Cobro coactivo por parte de las empresas sociales del estado
Conéctate con nosotros

Opinión

Cobro coactivo por parte de las empresas sociales del estado

Es pertinente referirnos a la Sentencia C-666 de 2000, donde la Corte Constitucional restringió el ejercicio de la jurisdicción coactiva

Publicado

el

Es pertinente referirnos a la Sentencia C-666 de 2000, donde la Corte Constitucional restringió el ejercicio de la jurisdicción coactiva, frente a las entidades descentralizadas vinculadas, en tanto consideró que la autorización legal que ostentan estas para ejercer el poder coactivo se refiere exclusivamente al cobro de recursos provenientes de “funciones netamente administrativas” confiadas por el legislador de modo expreso. El precitado fallo precisa lo siguiente:

“En todo caso, obedezca la jurisdicción coactiva a una función judicial o a una de naturaleza administrativa -polémica que, para los efectos del presente juicio de constitucionalidad no es indispensable dilucidar-, lo cierto es que aquélla va atada indiscutiblemente a los conceptos de imperio, soberanía, poder y autoridad. Es por eso que el reconocimiento de tal atribución a “organismos vinculados” a la administración pública, cuyas actividades se asemejan a las que desarrollan habitualmente los particulares -motivo por el cual se rigen generalmente por las reglas del Derecho Privado, a diferencia de lo que ocurre con los entes adscritos, como los establecimientos públicos, que están encargados de ejercer funciones administrativas y de prestar servicios públicos conforme a las reglas del Derecho Público (ver artículo 70 de la Ley 489 de 1998)-, implica un desconocimiento de la naturaleza de las cosas, en tanto la atribución no puede considerarse como razonable, si se tienen en cuenta las funciones que cumplen los entes vinculados y el papel que desempeñan en la economía.

Es importante destacar que la finalidad de la jurisdicción coactiva consiste en recaudar en forma rápida las deudas a favor de las entidades públicas, para así poder lograr el eficaz cumplimiento de los cometidos estatales. Pero esta justificación no es aplicable a entes que despliegan actividades semejantes a las de los particulares, aunque aquéllas también estén, de una u otra forma, destinadas a hacer efectivos los fines del Estado (artículo 2 C.P).

También puede leer: Análisis: ¿qué es la UPC y cómo estarán distribuidos sus recursos?

Conferir dicha facultad excepcional a entes del indicado carácter para hacer cumplir obligaciones contractuales viola el principio de equidad respecto de las partes comprometidas en un conflicto (artículo 13 de la Carta), ya que es importante destacar que, dados los fines que persiguen las empresas industriales y comerciales del Estado y las sociedades de economía mixta, éstas suelen competir en igualdad de condiciones con los particulares. Así, pues, la conversión de las entidades vinculadas en “jueces” y partes puede afectar el equilibrio de las relaciones entre aquéllas y los particulares, con quienes compiten libremente en actividades industriales y comerciales.

Debe recalcarse que las actividades generalmente atribuidas por la ley a las entidades vinculadas corresponden, consideradas materialmente, a actos de gestión y no de autoridad y, por ello, aquéllas no deben estar investidas de una atribución exorbitante que, como se explicó con anterioridad, está ligada al concepto de imperio del Estado. En estos eventos, los conflictos que se presenten con los particulares deben llevarse a los estrados judiciales, con el fin de respetar el debido proceso y los principios de imparcialidad y de juez natural (artículo 29 Ibídem).” (Negrilla y subrayado fuera de texto)

Restricción que es importante establecer aplica a las Empresas Sociales del Estado, ya que si bien estos entes descentralizados no son considerados como “Vinculados”, sí desarrollan actividades que podrían considerarse no administrativas, o de gestión, en las que compiten en igualdad de condiciones con los particulares.

Se otro lado, la Ley 1066 de 2006, señala en el parágrafo 1° del Artículo 5°, lo siguiente:

“Artículo 5°.- Facultad de cobro coactivo y procedimiento para las entidades públicas.”

“(…)”

Parágrafo 1°. Se excluye del campo de aplicación de la presente ley las deudas generadas de contratos de mutuo o aquellas derivadas de obligaciones civiles o comerciales en las que las entidades indicadas en este artículo desarrollan una actividad de cobranza similar o igual a los particulares, en desarrollo del régimen privado que se aplica al giro principal de sus negocios, cuando dicho régimen esté consagrado en la ley o en los estatutos sociales de la sociedad”.

De esta manera, respecto a la Jurisdicción Coactiva de las ESE, se establece lo siguiente:

La Jurisdicción coactiva, va atada indiscutiblemente a los conceptos de imperio, soberanía, poder y autoridad.

