multidimensional, un recurso autogestionable para hacer frente a la vida misma y no fracasar en el intento. (Jadad, 2012). Este cambio de concepto coloca al paciente y su entorno en el centro de la entrega de servicios de salud.

En resumen, la nueva realidad social y económica, los mercados emergentes y la revolución industrial 4.0 han cambiado la definición de lo que es la atención en salud, de como se entrega la misma y en como esa experiencia debe cambiar.

La salud es un mercado imperfecto (de eso podrían escribirse textos completos), pero el cambio esencial de dicho mercado hoy se centra en la transformación de empresas con enfoque en volumen a empresas con enfoque en valor (esa palabra de la cual todos hablamos, pero nadie sabe definir).

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En el concepto antiguo las empresas basadas en volumen (que siguen siendo muchas de hoy) tenían como eje central un proceso horizontal de asuntos médicos, regulatorios y logísticos para entregar servicios con objetivos de retornos financieros, márgenes amplios y ampliar participación en el mercado. Los innovadores actuales deben generar modelos integrados del sistema del valor mediante la integración de evidencia medica a través de gobierno clínico y toma de decisiones con base en analítica de datos para generar exponencialidad hacia el paciente, hacia sus proveedores y otros stakeholders incluyendo a los pagadores y a la comunidad global.

Es clave además reconocer que estos paradigmas de atención en salud basada en el valor se desarrollaran en un entorno de servicios de salud digital para pacientes digitales en un ambiente virtual e interconectado.

Hoy entonces la proposición de valor se enfoca en los atributos clínicos de un producto versus los de los competidores individuales y colectivos, pero en el futuro las propuestas de valor deberán centrarse en servicios de salud enfocados a la entrega de resultados y en servicios interconectados a través de sensores (“wearables”), redes sociales y soluciones ampliamente disponibles en tiempo real.

Por lo anterior los lideres de salud innovadores deberán: 

• Clarificar el posicionamiento de su compañía en el mercado de la salud buscando resultados para los pacientes que generen valor para todo el sistema. (El valor se define por el usuario final, no por quien lo busca).

• Definir las capacidades diferenciales necesarias para lograr dichos objetivos.

• Crear una empresa de alto desempeño de colaboradores y adquisición y retención del talento. (El talento de hoy posiblemente requiera mayores capacidades blandas que duras)

Bajo esta óptica, los 4 modelos emergentes de negocios en salud de acuerdo a Jeff Elton son:

• Modelo de Innovadores Lean

Estos innovadores combinan las mejores practicas de producción eficiente especialmente a través de metodologías lean para optimizar su cadena de suministros, crean excelentes estructuras de costo y modelos de operación que están enfocados a la eficiencia y ahorro de desperdicios en su cadena.

• Modelos de Innovación Centrados en el Paciente

Este modelo se fundamenta en economía asociada a la mejora de los pacientes y de los sistemas de salud lográndolo mediante la integración de toda la cadena de valor con procesos de gobierno clínico. (Es un modelo centrado en los acuerdos entre actores).

• Modelos Innovadores de Valor

Están centrados en el producto salud, enfocados en terapéutica especializada y en la experiencia de atención del paciente usando tecnologías de apalancamiento y analítica para mejorar resultados. Un ejemplo de este modelo son los centros de cuidado clínico.

• Modelos de Nueva Salud Digital

Modelos de economía basados en ecosistemas digitales a escala global mediante la aplicación de tecnologías 4.0, dispositivos interconectados e información intercambiable en la nube (cloud health) que pueden cambiar el como y el donde se atiende al paciente.

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Las empresas de salud del futuro (y del presente) posiblemente combinarán estos enfoques para definir las 3 actividades que sus líderes definan. El compromiso del gerente de salud actual es entender estos cambios, prepararse para afrontarlos y generar datos para soportar su creación de valor. 

La pregunta final es obvia: ¿Estamos preparados como actores y/o receptores de la nueva salud en este escenario?

El conocimiento obtenido en las últimas décadas en ciencias de la vida y en ciencias del comportamiento, más el desarrollo exponencial de herramientas digitales, presionan y cuestionan de manera intensa a la práctica actual de la medicina  y  también a los sistemas y modelos de prestación de servicios de salud. Así mismo, los costos crecientes de las tecnologías  aplicadas a la medicina, alertan acerca de la insostenibilidad, y en el  caso colombiano, de la inviabilidad de nuestro sistema de seguridad social  en salud.

