Conozca los servicios que cubre la UPC en el 2020 - Resolución 3512 de 2019 - CONSULTORSALUD
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Conozca los servicios que cubre la UPC en el 2020 – Resolución 3512 de 2019

Cuando una persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados. puede acceder directamente a dicha consulta especializada, sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

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servicios y tecnologías de salud, financiados con recursos de la UPC

Así se actualizaron los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el 2020. Ha esto llamábamos antes el Plan de beneficios en Salud (PBS) y ahora lo denominaremos “Mecanismo de Protección Colectiva“.

En consonancia con los mandatos de la ley estatutaria en salud, las leyes que regulan el SGSSS, han previsto un mecanismo de protección colectiva del derecho a la salud, a través de un esquema de aseguramiento mediante la definición de los servicios y tecnologías de salud que se financian con recursos de la UPC.

Ello sin perjuicio del desarrollo de otros mecanismos que garanticen la provisión de servicios y tecnologías en salud de manera individual, salvo que se defina su exclusión de ser financiados con recursos públicos asignados a la salud.

El SGSSS financia a los ciudadanos la totalidad de servicios y tecnologias de salud autorizados en el país por la autoridad competente para la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad , excluyendo aquellos que cumplan con al menos uno de los criterios establecidos en el articulo 15 de la Ley 1751 de 2015.

En tal sentido, los actores y agentes que intervienen en el SGSSS, requieren que se definan los mecanismos de financiación de la cobertura integral de los referidos servicios y tecnologías, como es el caso de los financiados con recursos de la UPC.

OBJETO DE LA RESOLUCIÓN 3512 DE 2019 (plan de beneficios en salud 2020)

Actualizar los servicios y tecnologías de salud, financiados con recursos de la UPC, como mecanismo de protección colectiva, y establecer los servicios y tecnologías de salud que deberán ser garantizados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS) o las entidades que hagan sus veces, a los afiliados al SGSSS, en el territorio nacional, en las condiciones de calidad establecidas por la normatividad vigente.

REFERENTES DE ACTUALIZACIÓN DEL MECANISMO DE PROTECCIÓN COLECTIVA

Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC, requieren haber surtido los procesos de Evaluación de Tecnologías en Salud (ETES), análisis de grupos terapéuticos o del mercado, o análisis de tecnologías derivadas de recomendaciones de Guías de Práctica Clínica (GPC), adoptadas por este Ministerio, así como otros análisis que se consideren necesarios y la toma de decisión por parte de la autoridad competente.

La mención de tecnologías en Guías de Práctíca Clínica (GPC), Guías de Atención Integral (GAI). Normas Técnicas, protocolos, lineamientos técnicos u operativos, no implica su financiación con recursos de la UPC.

ANEXOS DE LA RESOLUCION 3512 DE 2019

La resolución 3512 de 2019 contiene tres (3) anexos que hacen parte integral de la misma, cuya aplicación es de carácter obligatorio, así:

  • Anexo 1 “Listado de medicamentos financiados con recursos de la UPC”;
  • Anexo 2 “Listado de procedimientos en salud financiados con recursos de la UPC” y
  • Anexo 3 “Listado de procedimientos de laboratorio clínico financiados COIl recursos de la UPC”

TERMINOLOGÍA

Para facilitar la aplicación del presente acto administrativo y conforme con Jos lineamientos de la interoperabilidad y estandarización de datos, se toman como referencia los siguientes estándares de terminología para identificar los servicios y tecnologías de salud, sin que estos definan la financiación con recursos de la UPC, así:

1. La Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS), de acuerdo con lo dispuesto por la normatíva vigente.

2. El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química (ATC), de la Organización Mundial de la Salud para medicamentos.

3. La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión CIE-10, de la Organización Mundial de la Salud y sus respectivas modificaciones y actualizaciones.

Los servicios y tecnologías de salud descritos con otra nomenclatura como “programas”, “clínicas” o “paquetes” y “conjuntos de atención”, entre otros, deben ser discriminados por procedimientos, de acuerdo con la codificación de la CUPS; para medicamentos, de acuerdo con el Código Único de Medicamentos (CUM), o según la normatividad vigente.