  1. Las actividades de los “organismos vinculados a la administración pública” se asemejan a los que desarrollan habitualmente los particulares, motivo por el cual, se rigen generalmente por las  reglas de DERECHO PRIVADO.
  • Los entes adscritos,  son encargados de ejercer funciones administrativas y de prestar servicios públicos, conforme a las reglas del DERECHO PÚBLICO.
  • La finalidad de la Jurisdicción Coactiva consiste en recaudar en forma rápida las deudas a favor de las entidades públicas, para que estas puedan lograr el eficaz cumplimiento de los cometidos estatales, pero esta justificación, no es aplicable a entes que despliegan actividades semejantes a la de los particulares, aunque aquellas también estén, de una u otra forma, destinadas a hacer efectivos los fines del Estado.
  • Conferir la facultad de Jurisdicción Coactiva a Entes que despliegan actividades semejantes a las de los particulares, aunque aquellas estén de una u otra forma, destinadas a hacer efectivos los fines del Estado, para hacer cumplir obligaciones contractuales, VIOLA EL PRINCIPIO DE EQUIDAD, respecto de las partes comprometidas en un conflicto, ya que dados los fines que persiguen estas entidades, (los Entes que despliegan actividades semejantes a las de los particulares), éstas, suelen competir en igualdad de condiciones con los particulares, y la conversión de estas entidades en JUECES Y PARTES, pueden afectar el equilibrio de las relaciones entre aquellos  y los particulares, con quienes compiten libremente en actividades industriales y comerciales.
  • Las actividades de las entidades que despliegan actividades semejantes a las de los particulares, aunque aquellas estén, de una u otra forma, destinadas a hacer efectivos los fines del Estado, corresponden, consideradas materialmente,  A ACTOS DE GESTION Y NO DE AUTORIDAD,  y por ello, estas entidades, no deben estar investidas de una atribución exorbitante, que está ligada al concepto de IMPERIO DEL ESTADO.  En estos eventos, los conflictos que se presenten entre estas entidades y los particulares, deben llevarse a los estrados judiciales, con el fin de respetar el DEBIDO PROCESO y los PRINCIPIOS DE IMPARCIALIDAD Y DE JUEZ NATURAL.
  • La ESE, si bien son entidades descentralizadas, y estas no son consideradas como “organismos vinculados”, si desarrollan ACTIVIDADES DE GESTION Y NO DE AUTORIDAD, semejantes a las de los particulares, aunque estén destinados a hacer efectivos los fines del Estado, compiten en igualdad de condiciones con los particulares en actividades de ventas de servicios de salud, por lo que, NO LE ES APLICABLE A ESTAS, LA FAULTAD EXCEPCIONAL DE JURISDICCIÓN COACTIVA para recaudar en forma rápida las deudas que hay a su favor o para hacer cumplir obligaciones contractuales, ya que de hacerlo, violaría el principio de equidad  respecto de las partes comprometidas en un conflicto, y al hacer su conversión en JUECES Y PARTES, pueden afectar el equilibrio de las relaciones entre ellas y los particulares con quienes compiten libremente en la prestación de servicios de salud, VIOLANDO EL PRINCIPIO DE EQUIDAD, DEL DEBIDO PROCESO y los PRINCIPIOS DE IMPARCIALIDAD Y DE JUEZ NATURAL. Por lo que, las ESE, no pueden estar investidas de una atribución exorbitante, que como se ha explicado, esta se encuentra ligada al concepto de IMPERIO DEL ESTADO, SOBERANIA, PODER Y AUTORIDAD.
  • Del mismo modo y conforme al parágrafo 1º del artículo 5º de la Ley 1066 de 2006, de la aplicación de las facultades excepcionales de Cobro Coactivo, se excluyen las deudas generales de contratos de mutuo o aquellas derivadas de obligaciones civiles o comerciales en las que las entidades públicas desarrollan una actividad de cobranza similar o igual a la de los particulares, en desarrollo del régimen privado, que se aplica al giro principal de sus negocios, cuando dicho régimen esté consagrado en la Ley o en los estatutos de la entidad. Es por ello que, las deudas originadas de contratos de prestación de servicios de salud en las que las ESE desarrollan una  actividad de cobranza similar o igual a la de los particulares, en desarrollo al régimen privado que se aplica al giro principal de sus negocios, conforme a lo establecido por el numeral 6º del artículo 195 de la Ley 100 de 1993, el artículo 16 del Decreto 1876 de 1994, y a lo consagrado en sus estatutos de acuerdo con lo señalado por la Sala de consulta y Servicio Civil del Consejo de Estado, en radicados números 1.137 del 20 de agosto de 1998, y 1.263 del 6 de abril de 2000, son excluidas del campo de aplicación de las facultades excepcionales de Cobro Coactivo.

Es importante aclarar, que las relaciones surgidas entre entidades pagadoras de servicios de salud y las Empresas Sociales del Estado, prestadores de servicios de salud, en lo pertinente a los contratos de prestación de servicios de salud, al trámite de glosas, al reconocimiento y pago de los servicios prestados de conformidad con el mecanismo de pago que se adopte, hoy se encuentran reguladas por La Ley 1281 de 2002,  el literal (d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007,el parágrafo del artículo 50, los artículos 56 y 57 de la Ley 1438 de 2011, el Decreto 4747 de 2007, las Resoluciones 3047 de 2008, 416 y 3253 de 2009, y 4331 de 2012.