Nuestro sistema  tiene la complejidad intrínseca a cualquier sistema de cualquier parte del planeta, pero es cierto que nuestras particularidades adicionan complejidad. Para fortuna de los ciudadanos colombianos la Constitución protege tanto el derecho individual  mediante la Tutela como el derecho colectivo mediante un plan de beneficios que  incluye casi todas las tecnologías, excepto las contempladas en las excepciones definidas de manera clara. La falta de asignación de recursos suficientes para cumplir con el goce efectivo al derecho fundamental y la escasa voluntad o la carencia de recursos que hace que el gasto de bolsillo sea precario, resulta    en barreras de acceso de tamaños diferentes. Pero cuando digo recursos suficientes, soy consciente que nunca habrá “recursos suficientes”, pues los costos de las innovaciones  en materia de medicamentos superan cualquier posibilidad de pago por parte de las sociedades de bajos y medios ingresos como la nuestra, estableciendo una inequidad creciente entre quienes tienen la capacidad de hacer valer sus derechos, “las víctimas visibles”, que consumen inmensas cantidades de dinero en tratamientos altamente costosos y no siempre efectivos, y los millones de ciudadanos que ven restringido su acceso a los servicios, “víctimas invisibles” , que pudieran beneficiarse de tratamientos de bajo costo y alta efectividad. (1)

La información sobre la que se toman las decisiones tanto en materia de política pública como en la práctica clínica, es  insuficiente. En el mejor de los casos se hace basada en la que provee la literatura científica sobre los estudios controlados  que hacen los investigadores, y que   es aplicable a menos de la mitad de la población, siempre y cuando dichos estudios  estén libres de sesgos de diseño, sesgos estadísticos o conflictos de interés. Sin duda esta información científica es de gran valor si se toma acompañada de información de la vida real, es decir, de los informes de lo que sucede cuando la tecnología se aplica por fuera de los estudios controlados, información de la cual solo disponemos  excepcionalmente, y  claro, que esté en concordancia con los valores y preferencias de los ciudadanos sujetos a recibir la aplicación de dichas tecnologías. Si aceptamos la conclusión de los  ensayos de John P A Ionannidis de Stanford Univesity School of Medicine, debemos asegurarnos de la utilidad clínica en la investigación ídem, dado que, según el autor, la mayoría de los hallazgos de ésta última son falsos (1), y muchos de los hallazgos ciertos resultan  inútiles, siendo que las intervenciones médicas deben y pueden producir un enorme beneficios para la humanidad. (2)

El derecho fundamental a la salud va más allá del propósito de Cobertura Universal  promovido por la Organización Mundial de la Salud OMS y que define como la totalidad de la población recibiendo servicios de salud de  calidad que cubran sus necesidades y sin comprometer sus finanzas personales, pero que dada la escases y finitud de los recursos,  ´la cobertura universal no conlleva todos los servicios posibles, sino un rango aceptable de servicios claves bien alineados con otras metas sociales (3). Hacer concordar  la meta de la cobertura  universal  de la OMS con el derecho constitucional colombiano, es un reto inalcanzable que compromete la viabilidad de nuestro sistema, a menos que se extremen los elementos de autorregulación de los prestadores y usuarios y se fortalezcan los regulatorios por parte del Estado.

Estamos llegando 40 años tarde a la implementación de un modelo de atención primaria en salud, mientras que los países que vienen desde hace década  ejecutándolo, ya están repensándolo, pues las presiones demográficas y epidemiológicas los obligan a reinventarse no solo de desde la aplicación de las herramientas que brindan las Tecnologías de la Información y la Comunicación TICs, sino desde la misma concepción del modelo.

