Medicina: Un análisis económico a la carrera en Colombia
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Opinión

Microeconomía de la Profesión Médica

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MEDICINA

En nuestra hipermoderna y líquida sociedad, es difícil encontrar justificaciones más allá de las humanísticas para que alguien quiera convertirse en médico. Pero para explicar esta idea desde la óptica económica me referenciaré en los siguientes cálculos para el escenario colombiano. Para los mismos me he basado en la reciente encuesta salarial del Colegio Médico Colombiano (CMC) así como en los costos promedio de las universidades privadas del país publicados en sus páginas web. Este es un cálculo que tiene muchos sesgos y por tanto no pretende ser un elemento de decisión para escoger o no ser médico, es una reflexión para aportar en el sueño de mejores condiciones laborales para el ejercicio profesional en Colombia.

Hecho No 1: ¿Quién decide ser médico en Colombia?

En general, el 95% de los estudiantes de medicina han elegido serlo por decisión propia. En la mayoría de estos casos los futuros médicos han tomado la opción con un enfoque humanístico y de servicio social, lo que explica que a pesar de todo las tasas de deserción son relativamente bajas ( 5 a 7%) durante la carrera. 

El perfil usual del futuro médico es el de un estudiante de bachillerato destacado académicamente, con un bajo porcentaje de ellos motivados por una tradición familiar (12%). Este perfil permitirá hacer una posterior comparación con los estudiantes destacados que eligen una profesión diferente. Este perfil también invita a pensar que algunos de estos estudiantes podrán acceder a una beca o ingresar a la universidad pública en donde los costos educativos son menores, sin embargo, este escenario es minoritario y no lo tendré en cuenta para el análisis económico.

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Hecho No 2: ¿Cuánto cuesta la carrera de medicina en Colombia?

Tomaré los datos del escenario más costoso para el país que es la facultad de medicina de la universidad de los Andes para el año 2018 cuya matrícula semestral corresponde a $ 23.254.000.

En general la carrera tiene una duración de 12 semestres (algunas facultades aún mantienen 14 semestres) con lo cual para el año 2018 en costos exclusivos de matrícula para el escenario más costoso correspondería a $ 279.048.000 (362 millones aproximados para la carrera si sumamos los incrementos proyectados según variación promedio IPC por 6 años, es decir 30%).

DINERO

Vale la pena mencionar que hay universidades privadas cuyo costo de matrícula es 50% menor que este referente y que en la universidad pública mencionados costos pueden ser de solo un 10% el estimado, sin embargo, para efectos de simulación se tomará este escenario extremo.

No se tienen en cuenta aquí los costos de sostenimiento, material educativo y demás por ser de una variabilidad muy alta en el país, pero consideremos que estos serían en promedio un 5% del costo total de la matrícula semestral.

Hecho No 3: El Costo de Oportunidad

Recordando el perfil de los bachilleres que ingresan a medicina versus sus pares que eligen otra carrera, el costo de oportunidad es al menos de un año, dado porque dicho tiempo es el que el médico general deja de recibir como ingreso durante el año adicional de internado en el que continúa siendo estudiante.

Dicho año de costo de oportunidad corresponde de acuerdo a la encuesta salarial 2018 para el país a $ 30.000.000 anuales, con base en un salario mensual promedio para un profesional recién graduado de áreas diversas de 2,5 millones de pesos. 

Vale la pena mencionar sin embargo que en nuestro país la empleabilidad de medicina es de 94% y supera a la mayoría de áreas del conocimiento lo que brinda una pequeña ventaja competitiva, sin embargo, se parte del hecho real que habrá un año menos de ingreso laboral comparativo.

Hecho No 4: El primer sueldo

El médico graduado después de 326 millones de pesos, tendrá su primer empleo con una probabilidad de 94%. De acuerdo a la encuesta del CMC, su primer sueldo será del orden de 4 millones (médico rural) a 5 millones de pesos (médico general) dependiendo de la actividad que realice. Esto da un ingreso anual sin descuentos promedio de 50 millones de pesos. 

Si supusiéramos (con fantasía) que el médico ahorra todo ese salario en su primer año y además no tiene deudas, estaría teniendo un retorno a su inversión en el primer año correspondiente al 7,24%. Es decir, tendría que trabajar y ahorrar su salario anual completo durante 13,8 años para cubrir la totalidad de la inversión. 