De esta manera, las ESE, con el fin de respetar el PRINCIPIO DE EQUIDAD, el DEBIDO PROCESO y LOS PRINCIPIOS DE IMPARCIALIDAD Y DE JUEZ NATURAL, consagrados en el artículo 29 de la constitución Política nacional CPN, y para efecto del recaudo de las deudas a su favor, teniendo en cuenta, que:

  1. No son consideradas como “organismos vinculados”,
  • Desarrollan ACTIVIDADES DE GESTION Y NO DE AUTORIDAD, semejantes a las de los particulares,
  • Están destinadas a hacer efectivos los fines del Estado,
  • Compiten en igualdad de condiciones con los particulares en actividades de ventas de servicios de salud,
  • En las deudas originadas de contratos de prestación de servicios de salud, desarrollan una  actividad de cobranza similar o igual a la de los particulares, en desarrollo al régimen privado que se aplica al giro principal de sus negocios, conforme a lo establecido por el numeral 6º del artículo 195 de la Ley 100 de 1993, el artículo 16 del Decreto 1876 de 1994, y
  • Por este evento, NO LE ES APLICABLE A ESTAS, LA FAULTAD EXCEPCIONAL DE JURISDICCIÓN COACTIVA, esto es, no pueden ser  investidas de una atribución exorbitante, para recaudar en forma rápida las deudas que hay a su favor o para hacer cumplir obligaciones contractuales, ya que, pueden afectar el equilibrio de las relaciones entre ellas y los particulares con quienes compiten libremente en la prestación de servicios de salud, 

Podrán exigir, el recaudo de las deudas a su favor, por diferentes mecanismos de resolución de conflictos, esto es, por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos del factorig de la factura de los servicios de salud, por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos  de la conciliación ante la Superintendencia  Nacional de Salud, por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos  de la Función de Jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud, por el mecanismo alternativo de resolución de conflictos, Administrativo Sancionatorio de Inspección, Vigilancia y Control de la Superintendencia Nacional de Salud, o por el mecanismo alternativo del proceso de cobro judicial.

Opinión

Las diferentes supervivencias en cáncer de ovario

Evaluación de la supervivencia libre de progresión como objetivo principal sustituto de la supervivencia global en el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario.

Publicado

el

Las diferentes supervivencias en cáncer de ovario

El cáncer epitelial de ovario, debe ser visto bajo el contexto de su heterogeneidad, hoy conocemos la punta de iceberg y esto ha permitido mejores opciones de manejo para las 295444 pacientes afectadas en el mundo con 2415 casos en Colombia (1). Aproximadamente el 75% de las mujeres tienen cáncer en estadio III o IV de la (de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia, FIGO) al momento del diagnóstico y su evolución natural es hacia la recurrencia en mas del 70% de los casos durante los 3 primeros años después del manejo quirúrgico, la quimioterapia estándar con o sin Bevacizumab logra medianas de SLP (supervivencia ligre de progresión) entre los 10 a 18 meses y tasas de SG (supervivencia global) del 29% a 5 años (2).  

De ahí la importancia de conocer algunos biomarcadores que permitan terapias de mantenimiento luego de la primera línea, con el objeto de impactar principalmente la SLP para que tras la recurrencia; los platinos sean una opción.  

También puede leer: 998 profesionales de salud contagiados y 11 fallecidos por covid-19

Quizás es por esto que en los últimos años, medicaciones como los antiangiogénicos o iPARP han sido aprobados por agencias regulatorias mundiales con SLP tomado como objetivo principal de los ensayos clínicos. Algunos estudios en primera línea como el GOG 111, el JGOG 3016, el GOG 262, el GOG 218 y el ICON7 lograron medianas de SLP entre los 19 y 28,2 meses, un 50% mas de SLP comparado con las logradas en estudios de enfermedad recurrente (3).

El metanálisis publicado por Paoletti y colaboradores en JAMA Netw Open en enero 10 de 2020 (ver reseña en Consultor Salud por la Asocicación Colombiana de Hematología y Oncología),  de 17 ensayos con tratamientos y mantenimientos, que recopila datos de 11029 pacientes (edad media, 58 años, rango 18-88 años), no establece la SLP como un punto de referencia sustitutivo para la SG en el tratamiento de primera línea del cáncer de ovario avanzado. Pero el análisis estuvo limitado por el estrecho rango de efectos del tratamiento observado o por el tratamiento posterior al estudio. Estos resultados sugieren que si se elige SLP como objetivo primario, la SG debe medirse como un objetivo secundario.

Claramente, el estudio no cambia mi practica diaria en la elección de las medicaciones, pero si me hace ser mas analítico frente a las recomendaciones en este aspecto referenciadas también en la Quinta Conferencia y Consenso para Cáncer de Ovario celebrada en Tokio, Japón, noviembre del 2015, donde se definió la SG como el objetivo primario preferido para demostrar beneficio en los ensayos clínicos de primera línea con o sin terapia de mantenimiento. Se afirma que la SG es inequívoca, no está sujeta al sesgo de interpretación y también representa un beneficio directo concreto para el paciente. A su vez, la SLP puede ser un criterio de valoración primario alternativo, que debe estar respaldado por criterios de valoración adicionales, incluidos los resultados predefinidos por el paciente, calidad de vida y el tiempo transcurrido hasta la primera o segunda terapia posterior (4).