El Reino Unido y su National Health System NHS, acaban de publicar el informe “Preparing the healtcare workforce to delivery the digital future” que analiza cómo los desarrollos en genómica, inteligencia artificial, medicina digital y robótica  cambiarán los roles y funciones  del personal en todas las profesiones para lograr una prestación más humana, más segura, de mejor calidad y de mayor productividad. Estamos en un momento de la historia de la medicina donde la convergencia entre el conocimiento del genoma humano  con la aplicación de la inteligencia artificial a la BigData obtenida de biosensores, apps, historia clínica electrónica y demás,   permitirá una medicina personalizada y de precisión, lo cual obliga a pensar en las competencias y calidades que deben tener los profesionales que prestarán los servicios de salud en el próximo futuro y los modelos de atención en los cuales ellos se desenvolverán.

Como ya lo dijo Ghio, el futuro es hoy.  Dada la velocidad en la innovación, ella no nos da tiempo para sentarnos a esperar otros  cuarenta años para aplicar un modelo eficiente. Tal vez lo adecuado sea innovar, describiendo bien nuestra realidad, nuestras barreras, nuestras necesidades y formular los modelos pertinentes, aplicando uno de los condicionantes de la innovación cual es el de fallar, pero fallar rápido y corregir.

Pienso que todo modelo debe partir de un gran involucramiento de ciudadanos y pacientes que los empodere en el interés por su salud y su enfermedad y los convierta en socios efectivos del sistema de salud. De allí que la implementación de Tecnologías de información y comunicación TICs, deberán aplicarse  orientadas hacia el bienestar de las personas y en predecir y prevenir enfermedades cardio-cerebro – vasculares, cáncer, enfermedades pulmonares y mentales. No obstante, los logros individuales del modelo vigente, las barreras de acceso son muchas y muy altas, y la percepción del ciudadano es mala, muy seguramente por la formulación de un  modelo hecho a sus espaldas.

Es bueno decir que la adopción de las TICs debe estar fundamentada en la evidencia del mundo real en cuanto a efectividad clínica, entendida ésta  como la aplicación del mejor conocimiento derivado de la investigación, la experiencia clínica y las preferencias del paciente, con miras a conseguir procesos y resultados óptimos. Pero si queremos más seguridad, más satisfacción y mayor bienestar para el talento humano prestador, es condición necesaria que las TICs liberen tiempo de la prestación para el cuidado directo del enfermo.

Para los expertos de catalyst.nejm.org,  un modelo debe garantizar el acceso, la ayuda para transitar por el sistema, el entendimiento y el manejo de la incertidumbre implícita en la salud y la enfermedad. Se hace entonces indispensable apalancarse en la Analítica y añadiendo valor mediante telemedicina, centros de urgencia, Apps para automanejo de condiciones crónicas y hospitalización en casa. Lo anterior permitirá simplificar, automatizar, reducir la fragmentación en la atención, mejorar la confiabilidad, disminuir ineficiencias, atacar la disfuncionalidad aceptada por tantos, es decir, eliminar lo que no añada valor.

En los últimos dos siglos hemos pasado de los hospitales de caridad para “el buen morir” a hospitales grandes, rentables, costosos, tecnológicos y universales, escribe Jennifer L. Wiler y sus colaboradores. Posiblemente  lo que necesitamos para hoy son  hospitales pequeños, rápidos, costo/efectivos, accesibles, costeables, seguros, personalizados y cercanos al hogar. La clave del éxito en otras industrias ha sido la descentralización, entonces ¿por qué no pensar como pudiera ser en la prestación de servicios de salud?  La propuesta de estos autores es la de desligar los más esencial y básico de los pacientes hospitalizados, del cuidado crítico, aprovechando las Tics para reubicar los recursos en la comunidad, en los hogares y en la nube, para imaginar una prestación de alto valor. (4)

(1)   Daniels N Sabin J. Limits to health care. Philosophy and public affairs. 26(4):303-502

(2)   Ioannidis JPA (2005) Why most published – research findings are false. PLoS Med 2(8): e124.

(3)   Ioannidis JPA (2016) Why Most Clinical – Research Is Not Useful. PLoS Med 13(6): e1002049. doi:10.1371/journal.pmed.1002049

(4)   Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage, © World Health Organization 2014

(5)   catalyst.nejm.org

En el mundo, las migraciones pueden verse como una gran ventaja o avizorar un desastre para los países receptores; depende en gran medida del abordaje que se le dé desde la política pública y la capacidad de entender y aprehenderla como una situación ‘definitiva’, y con la incorporación de esta población como ciudadanos plenos. 

