Desde la construcción del concepto por Michael Porter (ingeniero y economista) hace 9 años, la atención en salud basada en el valor ha traído consigo cúmulos de literatura y miles de nuevos conceptos que intentan relacionar los modelos de salud hacia dicho enfoque.
Porter centró su teoría en dos conceptos supremamente sencillos y básicos:
- Los resultados en salud que más le importan al paciente (el valor lo define el usuario final), que son la suma de los objetivos de salud del mismo.
- El costo de las intervenciones requeridas para lograr dichos resultados.
El problema es que hay una turbulenta discusión sobre qué es relevante, cuáles son los resultados a medir, cómo medirlos, como definir el costo etc.
Es decir, todos sabemos qué significa el valor pero es muy difícil medirlo y determinarlo en la vida real.
Desde entonces, la mayoría de evaluaciones sobre las nuevas tecnologías en salud que son intervenciones destinadas teóricamente a lograr resultados en salud, se han basado en el análisis de dos indicadores clásicos a través de metodologías econométricas: Los años de vida ganados ajustados por calidad (QALYs) y los costos netos de la intervención.
Estas evaluaciones permiten definir los costos y los beneficios incrementales y lo que está dispuesto un actor de la cadena a asumir para lograr dichos desenlaces.
Sin embargo, es claro que dichas dimensiones solamente evalúan unos parámetros de la gran esfera de lo que puede denominarse valor.
Algunas asociaciones científicas como ISPOR (Sociedad para la Economía de la Salud e Investigación de Desenlaces) y otros autores han propuesto unos elementos adicionales de lo que constituye el valor, y que aún están pobremente incluidos en los análisis de este concepto. A esto le he llamado la anatomía del valor, dado que cada uno de ellos hace parte de un sistema para evaluación de resultados en salud (con la óptica del paciente).
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Para fines prácticos he decidido no tocar los elementos econométricos puros (QALYs y costos netos) debido a que son los que frecuentemente se utilizan en las evaluaciones de costo efectividad o costo utilidad. De igual forma dividiré estos conceptos en dos grupos:
Elementos comunes de uso limitado
1. Productividad Laboral
Sin duda es un elemento fundamental, especialmente cuando una intervención conlleva un impacto en la productividad laboral tanto en la población funcional (trabajadores activos) como en los pensionados (que generan actividades en el hogar). Sin embargo, ha sido difícil de medir.
Las categorías incluidas en algunas evaluaciones han estado enfocadas a la medición de ausentismo (horas laborales perdidas).
En conclusión, una intervención en salud que tenga el menor impacto esperado en los factores de productividad debería tener una valoración sumatoria a sus desenlaces sobre eficacia y seguridad. Este elemento obviamente tiene una perspectiva social.
2. Factores de Optimización de Adherencia
Pocos estudios clínicos incluyen medición de adherencia a las terapias tanto en dicho escenario como en las evidencias del mundo real.
Un tratamiento o intervención que optimice adherencia bien sea mediante esquemas de administración más cómodos, menores tiempos de exposición o mejores esquemas de combinación sin duda tienen un mayor impacto que una intervención que requiera protocolos de administración igual de efectivos, pero más difíciles de cumplir. Este elemento es uno de los que se intenta impactar con las estrategias de farmacoeconomía de intervención de la cual hablaremos próximamente.
Es decir, un fármaco con un diseño enfocado a optimización de adherencia (y a su medición) es de mayor valor que aquel que no lo es.
Elementos Potencialmente útiles
1. Reducción de la Incertidumbre
Se refiere a aquellas intervenciones que tienen una prueba (bio o inmunomarcadores usualmente) que sirve como predictor(es) de respuesta.
Esto permite realizar una selección inteligente de potenciales beneficiarios de la tecnología y es una herramienta de eficiencia. (Por ejemplo los pacientes con alta expresión del inmunomarcador PDL1 que van a ser tratados con inmunoterapia de bloqueo de puntos de chequeo inmune).
2. Temor al Contagio
Especialmente en el campo de las enfermedades infecciosas, es de mayor valor una intervención que tiene como efecto colateral una disminución en la probabilidad de diseminación de la enfermedad en los sanos. Esto obviamente tiene un impacto profundo desde la perspectiva social.
3. Valor de Aseguramiento
Este cálculo es más complejo ya que implica básicamente lo que una persona “sana” está dispuesta a pagar por una tecnología que tendrá impacto en una enfermedad grave, que él podría tener en el futuro o por una terapia que mejore la expectativa de vida en general.
Este valor es mucho más claro para las personas aseguradas especialmente en algunas enfermedades de mayor impacto en morbilidad como el cáncer o neurodegenerativas, posiblemente por el contexto social que conllevan.
4. Severidad de la enfermedad
Está muy ligado al elemento anterior, se fundamenta en lo que la sociedad y la persona están dispuestas a asumir por el tratamiento de las enfermedades más severas (en las cuales el impacto de los QALYs es mayor) o de las intervenciones al final de la vida.
En general la evaluación de este elemento es muy difícil porque conlleva conceptos etnográficos y culturales que dificultan su interpretación.
Las sociedades consideran de mayor valor aquellas intervenciones que tienen mejor impacto en los enfermos más graves.
5. El valor de la esperanza
Este es un elemento controversial, dado que los pacientes con enfermedades severas tienden a sobrevalorar aquellas intervenciones que potencialmente podrían brindar una “curación”, aunque dicha probabilidad sea baja o de difícil estimación (mayor incertidumbre).
6. El valor de la opción real
Se refiere a que los pacientes tienden a valorar más aquellas intervenciones que podrían brindar mayor sobrevida, con la esperanza de tener acceso a opciones futuras de mejor desenlace.
A veces la misma presión de la industria farmacéutica influye en la valoración de estos tratamientos iniciales con la esperanza de acceder a un próximo desarrollo de su portafolio con el cual podrían continuar extendiendo la supervivencia.
Este elemento es de perspectiva social, pero con elementos muy difíciles de concepción cultural de enfermedad.
7. Equidad
Es difícil diferenciar equidad de altruismo. La equidad en salud se refiere al logro del mismo beneficio en salud para todos los subgrupos poblacionales. El altruismo es el deseo de la sociedad de que toda la población tenga el mismo acceso a servicios de salud.
La inclusión de este elemento en las evaluaciones de valor ha sido muy complicada debido a que la medición de la redistribución de los costos para los resultados subpoblacionales es una medida difícil de calcular.
Sin embargo, desde la óptica social el que una intervención no sea “sesgada” es de máximo valor y aceptabilidad.
8. La Cascada Científica
Se refiere a que el valor de un mecanismo de acción disruptivo e innovador de una intervención conlleva el desarrollo futuro de nuevas tecnologías (en cascada) que potencialmente podrían beneficiar a más pacientes o tener mejores resultados.
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Un ejemplo es el medicamento ipilimumab que revolucionó el concepto de bloqueo de puntos de chequeo inmune para el posterior desarrollo de múltiples fármacos con mecanismo de acción similar pero mejor perfil de toxicidad y eficacia.
Este elemento casi nunca es evaluado en las consideraciones del valor, pero sin duda aporta mucho desde la óptica de la salud.
En conclusión, sigue siendo muy difícil realizar una evaluación holística de lo que se denomina valor en salud, ya que la óptica del valor es tan variable como existen pacientes en el mundo. En el futuro se esperan medidas de algunos de estos elementos incluidas en las evaluaciones de nuevas tecnologías, no solo con metodología econométrica. No nos sorprendamos si en el futuro muy cercano tengamos que apoyarnos en la sociología, la psicología y la etnografía para optimizar estas discusiones.