La multiplicidad de las terapias subsiguientes, y en particular el cruce involuntario al fármaco experimental, puede conducir a una disminución de la ventaja de SG que ofrece la terapia inicial, lo que confunde su beneficio terapéutico (5). Además, la larga supervivencia posterior a la progresión de muchas pacientes con cáncer de ovario recurrente requiere un seguimiento prolongado y un gran tamaño de muestra que hacen que los ensayos clínicos que examinan la SG después de las terapias de primera línea sean poco prácticos (6).

Se ha demostrado que la SLP se correlaciona con la SG en algunos modelos tumorales, pero no en todos, como en el cáncer de pulmón de células no pequeñas y colorrectal (7). Además, la SLP no se ve afectada por el efecto del cruce del tratamiento o la terapia de rescate posterior, lo que la convierte en un objetivo principal atractivo en el entorno de primera línea.

También puede leer: atención de pacientes con cáncer, recomendaciones de la ASCO

Finalmente, la SLP medida con herramientas de evaluación es un criterio de valoración primario válido y si se utiliza esta como objetivo principal la magnitud proyectada de los beneficios debería ser relevante y claramente exceder el riesgo.

También deben emplearse métodos para reducir la censura informativa, así como programas de evaluación pre-especificados aplicados consistentemente en grupos de tratamiento cruzado en intervalos cortos como intervalos proyectados libres de progresión. De tal forma la SLP será hasta el momento la variable en eficacia clínica definitoria en el cáncer de ovario y la integralidad con otras variables secundarias permitirán la aprobación, elección y ejecución de los tratamientos en la practica clínica. 

Continuar leyendo

Opinión

Coronavirus en Colombia y el impacto del sistema de salud

Análisis del sistema de salud evidencia un panorama incierto para el talento humano en salud y la prestación del servicio hospitalario.

Publicado

el

Coronavirus en Colombia situaciones y fenómenos que se vienen presentando en el sector salud

Estamos aun recorriendo este mar  largo, con incertidumbre, con días buenos,  buen clima y sin olas, pero otros días, extensos, oscuros, difíciles y con grandes olas.

La pandemia por Coronavirus en nuestro país, ha sido muy dinámica y cada vez se van presentando situaciones y fenómenos que debemos identificar y tratar de solucionar, para poder lograr el gran objetivo final.

El sector salud, que es el directamente más implicado, no es ajeno a estos fenómenos. A continuación trato de identificar algunas de estas situaciones.

También puede leer: inventan mascarilla que emite una señal cuando detecta el covid-19

Viene creciendo el cierre de unidades hospitalarias. ¿Es una situación preocupante?

En las últimas semanas, han sido cerradas IPS completas, así como unidades de servicio dentro de las instituciones hospitalarias (principalmente servicios de UCI), debido a brotes de infección por Coronavirus en el personal de salud dentro de estas instituciones.

Esta situación preocupa por varias razones. La primera es, que estos hechos hacen que el número de camas disponibles, sea mucho menor a las que hay actualmente y empeora con la preocupante situación de infraestructura hospitalaria que ya es baja en nuestro país.

¿Cómo podemos mejorar este fenómeno?

Es claro que esta situación tiene impacto en el sistema de salud. Las siguientes son algunas consideraciones, que se deben tener en cuenta para poder impactar en la solución de esta problemática:

Los elementos de protección personal (EPP) deben ser de estricto y obligatorio cumplimento con vigilancia en los procesos, con el objetivo de corregir y perfeccionar los protocolos.

Como protocolo, se debe asumir que todos los pacientes tienen COVID-19 en los centros hospitalarios.

El interrogatorio a todos los pacientes que ingresen a los centros hospitalarios debe ser muy exhaustivo, permanente y proactivo, en busca de identificar casos de COVID-19, aun sabiendo que los pacientes ingresan por otras patologías.

Este interrogatorio debe pasar por varios filtros para que de esta manera mejoremos el diagnostico.

Sería también importante, que a todo el personal de salud se le hagan pruebas para COVID-19. Muy seguramente hay personal de salud positivos en estado asintomático.

Por último, las secretarias de salud territoriales deben seguir siendo muy estrictas con los protocolos establecidos para esta pandemia y seguir ejerciendo vigilancia y control de estos procesos.

También puede leer: Alivios en el cobro de servicios públicos durante cuarentena

Sostenibilidad de los centros hospitalarios. La realidad que se debe tener en cuenta

La asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC)  se ha pronunciado en múltiples oportunidades a través de muchas vías , manifestando la preocupación por la situación actual de muchas clínicas y hospitales del país, relacionada con la sostenibilidad en esta época de Pandemia.

En general, los centros hospitalarios en Colombia, han acatado las normas establecidas por el Gobierno Nacional en cuanto a la preparación para esta pandemia.

Para recalcar, muchos centros hospitalarios se prepararon con velocidad, cerraron servicios, aplazando procedimientos quirúrgicos electivos que generan importantes ingresos, por tales motivos, la ocupación en general cayo a rangos de insostenibilidad financiera.

Entonces, la reflexión que surge es que las camas disponibles no son camas sostenibles en un modelo como el que tiene nuestro sistema de salud, que paga por servicios.

A raíz de esta situación, muchos hospitales están en una profunda crisis, que no solo afecta la prestación de los servicios, sino que muchos de ellos han tenido que recurrir a la cancelación de contratos de muchos trabajadores de la salud y esto se convierte en otro problema más.