Para Colombia y para el sector salud puede ser la respuesta a muchas de sus dificultades o, por el contrario, el empeoramiento de estas. La discusión se ha revisado en distintos medios de comunicación, sin embargo, es preciso hacer un análisis más profundo del impacto en el sistema de salud colombiano.

Según datos del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), y la Organización Internacional para las Migraciones (OIM), en los últimos cinco años, 3,9 millones de personas han migrado desde Venezuela: más de 1,2 millones a Colombia y 2,7 millones al resto de Latinoamérica y el mundo. Tan solo en el año 2018, migraron en promedio 5.000 venezolanos cada día a diferentes países del mundo.

El mayor incremento migratorio hacia Colombia ha ocurrido durante los años 2017 y 2018, con énfasis en Bogotá D.C., Norte de Santander, La Guajira, Atlántico, Antioquia, Santander, Cundinamarca, Magdalena, Valle del Cauca, César, Bolívar y Arauca, territorios en los que se ha concentrado más del 90% de la población venezolana; no obstante, es probable que estas cifras sean mucho mayores, en razón a la extensa frontera de 2.219 kilómetros con Venezuela, la cual es abierta, selvática y separada por ríos, situación que impide tener un control total del paso de migrantes.

Actualmente, los ciudadanos venezolanos en Colombia cuentan con un Permiso Especial de Permanencia (PEP), siempre y cuando esta población cumpla con algunos requisitos de ingreso, como por ejemplo tener un documento de viaje (pasaporte o cédula de identidad), con el que se hizo el registro de ingreso al territorio colombiano por un Puesto de Control Migratorio Habilitado, asimismo, deberá diligenciar la información que aparece en la página de Migración Colombia, creada para dicho fin. 

Migración Colombia estima que del total de la población venezolana que ingresa al país, al menos el 65 % podría establecerse en la nación a través del PEP, situación que los faculta para gestionar su cédula de extranjería. El 35% restante estaría en condición de población flotante, es decir, que podría estar de paso a otros destinos de Suramérica, quedarse de manera ilegal en Colombia o tener la posibilidad de regresar a su país de origen. Muchos de estos inmigrantes tienen raíces colombianas, de connacionales que en décadas anteriores se habían refugiado en el vecino país.

Esta entidad también estima que en Colombia actualmente hay 760.783 venezolanos regulares, mientras que 465.724 lo hacen de forma irregular, es decir que aproximadamente el 40 % de los migrantes del vecino país no cuenta con permiso de movilización autorizada en Colombia. 

Las personas venezolanas que están llegando al país son más jóvenes en promedio que la población colombiana. Aproximadamente el 59 % de los inmigrantes venezolanos es menor de 28 años, mientras que, entre la población nacional, este mismo grupo poblacional solo es el 49 %. La diferencia se mantiene y se concentra en los niños: 27 % de los inmigrantes son menores de 13 años, mientras que el 23 % de los nacionales están en ese rango de edad. 

Esta población joven venezolana, si se mira con una visión más positiva, lograría que Colombia pueda prolongar la vigencia del bono demográfico, ampliando así los beneficios económicos y sociales, que esta oportunidad otorga. Es decir, puede ser una ‘ventana demográfica de oportunidades’, teniendo en cuenta que, según una encuesta de Revista Semana, el 28 % tiene formación técnica, superior o universitaria. 

Entre los principales impactos que ha tenido este fenómeno migratorio para Colombia se encuentran: la seguridad ciudadana, el mercado laboral, el uso de servicios de salud y las modificaciones del perfil epidemiológico.

Situación de salud de la población venezolana

Los principales eventos notificados durante todo el año 2018 y el corte en primer periodo epidemiológico de 2019, se pueden evidenciar en la siguiente gráfica, generando especial alarma los 279 de casos de sarampión de los cuales se han confirmado 70 en 2019 según el Instituto Nacional de Salud (INS).

Gráfica No. 1. Eventos de interés en salud pública notificados de población migrante venezolana 2018 – 2019 corte periodo epidemiológico 1. 

Fuente: INS 2018 – 2019 corte periodo epidemiológico 1 de 2019.

