Aprobados los Presupuestos Máximos – Conozca cómo cambia el sistema de salud con la resoluciones 205 y 206 de 2020

Llegaron los “Presupuestos Máximos” para pagar las tecnologías no financiadas con UPC, que estarán a cargo de las EPS a partir del 17 de febrero de 2020.
Aprobados los Presupuestos Máximos – Conozca cómo cambia el sistema de salud con la resolución 205 de 2020
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Llegaron los “Presupuestos Máximos” para pagar las tecnologías no financiadas con UPC, que estarán a cargo de las EPS a partir del 1 de marzo del 2020, según lo dejo firmado el Ministro encargado Dr. Iván Darío González.

Esta gigantesca transformación a la operación del sistema de salud colombiano está registrada en la resolución 205 de 2020, por la cual se establecen disposiciones en relación con el presupuesto máximo para la gestión y financiación de los servicios y tecnologías no financiados con cargo a la UPC y el cubrimiento de los medicamentos para tratamientos de enfermedades huérfanas, así como la adopción de la metodología para su definición.

Descargue y revise las cifras y las resoluciones

Revisa al final de este artículo las tablas de asignación de valores para cada EPS en los regímenes contributivo y subsidiado, y descarga las dos (2) resoluciones, incluyendo la 206 de 2020 con los valores específicos asignados a las EPS.

MEDICAMENTOS PARA ENFERMEDADES HUERFANAS

Una de las decisiones más esperadas por pacientes, EPS, la Industria farmacéutica y los prestadores de servicios de salud, estaba relacionado con el manejo que se daría a los pacientes portadores de patologías huérfanas, raras y ultra raras, por la dificultad diagnósticas y el costo de los tratamientos especializados.

Las EPS pretendían que el Ministerio de Salud no las incluyera en el Presupuesto máximo, pero la resolución 205 de 2020, entrega una respuesta bastante diferente como pasamos a reseñar.

La financiación de los medicamentos definidos por este Ministerio que requieran las personas que sean diagnosticadas por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo será asumida por la ADRES, siempre y cuando el paciente se encuentre registrado en el Sistema de Vigilancia en Salud Pública -SIVIGIL y del Instituto Nacional de Salud -INS. La prescripción del medicamento se deberá realizar una vez se encuentre el paciente registrado en el SIVIGILA

LA IPS ASUME EL PAGO DEL TRATAMIENTO INICIALMENTE

La institución prestadora   de servicios de salud (IPS) deberá diagnosticar, confirmar y prestar el servicio al paciente diagnosticado por primera vez.  La IPS deberá asumir el pago del valor del tratamiento farmacológico hasta después   de un mes que el paciente se encuentre registrado en el SIVIGILA.

Dicho valor se cobrará por parte de la IPS ante la EPS o EOC, siendo esta la autorizada para presentar la solicitud de reconocimiento y pago ante la ADRES de acuerdo al procedimiento establecido para el efecto. 

Para la realización de los pagos por parte de la ADRES se aplicará el giro directo a las IPS de acuerdo a la información reportada por la EPS o EOC. En todo caso la EPS o EOC deberá reconfirmar el respectivo diagnóstico.

CUALES TECNOLOGIAS NO ESTARÁN A CARGO DEL PRESPUESTO MAXIMO

Estas son las tecnologías que las EPS no deberán cubrir con cargo a su presupuesto máximo, de acuerdo a lo establecido en la resolución 205 de 2020:

  • Los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC u otras fuentes de financiación, tales como salud pública, riesgos laborales, entre otros.
  • Los medicamentos clasificados por el INVIMA como Vitales No Disponibles y que no tengan definido un valor de referencia.
  • Los medicamentos adquiridos a través de compra centralizada o por medio de acuerdos de riesgo compartido según lo determine este Ministerio.
  • Medicamentos que contengan el principio activo Nusinersen.
  • Los medicamentos que se incluyan en normas farmacológicas y no tengan alternativa terapéutica respecto a los medicamentos existentes en el país.  Lo anterior hasta que se defina su financiación mediante el presupuesto máximo. La ADRES financiará las evaluaciones de servicios y tecnologías en salud que deba realizar el IETS para estos efectos.
  • El medicamento que requiera la persona que sea diagnosticada por primera vez con una enfermedad huérfana durante la vigencia del presupuesto máximo, los cuales serán financiados por la ADRES.