Grave situación: están despidiendo a trabajadores de la salud

Algunos hospitales y clínicas han tenido que recurrir a medidas como prescindir de los servicios de trabajadores de la salud, recortando las nóminas de sus empleados.

Otros, han disminuido en %, algunas veces significativo, el pago de los honorarios de los médicos, porque la realidad, es que gran parte del personal de salud tiene contratación laboral  por prestación de servicios.

Hay varias razones que explican estas medidas poco favorables para los trabajadores de la salud y que argumentan la profunda crisis económica por la que atraviesan haciendo insostenibles los centros hospitalarios.

Lo anterior, puede ser visto en todas las dimensiones como una noticia grave, no solo porque deja muy débil al personal de salud, sino porque también refleja en esta época de pandemia un preocupante panorama. Se trabaja más  con menos recurso humano.

No ha disminuido  el % de personal de salud infectado por covid-19 ¿Qué está sucediendo?

Desde que el INS ha venido reportando los registros del personal de salud infectado por COVD-19 en Colombia, hemos visto que este porcentaje es significativo.

Nos hemos movido entre en 5.8% hasta casi un 7%, siendo el personal de auxiliares de enfermería, médicos y enfermeros/as jefes los más afectados, ocupando aproximadamente el 70% del total.

Colombia no fue de los primeros países donde llego el COVID-19, ya estábamos advertidos, teníamos experiencias de China, Europa y varios países de América, por esto, considero que ese registro debía ser menor en nuestro país.  

Hay varias razones que pueden impactar este aspecto, pero lo que quiero dejar claro, es que no dejan de preocupar estas cifras.

¿qué panorama se espera para el sistema de salud?

Este virus, sí que es impredecible.  Vemos como a medida que se establece, empodera y hace sus estragos, vamos detectando más situaciones adversas que se nos presentan y en este caso, resalto las nuevas situaciones que se han venido presentando en el sector salud.

No tenemos la mejor infraestructura hospitalaria, vemos que se han venido cerrando unidades hospitalarias,  mayor crisis del sistema, impacto negativo en sostenibilidad, personal de salud infectado e incapacitado y a esto se le suma la inestabilidad en el trabajo y la cancelación de servicios.

En general, puedo decir, que vamos bien. Sin embargo, no deja de preocupar que todas estas situaciones impactan negativamente en los objetivos.

Como sabemos, aún estamos en el proceso, no hemos ganado la batalla completa y el virus invisible, silencioso, pero muy hábil sigue siendo devastador.

Considero que debemos prestarle atención a todas estas situaciones para que no sea demasiado tarde intervenirlas. Confió en que el gobierno actué.

La victoria de mañana es la práctica de hoy.-Chris Bradford.

Continuar leyendo

Opinión

La simplicidad de la ironía: combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón

FDA otorgó una revisión prioritaria para el licenciamiento de la combinación Ipilimumab/Nivolumab en cáncer de pulmón.

Publicado

el

La simplicidad de la ironía combinación de inmunoterapias en cáncer de pulmón

Recientemente la FDA (Federal Drug Administration, US) otorgó una revisión prioritaria para el licenciamiento de la combinación Ipilimumab/Nivolumab (Ipi/Nivo) en cáncer de pulmón de células no pequeñas recurrente o metastásico carente de alteraciones genómicas en EGFR y ALK. Esta solicitud se hizo con base en los datos de la parte uno del experimento clínico CheckMate-227, un estudio fase III que evaluó la combinación descrita versus quimioterapia en sujetos sin tratamiento previo.

La información presentada durante el congreso SITC 2020 (Society for Immunotherapy of Cancer) demostró que el régimen Ipi/Nivo generó una supervivencia global (SG) de 17.2 meses versus 14.9 meses para el grupo control en aquellos pacientes con expresión de PD-L1 ≥1% (HR 0.79, IC 97.72% 0.65-0.96; P= 0.007). De igual forma, la combinación Ipi/Nivo tuvo una supervivencia anual del 40% en comparación con 33% para la quimioterapia convencional.

Entre los casos con expresión de PD-L1 ≥50%, la SG en el grupo de inmunoterapia en combinación, entre quienes recibieron Nivo solo y quimioterapia fue de 31.2, 18.1 y 14 meses, respectivamente. Así mismo, la mediana de duración de la respuesta (DR) en estos brazos fue 21.8, 17.5 y 5.8 meses, correspondientemente. La tasa de respuesta global (TRG) también fue favorable para el grupo tratado con Ipi/Nivo (35%), incluyendo respuestas completas (RC) en el 5.8% de los pacientes y parciales (RP) en el 30.1%. Para la monoterapia con Nivolumab la TRG fue 27.5% (RC 3% y RP 24.5%).

Finalmente, la quimioterapia convencional tuvo una TRG del 30% (RC 1.8% y RP 28.2%). En términos de seguridad, los eventos adversos relacionados con el tratamiento ocurrieron con menor frecuencia en quienes recibieron inmunoterapia, sin embargo, la combinación de esta generó un mayor número de interrupciones en el tratamiento (18% para la combinación Ipi/Nivo, 12% para Nivo y 9% para la quimioterapia).