Obviamente, si el médico ha estudiado en una universidad más económica dicho “equilibrio” se lograría en menos tiempo, pero solamente estaríamos contemplando la inversión correspondiente a matrícula. 

Hecho No 5: El médico decide especializarse

El sueño de la mayoría de médicos recién graduados es avanzar a una especialidad médicoquirúrgica tradicional en los primeros 2 años de su ejercicio profesional. El argumento de algunos es que esos 2 años permitirían disminuir un poco el impacto económico del pregrado, lo cual como vimos previamente es iluso.

Supongamos que el médico ejerce 2 años, ahorrando todo su salario (nuevamente una fantasía) con lo cual ha logrado un ROI de 14,48% e ingresa a una especialidad médica tradicional como pediatría o medicina interna y lo hace en una universidad privada (nuevamente el peor escenario).

Para el año 2018 la matrícula más costosa en una universidad privada fue de $ 35.253.000 anuales. La especialidad elegida por nuestro costoso profesional tiene una duración de 3 años con lo cual tendrá que pagar una suma total de 137 millones de pesos (sumando nuevamente el IPC proyectado por 3 años que correspondería a un 15% aproximadamente). 

MEDICO

Pero seamos sensatos y descontemos del valor inicial de 362 millones para el pregrado el 14,28% que ya se hizo de ROI, esto nos deja con que el profesional ya disminuyó dicha inversión a

309.582.400, pero ahora debemos sumarle 287 millones que salen de los 137 millones de matrículas más el lucro cesante de 3 años sin ingreso como médico general ($ 150.000.000) ya que en nuestro país los médicos en entrenamiento aún no reciben un salario formal, es decir $ 596.582.400.

Para tener una especialidad tradicional básica se ha requerido una inversión mensual promedio de $ 5.523.911 por los 9 años de estudios (solo costos de matrícula más el lucro cesante de 3 años). 

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Hecho No 6: El ROI del especialista

Acorde con la encuesta del CMC, este nuevo especialista tendrá un trabajo con asignación salarial que se sitúa entre 7,4 a 12,4 millones de pesos mensuales (60% de los especialistas) con lo cual nuevamente volvemos al cálculo del año 1 de ejercicio, suponiendo que este médico es tan afortunado que puede ahorrar todo su salario de dicho lapso.

El médico tendría un ingreso anual idealizado de $118.800.000 con lo cual estaría teniendo un ROI de 19% en el primer año. Es decir, tendría que ahorrar el salario de 5 años para equilibrar su inversión total. Esto obviamente es irreal. Si consideramos que este profesional podría ahorrar un 20% de sus ganancias para este ROI, lo estaría equilibrando en 25 años.

El ejercicio podría complementarse con quienes deciden (y logran) hacer una segunda especialidad lo cual seguiría incrementando costos de inversión con aumentos que pueden ser desde marginales hasta muy altos en el ROI, dependiendo de la especialidad elegida, pero para no generar mayor complejidad he decidido no hacerlo.

Conclusiones

  1. Desde el punto de vista económico el ROI para un médico puede lograrse solamente desde la óptica de los costos directos, pero es un proceso largo y desgastante (25 años para un especialista en este ejemplo).
  2. El costo de oportunidad es elevado al compararse con otras profesiones, sin embargo, la alta tasa de empleabilidad y la posibilidad de desarrollar otros perfiles con mejores ingresos como la industria farmacéutica y la investigación pueden compensar las “pérdidas” iniciales del pregrado y el primer postgrado.
  3. Hay una enorme desigualdad para los distintos perfiles médicos en cuanto al ingreso mensual tanto del médico general como del especialista y ni hablar de las segundas especialidades. Es increíble que un país que quiere apostarle a la atención primaria tenga unos rangos de valoración económica muy bajos para las especialidades básicas sobre las cuales debe cimentarse dicho modelo. Los internistas, pediatras, ginecólogos, familiaristas y cirujanos generales deberían ganar mucho más.
  4. En este escenario de desequilibrio, la migración a pagos por desempeño u otros tipos de contratación ligadas a la calidad y mejores desenlaces de salud son irreales. 
  5. Ser médico no conlleva una óptica económica ya que en Colombia se tendrá una buena empleabilidad y un ingreso promedio comparativo aceptable pero jamás unos niveles económicos similares a países como Estados Unidos.
  6. El ejercicio de la medicina lleva además del ROI económico un ROI no salarial que debe medirse e incentivarse. Dentro de ellos deberían estar los tiempos protegidos para la investigación, la educación médica continuada y el equilibrio vida/trabajo entre otros. Un profesional médico o no médico, busca además del reconocimiento social y económico unas dosis suficientes de felicidad para poder brindar lo mejor a quienes de ellos necesitan.