OBLIGACIONES DE LAS EPS CON RELACIÓN A LOS PRESUPUESTOS MÁXIMOS

Para garantizar el acceso a los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios financiados con cargo al Presupuesto Máximo las EPS y EOC deberán:

  • Garantizar de forma integral tanto el conjunto de los servicios y tecnologías en salud financiados con recursos de la UPC como los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios financiados con cargo al Presupuesto Máximo, para el efecto las entidades establecerán modelos de atención y concertarán guías o protocolos de atención.
  • Administrar, organizar, gestionar y prestar directamente o contratar de forma integral con los actores del sistema de salud y sus respectivas redes de prestadores, los servicios y tecnologías no financiados con recursos de la UPC y el presupuesto máximo, considerando para el pago la respectiva fuente de financiación.
  • Realizar el seguimiento, monitoreo y auditoria según lo estimen conveniente a su red prestadora de servicios, con el objetivo de garantizar la atención integral de sus afiliados.
  • Garantizar el manejo, conservación, dispensación y distribución de medicamentos o cualquier otro proceso definido por la normatividad vigente para el servicio farmacéutico, que implique que los servicios o tecnologías no financiadas con el Presupuesto Máximo se realice bajo las condiciones y criterios definidos por la normatividad vigente y que su funcionamiento se ajuste a la habilitación, autorización y vigilancia por la autoridad competente.
  • Adoptar en conjunto con los actores del sistema protocolos y guías que disponga el Ministerio de Salud.
  • Garantizar todos los dispositivos médicos sin excepción necesarios e insustituibles para la realización o utilización de los servicios y tecnologías no financiados con el Presupuesto Máximo en el campo de la atención de urgencias, atención ambulatoria o atención con internación en virtud de la integralidad de la prestación de los servicios. 

SERVICIOS Y TECNOLOGÍAS FINANCIADOS CON CARGO AL PRESUPUESTO MÁXIMO

 El Presupuesto Máximo transferido a cada EPS o EOC financiará los medicamentos, APME, procedimientos y servicios complementarios no UPC asociados a una condición de salud que se encuentren autorizadas por una autoridad competente y que no estén excluidos y cumplan con las siguientes condiciones:

Medicamentos

  • Medicamentos autorizados por el INVIMA y que tengan el mismo principio activo y forma farmacéutica de los medicamentos financiados con cargo al Presupuesto Máximo.
  • Los medicamentos que se presentan combinaciones de dosis fija que ingresen al país que contengan los principios aquí autorizados.
  • Los medicamentos que contienen metabolito activo de un principio activo o precursor financiado con cargo al Presupuesto Máximo, sin discriminar de la forma farmacéutica, siempre y cuando tengan la misma indicación.
  • Los medicamentos cuyo principio activo sea un estereoisómeros de la mezcla recémica de un principio activo financiado con cargo al Presupuesto Máximo, siempre y cuando compartan el mismo efecto farmacológico del principio activo del cual se extraen.
  • En los caos en que la descripción del medicamento financiado con cargo al Presupuesto Máximo, contenga sal o un éster determinados, esta financiación es específica para dicha composición y no otras que existan en el mercado.
  • Medicamentos para enfermedades huérfanas que venían garantizando las EPS.
  • Los medios de contraste que no se incluyen en la financiación de la UPC.
  • Los medicamentos diferentes a medios de contraste cuando sean usados para realizar pruebas farmacológicas diagnosticas financiado con cargo a estos recursos.
  • Medicamentos que actúen como estímulo in vivo o in vitro requerido s en un procedimiento financiado con el presupuesto máximo, siempre y cuando este sea totalmente necesario para la realización del procedimiento.
  • Los medicamentos no incluidos en normas farmacológicas en el país y sean equivalentes o inferiores a otro ya incluido en el Presupuesto Máximo.
  • Los medicamentos no incluidos en normas farmacológicas en el país y sean superiores a otro ya incluido en el Presupuesto Máximo siempre y cuando genere ahorros presentes y futuros para el sistema.
  • El medicamento cuyo valor del tratamiento sea menor o igual al tratamiento de los servicios y tecnologías en salud financiados con cargo al Presupuesto Máximo.
  • Los usos autorizados en la lista de uso UNIRS de un medicamento financiado con cargo al Presupuesto Máximo