También pueden leer covid-19: países con mayor gasto fiscal por cuenta de la pandemia

Durante los últimos tres años hemos obtenido información divergente de los estudios CheckMate-012, 568, 817 y 227, demostrando una supervivencia libre de progresión (SLP) para pacientes expuestos a la combinación Ipi/Nivo que osciló entre los 7.2 y 17.1 meses. A pesar de los resultados descritos recientemente para el estudio CheckMate-227, persiste la controversia alrededor de su diseño adaptativo, por la revaloración dinámica de los desenlaces primarios, el ajuste del tamaño muestral, el uso del TMB (Tumor Mutation Burden) como biomarcador potencial no armonizado, y la selección final del PD-L1 como predictor para la selección de la población blanco, particularmente para los sujetos con un resultado positivo (especialmente cuando no hubo eficacia para aquellos con un nivel de expresión de PD-L1 entre 1-49%).

Este experimento aleatorizó 1.739 pacientes no seleccionados de acuerdo con la expresión de PD-L1; no obstante, el 68% de los pacientes asignados al azar (N = 1.189) tenían tumores con expresión positiva (usando el monoclonal 28-8 Dako). Tempranamente, y según los datos emergentes del estudio CheckMate-568 con respecto a la correlación entre el TMB alto y la eficacia,  se modificó el protocolo del CheckMate-227, y la SLP (evaluada mediante una revisión central independiente y cegada) estratificada por el subtipo histológico del tumor en pacientes con TMB ≥10 Mut/Mb (por el ensayo FoundationOne-CDx) independientemente de la expresión de PD-L1 se agregó como desenlace final coprimario. El otro desenlace coprimario seleccionado fue la SG según la expresión de PD-L1.

De los 1.739 pacientes incluidos en el ensayo clínico, solo 1.004 (58%) tuvieron resultados válidos para evaluar el TMB. De ellos, el 44% tuvo un TMB alto (24% de la población con intención de tratar), y solo 299 fueron seleccionados para evaluar la SLP. Además, no se permitió el entrecruzamiento entre los grupos (cross over), pero ≈30% de los pacientes asignados al brazo de quimioterapia recibió inmunoterapia posteriormente.

La combinación Ipi/Nivo en la población con TMB alto se asoció con una mayor SLP (7,2 frente a 5,5 meses; HR 0.58, IC97,5%, 0,41 a 0,81; P<0,001) y un aumento en la TRG (45% versus 27%) en comparación con la quimioterapia. El beneficio en la SLP fue para todos los subgrupos de TMB-alto independientemente de la expresión de PD-L1 [≥1% HR: 0.62 (IC 95% 0.44-0.88) o <1% HR 0.48 (IC 95% 0.27-0.85)]; sin embargo, inicialmente no se informó el porcentaje de pacientes con tumores que tuvieron un PD-L1 ≥50%, no hubo una influencia significativa para la histología escamosa (HR 0.63  IC 95%, [0.39–1.04]), entre las mujeres (HR 0.70 IC 95% [0.41–1.20]) y según el estado funcional basal  (PS 0, HR 0.62; IC 95% [0,38–1,02]; PS 1, HR 0.55; IC 95% [0,38–0,80]). También vale la pena resaltar que las curvas para la SLP se cruzaron durante los primeros cuatro meses del tratamiento, sugiriendo que un segmento de los pacientes con TMB alto tiene riesgo de hiperprogresión.

El corte de los datos para el CheckMate-227 reportado en 2018 mostró que el HR para la SG en los expuestos a Ipi/Nivo versus la quimioterapia en presencia de un TMB ≥10 Mut/Mb fue 0,77 (IC 95% 0,56-1,06) con una mediana de 23.3 meses versus 16.7 meses, respectivamente. De forma similar, el HR que comparó el mismo desenlace en quienes tuvieron un TMB <10 Mut/Mb fue 0.78 (IC 95% 0,61-1,00), no significativo y comparable a la contraparte de TMB alto, hallazgo que sugirió un valor pronósticopara el marcador en lugar de predictivo. Sobre la base de la falta de beneficio estadístico usando este sistema operativo para estratificar a la población con beneficio, se retiró la solicitud de aprobación regulatoria.

Posterior a la obtención de los resultado de los estudios Keynote-189 y 407, el CheckMate-227 tuvo una nuevo escalón para el análisis de la información (incluyendo el 32% de la población inicial) entre la combinación Ipi/Nivo (N = 187) versus Nivo más quimioterapia (N = 177) o a quimioterapia sola (N = 186). De este corte se encontró que los pacientes con TMB ≥10 Mut/Mb y expresión de PD-L1 <1% tuvieron una SLP más prolongada con Nivo en combinación con quimioterapia (6.2 meses frente a 5.3 meses, HR 0.56, IC 95% 0.35-0.91) o ipilimumab (7.7 meses frente a 5.3 meses, HR 0.48; IC 95% 0,27- 0,85) en comparación con la quimioterapia sola.

La TRG también fue mayor (61% frente a 37% y 21%, respectivamente). Por el contrario, en el subconjunto de pacientes con TMB <10 Mut/Mb y PD-L1 <1%, la adición de nivolumab a la quimioterapia o al ipilimumab no pareció tener ningún beneficio sobre la SLP en comparación con la quimioterapia sola (HR 0.87, 95% IC 0.57-1.33 para nivolumab más quimioterapia y HR 1.17, IC 95% 0.76-1.81 para combinación Ipi/Nivo).

