Conozca los servicios que cubre la UPC en el 2020 - Resolución 3512 de 2019 - CONSULTORSALUD
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Conozca los servicios que cubre la UPC en el 2020 – Resolución 3512 de 2019

Cuando una persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados. puede acceder directamente a dicha consulta especializada, sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

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servicios y tecnologías de salud, financiados con recursos de la UPC

Así se actualizaron los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el 2020. Ha esto llamábamos antes el Plan de beneficios en Salud (PBS) y ahora lo denominaremos “Mecanismo de Protección Colectiva“.

En consonancia con los mandatos de la ley estatutaria en salud, las leyes que regulan el SGSSS, han previsto un mecanismo de protección colectiva del derecho a la salud, a través de un esquema de aseguramiento mediante la definición de los servicios y tecnologías de salud que se financian con recursos de la UPC.

Ello sin perjuicio del desarrollo de otros mecanismos que garanticen la provisión de servicios y tecnologías en salud de manera individual, salvo que se defina su exclusión de ser financiados con recursos públicos asignados a la salud.

El SGSSS financia a los ciudadanos la totalidad de servicios y tecnologias de salud autorizados en el país por la autoridad competente para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad , excluyendo aquellos que cumplan con al menos uno de los criterios establecidos en el articulo 15 de la Ley 1751 de 2015.

En tal sentido, los actores y agentes que intervienen en el SGSSS, requieren que se definan los mecanismos de financiación de la cobertura integral de los referidos servicios y tecnologías, como es el caso de los financiados con recursos de la UPC.

OBJETO DE LA RESOLUCIÓN 3512 DE 2019 (plan de beneficios en salud 2020)

Actualizar los servicios y tecnologías de salud, financiados con recursos de la UPC, como mecanismo de protección colectiva, y establecer los servicios y tecnologías de salud que deberán ser garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al SGSSS, en el territorio nacional, en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

REFERENTES DE ACTUALIZACIÓN DEL MECANISMO DE PROTECCIÓN COLECTIVA

Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC, requieren haber surtido los procesos de Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES), análisis de grupos terapéuticos o del mercado, o análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC), adoptadas por este Ministerio, así como otros análisis que se consideren necesarios y la toma de decisión por parte de la autoridad competente.

La mención de tecnologías en Guías de Práctíca Clínica (GPC), Guías de Atención Integral (GAI). Normas Técnicas, protocolos, lineamientos técnicos u operativos, no implica su financiación con recursos de la UPC.

ANEXOS DE LA RESOLUCION 3512 DE 2019

La resolución 3512 de 2019 contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así:

  • Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”;
  • Anexo 2 “Listado de procedimientos en salud financiados con recursos de la UPC” y
  • Anexo 3 “Listado de procedimientos de laboratorio clínico financiados COIl recursos de la UPC”

TERMINOLOGÍA

Para facilitar la aplicación del presente acto administrativo y conforme con Jos lineamientos de la interoperabilidad y estandarización de datos, se toman como referencia los siguientes estándares de terminología para identificar los servicios y tecnologías de salud, sin que estos definan la financiación con recursos de la UPC, así:

1. La Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), de acuerdo con lo dispuesto por la normatíva vigente.

2. El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC), de la Organización Mundial de la Salud para medicamentos.

3. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud y sus respectivas modificaciones y actualizaciones.

Los servicios y tecnologías de salud descritos con otra nomenclatura como “programas”, “clínicas” o “paquetes” y “conjuntos de atención”, entre otros, deben ser discriminados por procedimientos, de acuerdo con la codificación de la CUPS; para medicamentos, de acuerdo con el Código Único de Medicamentos (CUM), o según la normatividad vigente.

GARANTÍAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN LA RESOLUCIÓN 3512 DE 2019

Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar a los afiliados al SGSSS el acceso efectivo a los servicios y tecnologías de salud, para el cumplimiento de la necesidad y finalidad del mismo, a través de su red de prestadores de servicios de salud.

De conformidad con la Ley 1751 de 2015, en caso de atención de urgencias y según lo dispuesto en el articulo 23 de este acto administrativo, las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizarla en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), habilitadas para tal fin en el territorio nacional.