Procedimientos

  • Los procedimientos en salud no financiados con cargo a la UPC, contenidos en la herramienta MIPRES, los cuales deben ser descritos en la Clasificación Única de Procedimientos en Salud – CUPS y ser prescritos por un profesional de la salud autorizado.
  • Las combinaciones de servicios o procedimientos cuando se realicen de manera combinada, simultánea   o   complementaria   entre   ellas.    En el caso   que   la combinación contenga servicios o tecnologías en salud financiadas con recursos de la UPC, estas se financiarán con cargo a la UPC.
  • Los servicios y tecnologías en salud que sean requeridos para la realización de los trasplantes   financiados   con   cargo   al   presupuesto   máximo; esta prestación comprende los estudios previos y obtención del órgano, tejido o células del donante identificado como efectivo, la atención del donante vivo hasta su recuperación, cuya atención integral estará a cargo de la EPS, el trasplante, la atención del paciente pos trasplante, los servicios y tecnologías necesitadas en el momento del trasplante y la búsqueda del donante
  • Los injertos necesarios para los procedimientos contenidos en el presente acto administrativo, bien   sean   autoinjertos, aloinjertos   o   injertos   heterólogos   u homólogos.  La financiación también incluye los procedimientos de toma de tejido del mismo paciente o de un donante.             
  • Las tecnologías en salud oral y los servicios no financiados con cargo a la UPC y que no   sean procedimientos estéticos.  También se entienden financiada   la anestesia general o sedación asistida de acuerdo con el criterio del profesional tratante.
  • Las prótesis dentales de los procedimientos   financiados con el presupuesto máximo y las prótesis dentales mucosoportadas que no sean financiadas con recursos de la UPC.
  • Los tratamientos reconstructivos en tanto tengan una finalidad funcional, de conformidad con el criterio del profesional en salud tratante.
  • Las intervenciones posteriores a la primera, conforme con la prescripción del profesional tratante, sin trámites adicionales.

Alimentos para Propósitos Médicos Especiales – APME

  • Los productos para soporte nutricional clasificadas como Alimentos para Propósitos Médicos Especiales -APME.

Servicios complementarios

Los servicios complementarios prescritos por profesional de la salud autorizado u ordenados por autoridad competente, prestados por la red de prestación de servicios de salud de la EPS o EOC.  de conformidad con la tabla de referencia de la herramienta MIPRES. En todo caso, y según corresponda, estos servicios deberán surtir el proceso de Junta Médica según se defina en la herramienta, guía o protocolo respectivo, sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 16 de la Ley 1751 de 2015. En todo caso la EPS o EOC podrá realizar juntas de pares de los profesionales de la salud, según aplique al caso en particular. Estos servicios serán financiados para las personas afiliadas al régimen contributivo de acuerdo con su capacidad de pago, para lo cual este Ministerio definirá su progresividad.

INDICACIONES AUTORIZADAS.

La financiación de medicamentos con cargo al presupuesto máximo aplica siempre y cuando sean prescritos en las indicaciones autorizadas por el Instituto Nacional de vigilancia de Medicamentos y Alimentos -INVIMA.