Otros estudios en curso que están evaluando el papel de la combinación Ipi/Nivo con o sin quimioterapia son el CheckMate-877 (fase IIIB/IV) con múltiples cohortes (NCT02869789), y el recientemente presentado CheckMate-9LA (NCT03215706). Por otra parte, el estudio CheckMate-817 está valorando la eficacia de la dosis flat de nivolumab (240 mg cada 15/día) más ipilimumab (1 mg/kg c/6 semanas) hasta la progresión en pacientes con carcinoma de pulmón sin importar el nivel de expresión del PD-L1 (brazo A). El mismo experimento está valorando la combinación descrita en poblaciones especiales (cohorte A1, pacientes con VIH, pacientes con metástasis cerebrales y sujetos con insuficiencia renal o hepática) y en aquellos previamente tratados con una línea usando platino (cohorte B). En el mismo sentido, la cohorte C valorará la eficacia de la combinación Ipi/Nivo en pacientes con tumores que presentan TMB alto (≥10 Mut/Mb) sin considerar la expresión de PD-L1.

Por el momento solo se han informado datos preliminares de la cohorte A, que incluyó 391 pacientes sin tratamiento previo, la mayoría fumadores (91%) con adenocarcinomas (72%). La expresión de PD-L1 ≥1% se informó en el 49%, incluidos un 18% con expresión de PD-L1 ≥50%. El TMB evaluado uniformemente por FoundationOne CDx (39% de los pacientes/N = 151) resultó alto en el 48% de los casos. El 32% de los pacientes tuvo eventos adversos mayores que grado 3, la mediana de SLP fue de 6 meses y la TRG fue del 35%, datos similares a los informados en el estudio CheckMate-227. La evaluación de eficacia discriminada por el nivel de expresión de PD-L1 demostró una mejor TRG y SLP cuando el nivel fue ≥1% frente a los tumores negativos (41% versus 28% y 8.1 versus 5.3 meses, respectivamente), así como en TMB alto versus bajo tumores (54% frente a 29% y 10,9 frente a 4,2 meses).

De cara al próximo congreso ASCO 2020 (American Association of Clinical Oncology) ya se conocen los resultados del estudio MYSTIC que valoró la efectividad de la combinación de Durvalumab/Tremelimumab (Durva/Treme) en pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas metastásico. En este, un análisis exploratorio que valoró la supervivencia de acuerdo con los niveles de TMB (≥16 Mut/Mb) en ctDNA encontró que su elevación se correlacionó con una SG de 16.5 meses con la combinación Durva/Treme versus 10.5 meses para la quimioterapia (HR 0.62, IC 95% 0.45-0.86). La SG a 2 años en la población con alto bTMB fue del 39% con la combinación, del 30% con durvalumab monoterapia y del 18% con quimioterapia, datos equiparables al CheckMate-227.

Hace pocos días se liberaron los resultados del estudio CheckMate-9LA que comparó la efectividad de Nivo (360 mg c/3 semanas) más Ipi (1 mg/kg c/6 semanas) más 2 ciclos de quimioterapia (N = 361) versus 4 ciclos de quimioterapia (N = 358) estratificando la población por el nivel de expresión de PD-L1, el sexo y la histología (escamosa versus adenocarcinoma). Aquellos en el brazo de quimio más Ipi/Nivo recibieron la inmunoterapia hasta la progresión, al presentar toxicidad inaceptable o por 2 años. El triplete prolongó significativamente la SG (HR 0.69, IC 96,71% 0.55-0.87; P = 0.0006), alcanzando una mediana de 15.6 meses versus 10.9 meses para la quimioterapia. La tasa de SG a 1 año para la combinación de quimio-inmunoterapia y quimioterapia fueron del 63 y 47%, respectivamente. Con una mediana de seguimiento limitada (inferior a los dos años), los desenlaces primarios y la toxicidad (47% G3-4 para el triplete) parecen proyectarse de forma similar a los descritos para el CheckMate-227 y 817.

También puede leer: covid-19 es incorporado a la tabla de enfermedades laborales directas

Con la información a la mesa, ¿está nuestra práctica oncológica lista para usar la combinación Ipi/Nivo o Ipi/Nivo/quimioterapia como alternativas a la primera línea de tratamiento que contempla los regímenes de los estudios Keynote-189 y 407, y del IMPOWER-150? a partir de la evidencia cabe mencionar que la reducción del riesgo de muerte derivada de los estudios CheckMate-227, CheckMate-9LA, Keynote-189, Keynote-407, y del IMPOWER-150 fueron: 21, 31, 44, 36, y 21%, respectivamente. Dado que la actualización del estudio Keynote-189 incluye una mediana de seguimiento de 23.1 meses, periodo tras el cual la SG para la combinación de Carboplatino/Pemetrexed/Pembrolizumab fue de 22 meses (19.5-25.2 meses) y la SLP fue de 9 meses (8.1-9.9 meses), ambos independientes de la expresión de PD-L1 o la presencia de metástasis hepáticas y cerebrales, queda pendiente definir cuál es el segmento para el combo Ipi/Nivo con o sin quimioterapia. Muchos creímos que serían aquellos pacientes con PD-L1 ˂1% con TMB alto, pero la FDA no lo consideró así, en contraposición se inclinó por aquellos con expresión positiva de PD-L1 sabiendo que aquellos que tuvieron niveles entre 1-49% no presentaron beneficio para la SG (HR 0.94, 15.1 meses para ambos el combo de inmunoterapia versus quimioterapia). Ahora bien, la toxicidad >G3 en el estudio Keynote-189 fue 71.9% versus 33% para el CheckMate-227, sin mayor variación en la tasa de descontinuación por efectos adversos (11.9 y 12%, respectivamente).