GARANTÍAS DE ACCESO A LOS SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS EN LA RESOLUCIÓN 3512 DE 2019

Las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizar a los afiliados al SGSSS el acceso efectivo a los servicios y tecnologías de salud, para el cumplimiento de la necesidad y finalidad del mismo, a través de su red de prestadores de servicios de salud.

De conformidad con la Ley 1751 de 2015, en caso de atención de urgencias y según lo dispuesto en el articulo 23 de este acto administrativo, las EPS o las entidades que hagan sus veces, deberán garantizarla en todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS), habilitadas para tal fin en el territorio nacional.

ADSCRIPCIÓN A UNA IPS

Toda persona después de la afiliación a una EPS o a la entidad que haga sus veces, deberá adscribirse según su elección, para la atención ambulatoria en alguna de las IPS de la red de prestadores conformada por la EPS o la entidad que haga sus veces, para que de esta manera se pueda beneficiar de todas las actividades de promoción de la salud, prevención de riesgos y recuperación de la salud.

El afiliado podrá solicitar cambio de adscripción a la IPS cuando lo requiera y la EPS o la entidad que haga sus veces. deberá darle tramite y atender su solicitud dentro de su red de prestadores.

En el momento de la adscripción, las personas deberán suministrar la información necesaria sobre su estado de salud y los riesgos a que están expuestas. con el objeto de que la IPS y la EPS o la entidad que en este último caso hagan sus veces, puedan organizar programas y acciones que garanticen su mejor atención.

Tales datos estarán sujetos a la confidencialidad establecida para la historia clínica y no podrán ser utilizados para selección de riesgo por parte de la EPS o la entidad que haga sus veces.

ACCESO A SERVICIOS ESPECIALIZADOS DE SALUD

Los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la UPC cubren la atención de todas las especialidades médico quinírgicas aprobadas para su prestación en el país, incluida la medicina familiar.

Para acceder a los servicios especializados de salud, es indispensable la remisión por medicina general, odontología generala por cualquiera de las especialidades definidas como puerta de entrada al sistema en el artículo 10 de este acto administrativo, conforme con la normatividad vigente sobre referencia y contrarreferencia, sin que ello se constituya en barrera para limitar el acceso a la atención por médico general, cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geográficas o de ausencia de oferta en el municipio de residencia.

Si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe continuar siendo atendido por el profesional general. a menos que el especialista recomiende lo contrario en su respuesta.

Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere periódicamente de servicios especializados. puede acceder directamente a dicha consulta especializada, sin necesidad de remisión por el médico u odontólogo general.

Cuando en el municipio de residencia del paciente no se cuente con el servicio requerido, será remitido al municipio mas cercano o de mas fácil acceso que cuente con dicho servicio.

TELEMEDICINA

Se financia con recursos de la UPC la provisión de los servicios y tecnologías de salud contenidos en la resolución 3512 de 2019, prestados en el país bajo la modalidad de telemedicina, con el propósito de facilitar el acceso, oportunidad y resolutividad en la prestación de dichos servicios, cuya provisión deberá dar cumplimiento a los parámetros para la practica de la telemedicina establecidos en la Resolución 2654 de 2019, de este Ministerio. o la norma que la modifique o sustituya.

TECNOLOGIAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPC

Sin perjuicio de las aclaraciones de financiación de los servicios y tecnologías de salud del presente acto administrativo, en el contexto de la financiación con recursos públicos asignados a la salud, deben entenderse como no financiados con dichos recursos, aquellos servicios y tecnologías que cumplan alguna de las siguientes condiciones:

  • 1. Tecnologías cuya finalidad no sea la promoción de la salud. prevención , diagnóstico . tratamiento. rehabilitación o paliación de la enfermedad.
  • 2. Tecnologías de carácter educativo, instructivo o de capacitación, que no corresponden al ámbito de la salud. aunque sean realizadas por personal del área de la salud.
  • 3. Servicios no habilitados en el SGSSS, así como la internación en instituciones educativas, entidades de asistencia o protección social tipo hogar geriátrico. hogar sustituto, orfanato, hospicio. guardería o granja protegida, entre otros.
  • 4. Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, así sean prescritas por el médico tratante.
  • 5. Servicios y tecnologías en salud conexos, así como las complicaciones derivadas de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de no financiación con recursos de la UPC, señalados en el articulo 154 de la ley 1450 de 2011 y el articulo 15 de la Ley Estatutaria de Salud (1751 de 2015).
  • 6. Servicios y tecnologías que no sean propiamente del ámbito de salud o que se puedan configurar como determinantes sociales de salud, conforme al articulo 9 de la Ley 1751 de 2015.
  • 7. Tecnologías y servicios excluidos explicita mente de la financiación con recursos públicos asignados a la salud. mediante los correspondientes actos administrativos, en cumplimiento del procedimiento técnico-científico descrito en la Resolución 330 de 2017.

VIGENCIA Y DEROGATORIA DE LA RESOLUCION 3512 DE 2019

El presente acto administrativo rige a partir del 1 de enero de 2020 y deroga la Resolución 5857 de 2018 y demás disposiciones que le sean contrarias.

DESCARGUE

Resolución 3512 de 2019 que establece los servicios y tecnologías de salud financiados con recursos de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para el 2020.

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Presupuestos Máximos insuficientes para ambos regímenes en el 2020 – así se ajustarán

A través de un borrador de resolución el Ministerio de Salud informó que los Presupuestos Máximos para la vigencia del 2020 tendrán que ser ajustados a partir de la adopción de una metodología.

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Presupuestos Máximos insuficientes para ambos regímenes en el 2020 - así se ajustarán

El Ministerio de Salud informó que los Presupuestos Máximos para la vigencia del 2020 tendrán que ser ajustados a partir de la adopción de una nueva metodología. El documento resalta que con base en la información reportada a la Comisión Asesora de Beneficios, Costos, Tarifas y Condiciones de Operación del Aseguramiento en Salud, en sesión N° 27,
desarrollada el día 23 de noviembre de 2020, se recomendó ajustar el presupuesto
máximo para la vigencia 2020 de las EPS y EOC de ambos regímenes a las cuales se
les determinó riesgo de superación de este presupuesto. 

Recordemos, que el ajuste al presupuesto debe realizarse en razón al reporte de suministro de tecnologías en salud no financiadas con recursos de la UPC cuya proyección se basó en los valores de referencia presentados en la Resolución 205 del 2020.

En este sentido, el documento establece que la resolución adopta la metodología para la definición del ajuste del presupuesto máximo fijado para las EPS de ambos regímenes para la vigencia 2020.

Es preciso mencionar, que este ajuste será efectuado de acuerdo con el reporte de suministro de servicios y tecnologías en salud no financiados con recursos de la UPC registrados en la plataforma MIPRES. Para el ajuste no se tendrán en cuenta los registros de pruebas COVID-19 realizadas con anterioridad del 26 de agosto de 2020.

Los recursos para la financiación de las tecnologías que determinaron el riesgo de superación del presupuesto máximo para la vigencia 2020 de algunas EPS serán apropiados por el Ministerio de Hacienda quien los dispondrá al Ministerio de Salud para que los ejecute a través de transferencia a la ADRES.

Aumento de atenciones y uso de tecnologías NO UPC

CONSULTORSALUD  a través de su área de Bigdata ha hecho una revisión de las atenciones realizadas por cada agrupamiento de patologías en códigos CIE10 para las tecnologías NO financiadas con cargo a UPC desde el año 2019, y hasta septiembre del 2020, ubicando los promedios mensuales de estas atenciones, y ha encontrado que efectivamente hay un uso superior en el 2020 como puede verse en la gráfica.

NO UPC

Veamos algunos ejemplos: 

  • El promedio mensual de atenciones para Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias en el 2019 fue de 9.121, y el 2020 subió hasta 21.188
  • Tumores: 18.806 promedio de atenciones mensuales para 2019, y 20.602 para el 2020 (crecimiento del 9,55%)
  • Las enfermedades del sistema respiratorio pasaron de 43.579 / mes en promedio, avanzando hasta 47.738 atenciones promedio mes del año 2020.