ADSCRIPCIÓN A UNA IPS

Toda persona después de la afiliación a una EPS o a la entidad que haga sus veces, deberá adscribirse según su elección, para la atención ambulatoria en alguna de las IPS de la red de prestadores conformada por la EPS o la entidad que haga sus veces, para que de esta manera se pueda beneficiar de todas las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y recuperación de la salud.

El afiliado podrá solicitar cambio de adscripción a la IPS cuando lo requiera y la EPS o la entidad que haga sus veces. deberá darle tramite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores.

En el momento de la adscripción, las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que están expuestas. con el objeto de que la IPS y la EPS o la entidad que en este último caso hagan sus veces, puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención.

Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica y no podrán ser utilizados para selección de riesgo por parte de la EPS o la entidad que haga sus veces.

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD

Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC cubren la atención de todas las especialidades médico quinírgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar.

Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisión por medicina general, odontología generala por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema en el artículo 10 de este acto administrativo, conforme con la normatividad vigente sobre referencia y contrarreferencia, sin que ello se constituya en barrera para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.

Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general. a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta.

Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados. puede acceder directamente a dicha consulta especializada, sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con el servicio requerido, será remitido al municipio mas cercano o de mas fácil acceso que cuente con dicho servicio.

TELEMEDICINA

Se financia con recursos de la UPC la provisión de los servicios y tecnologías de salud contenidos en la resolución 3512 de 2019, prestados en el país bajo la modalidad de telemedicina, con el propósito de facilitar el acceso, oportunidad y resolutividad en la prestación de dichos servicios, cuya provisión deberá dar cumplimiento a los parámetros para la practica de la telemedicina establecidos en la Resolución 2654 de 2019, de este Ministerio. o la norma que la modifique o sustituya.

TECNOLOGIAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC

Sin perjuicio de las aclaraciones de financiación de los servicios y tecnologías de salud del presente acto administrativo, en el contexto de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, deben entenderse como no financiados con dichos recursos, aquellos servicios y tecnologías que cumplan alguna de las siguientes condiciones:

  • 1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud. prevención , diagnóstico . tratamiento. rehabilitación o paliación de la enfermedad.
  • 2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud. aunque sean realizadas por personal del área de la salud.
  • 3. Servicios no habilitados en el SGSSS, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico. hogar sustituto, orfanato, hospicio. guardería o granja protegida, entre otros.
  • 4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
  • 5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones derivadas de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de no financiación con recursos de la UPC, señalados en el articulo 154 de la ley 1450 de 2011 y el articulo 15 de la Ley Estatutaria de Salud (1751 de 2015).
  • 6. Servicios y tecnologías que no sean propiamente del ámbito de salud o que se puedan configurar como determinantes sociales de salud, conforme al articulo 9 de la Ley 1751 de 2015.
  • 7. Tecnologías y servicios excluidos explicita mente de la financiación con recursos públicos asignados a la salud. mediante los correspondientes actos administrativos, en cumplimiento del procedimiento técnico-científico descrito en la Resolución 330 de 2017.

VIGENCIA Y DEROGATORIA DE LA RESOLUCION 3512 DE 2019

El presente acto administrativo rige a partir del 1 de enero de 2020 y deroga la Resolución 5857 de 2018 y demás disposiciones que le sean contrarias.

DESCARGUE

Resolución 3512 de 2019 que establece los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el 2020.

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Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

Conozca cual es el valor máximo para el reconocimiento y pago de las pruebas covid-19.

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Ajustados los valores máximos de pruebas covid-19

Con la Resolución 1630 de 2020 surgió un nuevo cambio para los valores máximos de las pruebas de búsqueda, tamizaje y diagnóstico para la covid-19 que integran las canastas de servicios y tecnologías en salud.

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Valor máximo de la pruebas covid-19

Asimismo, con este documento con este documento también se definió un valor máximo para el caso de los municipios con laboratorio avalado para procesar estas pruebas y otro para los municipios y áreas no municipalizadas sin laboratorio.

“De esta manera se modifica el artículo 5 de la Resolución 1463 de 2020, definiendo nuevos valores máximos para las pruebas moleculares, de antígeno y serológicas para el covid-19, las cuales serán recobradas por las EPS o EOC e IPS, según corresponda, a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -Adres-”, declaró María Andrea Godoy Casadiego, viceministra de Protección Social.