DISPENSACIÓN Y ADMINISTRACIÓN

La financiación de los medicamentos y APME que hacen parte del presupuesto máximo incluye todo lo necesario e insustituible para garantizar la correcta y oportuna administración, así:

  • Cualquier presentación comercial y equivalencia. La financiación de estos medicamentos d es   independiente   de   la   forma   de comercialización, empaque, envase   o presentación   comercial    del medicamento.
  • Toda forma de almacenamiento, transporte, dispensación, distribución o suministro.
  • Las preparaciones derivadas   del   ajuste   y adecuación   de concentraciones   de medicamentos incluidos en el presupuesto máximo o de la adecuación de los mismos en preparaciones extemporáneas o formulaciones magistrales, independientemente del nombre comercial del medicamento.

TRANSFERENCIA DEL PRESUPUESTO MÁXIMO.

La ADRES transferirá a las EPS o EOC el 100% de los recursos del presupuesto máximo dentro de la vigencia fiscal respectiva, considerando los ajustes al presupuesto máximo según corresponda. La transferencia se realizará de forma mensual y proporcional dentro de los diez (10) primeros días del respectivo mes.

AJUSTE DEL PRESUPUESTO MÁXIMO

El presupuesto máximo establecido para cada EPS o EOC se ajustará, en los siguientes casos:

  • Por el traslado y asignación de afiliados de una EPS o EOC a otra. Para determinar el presupuesto máximo que se debe trasladar por cada afiliado de cada EPS o EOC, se calculará un per cápita de traslado del presupuesto máximo asignado para la vigencia corriente. El per cápita de traslado será el resultado de dividir el presupuesto máximo de la vigencia entre la población afiliada activa, tomada de la Ultima BDUA disponible.

La ADRES podrá definir la periodicidad del ajuste y comunicará a este Ministerio el presupuesto máximo final por cada EPS o EOC.

La ADRES definirá e implementará el proceso para realizar· la transferencia de los recursos, así como para realizar el ajuste al presupuesto máximo por el traslado de afiliados entre EPS o EOC.

Para el mes de diciembre, solo se considerarán los traslados que ocurrieron durante las dos primeras semanas.

  • Por cumplimiento de indicadores de gestión o resultados en salud de cada EPS o EOC, de acuerdo a los mecanismos de ajuste ex – post que para el efecto establezca este Ministerio, buscando incentivar el logro de resultados en salud.
  • Por solicitud de revisión o ajuste de la EPS o EOC cuando, del monitoreo realizado por la ADRES. se determine que el presupuesto máximo se superará.

SEGUIMIENTO, CONTROL Y MONITOREO DE LOS RECURSOS

A partir del 17 de marzo de 2020 la ADRES desarrollará, implementará, y publicará en su página web el proceso de seguimiento, monitoreo, auditoría y control del presupuesto Máximo, considerando la transferencia de los recursos, el control y manejo de los mismos, las auditorias y demás actividades tendientes a garantizar una eficaz y oportuna aplicación de los recursos, este monitoreo se aplicará a los actores del sistema de salud relacionados, y se debe hacer cada 3 meses.

¿Y CÓMO SE PREVENDRÁ QUE LAS EPS SUPEREN EL PRESUPUESTO MÁXIMO?

El Ministerio entrega un portafolio de actividades para que las EPS gestionen los recursos y eviten superar el Presupuesto asignado para la vigencia.

Estas medidas incluyen:

  1. Gestionar modelos de atención y formas de contratación soportadas en sus notas técnicas.
  2. Diseñar guías o protocolos
  3. Considerar los valores de referencia, y ajustarlos cuando la ADRES alerte sobre potencial superación.
  4. Priorizar el uso de la mejor opción terapéutica
  5. Evaluar la efectividad de las tecnologías y las relaciones beneficio / riesgo y costo /efectividad.

La resolución 205 de 2020 refuerza el hecho que los recursos del Presupuesto máximo son inembargables.

Piloto para ajustar la metodología

En los dos meses siguientes la ADRES podrá iniciar un piloto para evaluar y ajustar la metodología

Estos son los valores para las eps durante los meses que faltan del año 2020

Presupuesto maximo RC 2020 por EPS
Presupuestos Máximos EPS del Régimen Contributivo
Presupuesto maximo RS 2020 por EPS
Presupuestos Máximos EPS del Régimen Subsidiado

Descargue las dos resoluciones

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