En otros casos las atenciones promedio mensuales han disminuido:

  • Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas: para el 2019 fueron 88.029 atenciones mensuales, y para el 2020 va en 84.679 atenciones cada mes en promedio.

Este breve análisis identificó también que los códigos para propósitos especiales con los que se confirmó o descartó el diagnóstico de covid, y que se utilizaron ampliamente al comienzo de la pandemia, disparan el promedio general del año 2020, pero no impacta este análisis global que es renglón a renglón.

Es claro que la herramienta MIPRES se convirtió en un elemento protector del acceso de los pacientes al sistema de salud, lo cual quisiéramos corroborar con una mirada completa al módulo proveedor dispensador, para establecer inequívocamente que la prescripción se convirtió en una tecnología entregada oportunamente a los pacientes.

 

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METODOLOGÍA PARA ESTABLECER EL AJUSTE DE los PRESUPUESTOs MÁXIMOs

A continuación se muestran los criterios para el cálculo del ajuste del presupuesto máximo:

  • Fuente de información: Se tomará la información reportada en las tablas 6 y de suministros del módulo de proveedores MIPRES para el periodo marzo a agosto de 2020 con fecha de corte el 1 de septiembre de 2020.
  • Revisión de datos: Datos con validación de consistencia, dispensación y cobertura.
  • Cobertura NO UPC: Se revisó la cobertura de UPC para medicamentos y procedimientos y se tomaron los datos clasificados como NO UPC junto con los UPC condicionados.
  • Clasificación por Grupo Relevante y EPS: Se clasifica la información por grupo relevante y por EPS. Los valores extremos (atípicos) en recursos de los grupos relevantes en el mes se ajustaron al valor máximo por persona de ese grupo relevante y de la EPS en el periodo evaluado.
  • Ajuste factor cantidades ajustadas (FQA): Se calculan las cantidades ajustadas para cada grupo relevante utilizando el método de Chain-Ladder (método del triángulo). Lo anterior, en virtud que a la fecha de reporte de la información no se ha suministrado toda la información correspondiente a las prestaciones efectuadas durante la vigencia 2020. El valor hallado con el método de Chain-Ladder se distribuye de acuerdo a la participación del valor de cada grupo relevante de cada EPS o EOC en el valor total de suministros de las EPS o EOC de la base utilizada para el cálculo. Las cantidades (FQA) de cada grupo relevante y de cada EPS se obtienen de la división entre el valor encontrado anteriormente y el valor promedio de marzo a agosto del suministro del grupo relevante de la EPS o EOC.
  • Proyección del gasto con cargo al presupuesto máximo 2020: Con la información de los 6 meses (marzo-agosto) de los grupos relevantes y por EPS se tomó el valor promedio de las cantidades UMC y se multiplicó por los 10 meses para proyectar las cantidades para el periodo marzo a diciembre de 2020. A este valor se le suman las cantidades ajustadas FQA. La proyección del gasto con cargo al presupuesto máximo 2020 resulta de multiplicar las cantidades estimadas para la vigencia 2020 por el Valor Máximo de Ajuste.
  • Ajuste por traslados de afiliados: Se estima el valor de los traslados para el periodo marzo a diciembre con la información reportada por la ADRES con corte a agosto de este año.

Ajuste a los presupuestos máximos 2020

Resulta de restarle a la proyección del gasto con cargo al presupuesto máximo 2020 calculado en el literal f) el valor del presupuesto máximo establecido en la resolución 206 de 2020 y de restarle el ajuste por traslados de afiliados del literal g). Si el resultado es positivo, se aplica el ajuste del presupuesto máximo, si es negativo significa que el presupuesto máximo de la resolución 206 de 2020 y el ajuste de traslados del literal g), son suficientes para el periodo marzo a diciembre de la vigencia 2020.