Dicho de esta manera, los nuevos valores máximos quedan así:

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De acuerdo con el Ministerio de Salud, con estos valores se financian lo necesario para la realización del procedimiento incluyendo la toma de la muestra, el procesamiento. el transporte hasta el laboratorio responsable del procesamiento y entrega de resultados, de tal forma que se cumpla con la finalidad de este. Por otra parte, en caso de requerirse consulta de atención domiciliaria el valor de esta se financia con recursos de la Unidad Pago por Capitación.

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La nueva resolución precisa el procedimiento para el reconocimiento y pago de pruebas, las cuales las deben tener en cuenta las Entidades Promotoras de Salud, Entidades Obligadas a Compensar, Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud o laboratorios.

“Se recuerda que estos valores no son los que un usuario debe pagar por la prueba, sino que hacen parte de los valores máximos que la Adres le reconocerá y pagará a los aseguradores o prestadores por cada prueba realizada a un afiliado, siempre y cuando se realice la respectiva facturación y reporte al sistema de vigilancia SisMuestras del INS”, dijo la viceministra.

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Integración y reglamento operativo de las vacunas covid-19

Con la resolución 1628 de 2020 se busca determinar la integración y el reglamento operativo para el funcionamiento de la Instancia de Coordinación y asesoría del acceso de las vacunas seguras y eficaces contra la Covid-19.

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Con la resolución 1628 de 2020 se busca determinar la integración y el reglamento operativo para el funcionamiento de la Instancia de Coordinación y asesoría del acceso de las vacunas seguras y eficaces contra la Covid-19.

También puede leer: criterios de priorización para la selección de tecnologías no financiadas con UPC

Según el Gobierno Nacional esta instancia estará integrada por:

  1. El Ministro  de  Salud y Protección  Social  o su delegado, quien podrá  delegar en uno de sus Viceministros y lo presidirá.
  2. El Ministro  de Hacienda y Crédito Público  o su delegado, quien podrá  delegar en uno de sus Viceministros.
  3. El Director Nacional de Planeación o-su delegado, quien podrá delegar en uno de los  Subdirectores Generales.
  4. El Director del Instituto Nacional de Salud.
  5. El Director del Instituto de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA.
  6. El Director del Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud – IETS.
  7. Un (1)  representante de las secretarias de salud de los  niveles  departamental, municipal y distrital, designado por el Ministro de Salud y Protección Social.
  8. Un (1)   representante  de   la   Asociación   Colombiana   de   infectología   ACIN,
  9. designado por el presidente de la Asociación.
  10. Un (1)  representante de la  Academia  Nacional  de  Medicina, designado  por  el
  11. presidente de la Academia.
  12. Un (1) representante de la Asociación Colombiana  de Facultades de Medicina – ASCOFAME, designado por el presidente de la Asociación.

Funciones

Asimismo, la Secretaría Técnica será ejercida por el Director Medicamentos   y  Tecnologías  en  Salud  de  este  Ministerio, y  tendrá  las  siguientes funciones:

  • Convocar  a los  miembros  de  la  Instancia  de Coordinación  y asesoría  para  el Acceso a Vacunas Seguras y Eficaces, por cualquier  medio físico o electrónico, mediante comunicación  que  indique el día, la  hora, el lugar, el objeto de la  sesión y el orden del día.
  • Verificar la asistencia de los miembros a las sesiones de que trata el parágrafo 2 del artículo primero de esta Resolución.
  • Coordinar las actividades de apoyo necesarias para realizar las sesiones.
  • Remitir, con suficiente antelación a cada reunión, los documentos soporte de los asuntos a tratar.
  • Elaborar las actas de cada sesión para  la  aprobación de sus miembros.
  • Administrar, archivar y custodiar la  información,  documentos y actas de las  actas de las sesiones.
  • Las demás que le sean asignadas al interior de la Instancia o que sean necesarias para  su adecuado funcionamiento.

En consecuencia, la  Instancia  de  Coordinación  y Asesoría  para  el Acceso  a Vacunas Seguras y Eficaces sesionará mensualmente de manera ordinaria y extraordinariamente cuando el Ministro de Salud y Protección Social lo estime necesario, previa convocatoria del Secretario Técnico.