Según el Ministerio de Salud y Protección Social, entre marzo de 2017 a enero de 2019, se han reportado al Ministerio de Salud y Protección Social un total de 557.833 atenciones en los servicios de salud prestadas a 183.377 personas venezolanas migrantes y se han aplicado un total de 904.963 dosis de biológicos a personas venezolanas.

Se han movilizado recursos por 45 mil millones de pesos del presupuesto y de cooperación internacional 14 millones de dólares atención de emergencia, vacunaciones, de medicamentos e insumos equipos extramurales y medicamentos antirretrovirales, VIH/SIDA, consultas de distinto orden y toma de ecografía obstétrica, entre otros.

Recordemos que la provisión de este servicio está formado por la ley estatutaria de salud 1751 de 2015 (sin exigencia de pagos de ingreso) y la atención integral (incluye medicamentos) cuando el paciente no está en condiciones de asumir el costo, lo que ha significado para la red hospitalaria una obligatoriedad en la atención de connacionales venezolanos que utilizan servicios de salud, sin tener la capacidad de pago para asumirlos. 

Fuentes del Ministerio de Salud tienen estimaciones que apuntan a que el costo para atender a cada paciente venezolano puede estar alrededor de $359.845, es decir algo así como la mitad de una Unidad de Pago por Capitación (UPC) del régimen subsidiado para el año 2018. 

Basado en datos del ministerio, para el 2018 Colombia tiene en promedio 1,8 camas por cada 1.000 habitantes (que ya es deficitario para la población colombiana), contando con que el promedio de camas por cada 1.000 habitantes en América Latina es de 2,7. Sin embargo, si se hace un análisis de este mismo indicador incrementando la población venezolana migrante, como usuario posterior a las intervenciones en los servicios de urgencia, la incidencia en este indicador aún ha sido estadísticamente significativa.  Se logró determinar que las entidades territoriales que han tenido un mayor impacto son Bogotá D.C., Norte de Santander, Arauca, La Guajira y Santander, en las cuales la población migrante ha hecho uso de camas cercano al 2% del generado por los colombianos. 

En conclusión, la población que llega de Venezuela, mucha de ella con raíces colombianas por migraciones anteriores hacia el vecino país, es un reto más para el sector salud, pero al mismo tiempo una oportunidad para desarrollar las zonas históricamente abandonadas de nuestro país.

Esta coyuntura pone sobre la mesa la necesidad del fortalecimiento de la red hospitalaria, tanto para la población colombiana como la migrante. Esta situación hace aún más evidente la urgente y necesaria articulación con las entidades territoriales para coordinar las intervenciones colectivas, así como las intersectoriales. 

Es prioritario, además, revisar en esta población el manejo de las enfermedades de transmisión sexual (VIH y sífilis), los eventos denominados de salud mental, abordar de forma muy seria la tuberculosis y los cuidados materno-infantiles, así como reentrenar al talento humano sobre enfermedades infecciosas que habían desaparecido como el sarampión.

La provisión de especialistas en todas las zonas del país (especialmente las más alejadas) y la conectividad complementaria, es también una estrategia para implementar. 

Uno de los problemas estructurales más graves del sistema de salud colombiano, además del mencionado déficit de la oferta de prestadores, es la disponibilidad del talento humano en salud (médicos, enfermeras, técnicos en salud, etcétera). Conforme a lo dicho anteriormente, de manera bien planificada y con esquemas novedosos para el país puede ser parte de la solución a esta situación si se llenan las expectativas de los migrantes y de los connacionales.

La gestión integral de las zonas históricamente abandonadas, es la oportunidad para que, a través de la comunidad organizada, se pueda avanzar de manera integral en una las intervenciones colectivas con participación social.

Se debe implementar una política pública que contenga como derrotero y principio, que las personas venezolanas se van a quedar en el país, para las que hay que buscar cuanto antes su regularización y evitar así cualquier situación que se constituya en caldo de cultivo para la inaceptable xenofobia y para el impulso de la delincuencia.

El sector salud puede ser el más afectado por la migración, sin embargo, si se aprovecha para resolver deficiencias estructurales de nuestras regiones que determinan la calidad y oportunidad de las prestaciones salud y como resultante el bienestar de la población, puede ser el más beneficiado, ser aprovechado como una verdadera oportunidad.