Finalmente, se específica que la información reportada en las tablas 6 y 7 de suministros del módulo de proveedores de MIPRES que se utilizará para el ajuste del presupuesto máximo de la vigencia 2020, no incluye la información de los CUPS asociada a las pruebas de Covid-19.

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Nuevos ajustes al Decreto 780 de 2016 para verificar condiciones de habilitación de las EPS

El Minsalud decretó nuevos ajustes al Decreto 780 de 2016 para que la Superintendencia Nacional de Salud verifique las condiciones de habilitación financieras y de solvencia de las EPS en el país.

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HABILTACIÓN EPS

Con nuevo proyecto de Decreto el Ministerio de salud definió  la fecha para que  la Superintendencia Nacional de Salud verifique la condiciones de habilitación financieras y de solvencia de las Entidades  Promotoras de Salud.

Verificación de las condiciones DE HABILITACIÓN financieras de las Eps

Según el documento la fecha que tendrá la Superintendencia Nacional de Salud será hasta el 31 de diciembre de 2021. Durante este tiempo, el ente de control en salud, al verificar las condiciones de  habilitación financieras  de las EPS, descontará el efecto del deterioro de las cuentas por cobrar asociadas a servicios y tecnologías en salud no financiadas con cargo a la UPS de los regímenes contributivo y subsidiado.

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Sin embargo, esto  aplicará para aquellas EPS  que se encuentren registradas como tal en los estados financieros, de acuerdo con las política contable de cada Entidades  Promotoras de Salud, vigente al 30 de junio de 2019, para la acreditación del capital mínimo y del capital primario. La Superintendencia Nacional de Salud impartirá las instrucciones necesarias para la debida aplicación, medición y control.

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Actualización del REPS estará lista a partir del 1 de marzo de 2021

Prestadores de servicios de salud que se encuentren inscritos en el REPS con servicios habilitados, contarán con seis (6) meses para actualizar por una única vez el portafolio de servicios y realizar la autoevaluación de las condiciones de habilitación definidas.

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REPS actualizacion

A través de un proyecto de resolución el Gobierno Nacional pretende modificar el artículo 26 de la Resolución 3100 de 2019, así como determinar un mecanismo que permita la inscripción en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (REPS) de la Empresa Social del Estado creada en el Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina.

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Con esta  modificación el  Ministerio de Salud y Protección Social pondrá a disposición el REPS actualizado el 1 de marzo de 2021, momento a partir del cual, los prestadores de servicios de salud que se encuentren inscritos en el -REPS- con servicios habilitados, contarán con seis (6) meses para actualizar por una única vez el portafolio de servicios y realizar la autoevaluación de las condiciones de habilitación definidas.

Así será la actualización del REPS

La actualización del REPS estará publicada en la página web de cada secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, ingresando el prestador al enlace de novedades del prestador. Posteriormente, la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, deberá autorizar la expedición de los nuevos distintivos. Una vez realizada la autoevaluación de las condiciones de habilitación esta tendrá una vigencia de un año.

Sin embargo, el Minsalud ha indicado que la siguiente autoevaluación deberá realizarse antes del vencimiento de dicho periodo, tal y como se dispone en el numeral 5.3 del artículo 5 de la resolución 3100 de 2019. Los prestadores de servicios de salud que estén dentro de los cuatro (4) años de inscripción inicial, deberán realizar la autoevaluación en los términos definidos en el párrafo anterior manteniendo el tiempo que falte para cumplir los cuatro (4) años.

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Por su parte, las instituciones prestadoras de servicios de salud que al momento de entrar en vigencia la presente norma hayan solicitado o las que lo hagan durante los dos años siguientes, la evaluación del cumplimiento de los estándares para la acreditación ante el ente acreditador, podrán presentar, como soporte de visita de verificación ante dicho organismo, la última certificación que le haya expedido la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias. Vencido dicho término, deberán presentar la certificación de verificación expedida por la secretaría de salud departamental o distrital, o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, correspondiente a la vigencia que determine el organismo acreditador.

Finalmente, cabe indicar que el trámite antes definido también aplica a la Empresa Social del Estado creada por el Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina.

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