Opinión

El ayer, el hoy y el mañana de la enfermedad renal diabética

El Dr. Jorge Rico Fontalvo, nefrólogo, hace un análisis sobre la evolución de la enfermedad renal asociada a la diabetes, su pasado, su presente y futuro.

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enfermedad renal diabetes

La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica, muy frecuente que afecta a varios órganos y que, hoy en día, es claro que va mucho más allá del simple hecho de tener la glucosa en sangre persistentemente elevada.

La DM es una enfermedad sistémica y uno de los órganos más frecuentemente afectados son los riñones.

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Según estudios, a 4 de cada 10 pacientes que padecen diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se les encuentra compromiso renal.  En los últimos años hemos visto que han cambiado muchas cosas con respecto a esta enfermedad y el daño renal asociado.

En las siguientes líneas vamos a referirnos al pasado, al presente y al futuro de esta asociación.

El antes y el hoy de la diabetes y el daño renal

Como lo comenté al inicio de esta columna de opinión, los pacientes diabéticos pueden tener compromiso de varios órganos y uno de ellos son los riñones.

Hemos visto durante el tiempo y más específicamente en los últimos 5 años como han evolucionado los conocimientos relacionados con este tema.

Las   definiciones, terminología, evolución, historia natural, clasificación e intervenciones terapéuticas han cambiado mucho entre sí. Además, han transformado paradigmas que en última instancia han favorecido la ampliación y aclaración de conceptos.

El término nefropatía diabética ha sido el termino clásico ampliamente usado desde hace muchos años para referirnos a los pacientes diabéticos que padecen daño renal.

Este nombre, como indiqué previamente, hace referencia al paciente diabético con compromiso renal con hallazgos histológicos característicos (biopsia renal). Sin embargo, actualmente se está utilizando cada vez más el término “enfermedad renal diabética (ERD)”, un nombre más amplio y global que incluye a los pacientes diabéticos que desarrollan compromiso renal, independientemente si tiene o no hallazgos histológicos (biopsia renal).

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Con respecto a la historia natural de la evolución de la enfermedad renal en los pacientes diabéticos, este tópico también ha cambiado.

Tradicionalmente se consideraba que el paciente diabético que desarrollaba daño renal, tenía una evolución lineal en su historia natural donde lo primero que ocurría era un fenómeno que se conoce como hiperfiltración, posteriormente presentaba microalbuminuria, luego macroalbuminuria y seguido a estos eventos, se presentaba el deterioro de la tasa de filtrado glomerular o en términos más claros, empeoramiento del funcionamiento global renal. No se concebía que el paciente diabético debutara primero con deterioro del funcionamiento renal antes de la aparición de micro o macroalbuminuria y si esta condición se presentaba, se asumía que este daño renal no era debido a la DM, sino a otra causa adicional.

Pues bien, hoy en día se sabe por estudios experimentales en modelos animales y biopsias renales que aproximadamente un 25-35% de los pacientes diabéticos que desarrollan daño renal, pueden tener un comportamiento en su historia natural de manera no lineal. Es decir, que pueden tener una evolución dinámica en el desarrollo de su enfermedad renal (presentar deterioro de su función renal sin necesidad de tener previamente la presencia de micro o macroalbuminuria).

Por lo anterior, actualmente los especialistas saben que los afectados con enfermedad renal diabética (ERD) pueden tener dos variedades o fenotipos: el clásico o albuminúrico y el fenotipo no albuminúrico.

Otro aspecto que está cambiando en los últimos años es que se está dejando de usar los términos micro y macroalbuminuria. Lo anterior, debido a que se están unificado criterios y se está clasificando la albuminuria en tres grados que se conocen como albuminuria A1, A2, A3.

Albuminuria A1 (valor menor de 30 miligramos), Albuminuria A2 (rango de albuminuria entre 30-300 más), que es el equivalente a micro albuminuria y albuminuria A3(rango mayor de 300 más).