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Inició revocatoria parcial del funcionamiento de la EPS Medimás

Conozca los hallazgos que se llevaron a cabo sobre la inspección, vigilancia y control reportada sobre la EPS Medimás en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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funcionamiento de la EPS Medimás

Con la Resolución 258 de 2020 se ordenó el inicio de una actuación administrativa de revocatoria parcial de funcionamiento de la EPS  Medimás.

Según la Superintendencia Nacional de Salud, la medida se da luego de un análisis de seguimiento el periodo comprendido entre 2019 y 2020  en los departamentos de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

Los hallazgos encontrados en este reporte de inspección, vigilancia y control de la Superintendencia Nacional de Salud evidencian la situación de gestión de la EPS frente al Sistema General de Seguridad Social en Salud e indica que es en estos departamentos en donde Medimás presenta uno de los menores desempeños poniendo en riesgo la garantía en la prestación de los servicios de salud requeridos por la población usuaria.

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En este orden, es importante también mencionar que los hallazgos evidenciados por la Superintendencia de Salud en los periodos auditados entre el 2019 y 2020 revelan que la entidad sigue presentando a nivel departamental los mismo incumplimientos evidenciados en la auditoria nacional con el agravante que en las recientes visitas en sedes regionales, se identificó igualmente incumplimiento a los hallazgos antes indicados relacionados con los servicios de salud, respecto de las cuales se mantienen las falencias pese al plan de mejoramiento de la EPS.

“Al realizar un comparativo de la información evidenciada en la visita realizada en el primer semestre de 2019 a nivel Nacional y  las realizadas a  nivel Departamental,  se puede  establecer que la  EPS  no presenta fortalecimiento de la gestión y la articulación con los demás departamentos para el mejoramiento continuo y  el  logro  de  los  resultados  en  salud,  puesto  que  los  hallazgos  son  reiterativos  y  no  muestran  la implementación de ciclos continuos de mejora en la gestión y cierre gradual de brechas”. Indica el documento.

Comportamiento PQRD de Medimás periodos enero 2019 a junio de 2020

Al evaluar el comportamiento de las PQRD recibidas en la Supersalud del régimen contributivo en los años 2019 y 2020 (enero a junio), se identificó que Medimás EPS contaba con 46.071 PQRD en el 2019 y 42.432 PQRD en el 2020, ocupando el puesto número  1  puesto con la mayor tasa acumulada de quejas por cada 10.000 afiliados.

Comportamiento de PQRD de Medimás

Otro de los aspectos que también se analizó en este documento es el de las principales causas de PQRD que se dieron entre el 2019 y 2020. Los hallazgos mostraron que la  falta  de  oportunidad  en  la  asignación  de  citas  de  consulta  médica  especializada  de  otras especialidades médicas es la principal causa de quejas por parte de los afiliados de la  EPS,  con el mayor porcentaje de participación de 16,4% del total de las PQRD; seguido por falta de oportunidad en la entrega de medicamentos NO POS y falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS con un 9,6% y 7,3% respectivamente.

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Asimismo, se evaluó  el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por patología en el periodo de enero de 2019 a junio  de 2020. Los resultados arrojaron que los problemas relacionados con facilidades  de atención  médica  u otros servicios  de  salud  tiene  el  mayor porcentaje  de participación  con  un  58,42%, seguido por cáncer y enfermedades crónicas no transmisibles cardiovasculares con 10, 43% y 7, 74 % respectivamente.

En consecuencia, la hipertensión esencial primaria es una de las patologías que tiene el mayor porcentaje de participación con un 2,82%, seguido por diabetes mellitus insulinodependiente y problemas relacionados con facilidades de atención médica  u otros servicios de salud con 2, 41 % y 1, 89 % respectivamente.

Al evaluar, el comportamiento de las PQRD de Medimás EPS por alto costo en el periodo de enero de 2019 a junio de 2020, se identifica que los quimioterapia y radioterapia para  el cáncer tiene el mayor porcentaje de participación con un 4, 18%, seguido por diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH y trasplante renal con 0,59 % y 0,44 % respectivamente.

De otra parte, ante los hallazgo expuesto anteriormente la Superintendencia Nacional determinó que en un  término de cinco (5) días hábiles, contados  a partir del día siguiente a la notificación a la EPS, está a través de su Representante  Legal, ejerza su derecho  de contradicción y  defensa sobre los incumplimientos descritos respecto de los departamentos  de Antioquia, Nariño, Santander y Valle del Cauca.

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