Considerando la importancia de la relación riesgo/beneficio, le doy mayor credibilidad a la combinación Ipi/Nivo del estudio CheckMate-227, creyendo en su utilidad potencial para pacientes con PD-L1 ≥50%, para aquellos con PD-L1 ˂1%/TMB ≥10 Mut/Mb, y en poblaciones especiales (ancianos con exposición al tabaco y comorbilidad múltiple). Todo esto depende del tiempo, y podría cambiar si la combinación Ipi/Nivo ± quimioterapia mejora la cola de la curva de SG, aumentando el número de supervivientes a largo plazo. La simplicidad de la ironía…

Continuar leyendo

Editorial – Me parece

COLUMNISTAS

dr Andrés Felipe Cardona - Oncólogo Clínicodr Andrés Felipe Cardona – Oncólogo Clínico

Andrés Felipe Cardona Zorrilla (1)

Oncólogo Clínico – Clínica del Country, Bogotá
foto-carlos-felipe-muñoz-1

Carlos Felipe Muñoz (102)

CEO & Fundador CONSULTORSALUD
Carolina CorchoCarolina Corcho

Carolina Corcho (6)

Vicepresidente Federación Médica Colombiana
personaje11

Cesar Augusto Sanchez (1)

Gerente Viva1A
Claudia Patricia Vacaclaudia patricia vaca

Claudia Patricia Vaca González (1)

Msc farmacoepidemiología, Msc efectividad clínica y sanitaria
Claudia Sterling Posada - Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz VerdeClaudia Sterling

Claudia Sterling (2)

Vicepresidente Legal y de Asuntos Jurídicos de Cruz Verde
Denis Honorio SilvaDenis Honorio Silva

Denis Honorio Silva (1)

Director Asociación Colombia Saludable, Vocero de Pacientes Colombia
Elisa Carolina TorrenegraElisa Carolina Torrenegra

Elisa Carolina Torrenegra (1)

Directora Ejecutiva Gestarsalud
Gustavo Morales CoboGustavo Morales Cobo

Gustavo Morales Cobo (4)

Presidente Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
Héctor CastroHéctor Castro

Héctor E. Castro (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jaime Calderón HerreraJaime Calderón Herrera

Jaime Calderón Herrera (1)

Presidente de la fundación del corazón
Jaime González MontañoJaime González Montaño

Jaime González Montaño (1)

Presidente de Coosalud
javier pachecojavier pacheco

Javier Orlando Pacheco G. (1)

Médico Internista; Hemato Oncólogo. Miembro de la ACHO
columnista-jorge-ricocolumnista-jorge-rico

Jorge Rico (5)

Nefrólogo- miembro de la Academia de Medicina de Medellín
José Elías Cabrejo ParedesJosé Elías Cabrejo Paredes

José Elías Cabrejo Paredes (1)

Director Técnico Senior de Economía Farmacéutica y Financiamiento
Jose

José Octaviano Barrera (2)

Director Medico en Javesalud
Juan López Casas

Juan Gonzalo López Casas (4)

Luis Eduardo Pino Villareal Medico Internista, Hematólogo y Oncólogo ClínicoLuis Eduardo Pino Villareal

Luis Eduardo Pino (31)

Médico especialista en Medicina Interna y en Hematología y Oncología Clínica
dr-mauricio-jaramillo-restrepo-okdr-mauricio-jaramillo-restrepo-ok

Mauricio Jaramillo Restrepo (1)

Médico Internista & Hematólogo
Mauricio Lema Medina MD OncólogoMauricio Lema Medina MD Oncólogo

Mauricio Lema Medina (5)

Médico Hemato-Oncólogo
Miguel Ángel González_ presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM) (1)

Miguel Ángel González (1)

Presidente de la Asociación Colombiana de Osteoporosis y Metabolismo Mineral (ACOMM)
Olga Lucia ZuluagaOlga lucia Zuluaga

Olga lucia Zuluaga (2)

Directora Ejecutiva de ACESI
Sergio Camilo Lizarazo Riaño

Sergio Camilo Lizarazo Riaño (1)

Periodista, especialista en comunicaciones estratégicas
Virginia Abello PoloVirginia Abello Polo

Virginia Abello Polo (2)

Médica Internista & Hematóloga
William Javier Vega VargasWilliam Javier Vega Vargas

William Javier Vega Vargas (2)

Especialista en Derecho Laboral y Relaciones Industriales

 

 

 

Columnas recientes

Tendencias

Indicadores / Cifras