 Ahora, y como decía en las líneas anteriores, esta terminología está cambiando. A nivel mundial estas pautas se están adaptando y acogiendo para poder unificar criterios y hablar un mismo idioma frente a este tema.

¿Qué ha cambiado con respecto al diagnóstico y tratamiento?

En relación a estos dos aspectos hay datos muy interesantes. En cuanto al diagnóstico, está claro que, debido a la alta asociación y frecuencia de presentación del daño renal en los pacientes con DM, a todo paciente diagnosticado con esta enfermedad es obligatorio hacerle exámenes para evaluar si tiene o no compromiso renal.

A los afectados se les debe ordenar exámenes como la creatinina sérica. Con este examen se debe calcular el grado de funcionamiento renal, con unas fórmulas ya estandarizadas para esto. Además, es necesario ordenarle también albuminuria y un análisis citoquímico de orina. Estos exámenes son sencillos, de fácil acceso y además costo-efectivos.

En referencia al tratamiento, como especialista vemos que éste ha cambiado no solo para el paciente diabético sino también para el paciente diabético con daño renal. Uno de los cambios más importantes tiene que ver con los objetivos del tratamiento, pues hemos observado cómo los diferentes algoritmos en el manejo de estos pacientes se han modificado.

En el pasado, el control de la glucosa fue un objetivo de primera línea. Y, por ende, la medición de otras métricas para evaluar los niveles de glucosa en sangre –como la hemoglobina glicosilada (HBA1c) – y el enfoque de tratamiento tenían unos objetivos basados además de la eficacia en que también estos medicamentos fueran seguros.

Posteriormente, toma mucha importancia que los medicamentos además fueran seguros desde el punto de vista cardiovascular. A día de hoy, además de lo anterior es importante que los medicamentos tengan otros valores agregados muy importantes como el control de peso, de otras variables cardiovasculares y además que tengan impacto en los desenlaces renales.

Por lo anterior, se cambió el paradigma del enfoque de tratamiento glucocéntrico a un enfoque de tratamiento no glucocéntrico. Por ejemplo, ahora vemos que las guías y protocolos actuales enfatizan en que se debe determinar primero si nuestro paciente diabético tiene enfermedad cardiovascular o factores de riesgo o también si tiene enfermedad renal y posteriormente evaluar la HBA1c.

Con respecto a los medicamentos: el antes, el hoy y el después

Las nuevas terapias innovadoras para el tratamiento de la DM se están consolidando mucho más. El campo de la nefrología también aplica para esto.

La Metformina como tratamiento sigue siendo el medicamento de elección en DM2. Las Sulfonilureas sí que han perdido protagonismo y hoy en día, por lo menos en el manejo del paciente diabético renal, la Glibenclamida, que es la más conocida, está contraindicada.

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Los Inhibidores de la dpp4 (Inh dpp-4) y las insulinas siguen teniendo su espacio y nicho en los pacientes diabéticos con enfermedad renal. Tienen una ventaja: se pueden usar en todos los grados de la enfermedad renal, inclusive en diálisis.

Las terapias innovadoras son básicamente los Inhibidores Sglt-2 (disponibles en Colombia Dapaglifozina y Empaglifozna) y algunos agonistas Glp-1, para resaltar en orden de importancia (Semaglutida, Liragliutida y Dulaglutida). Actualmente, estos medicamentos están ocupando un lugar bastante importante en nuestros pacientes renales y diabéticos. En otra columna de opinión les hablare más detalladamente de estos fármacos.

Con los datos que se han encontrado en los últimos estudios, en donde precisamente se ha tenido en cuenta con mucha más fuerza este segmento de pacientes diabéticos renales y con varios estudios que también vienen en ejecución, muy seguramente vendrán más cambios en los algoritmos de manejo.

Por último, no se debe olvidar que el paciente diabético renal debe tener un manejo integral con un objetivo: siempre mantener una visión holística.

Medicina tradicional vs. medicina de innovación

Las enfermedades crónicas no trasmisibles sí que se están beneficiando de este cambio de paradigma.

La medicina tradicional sigue siendo importante en algunos aspectos. Pero, en el momento actual, esta práctica debe tener como complemento los objetivos de la medicina de innovación, donde el abordaje debe ser centrado en el paciente y no en la enfermedad, como clásicamente se ha hecho.

Con este cambio de abordaje es importante el perfilamiento de nuestros pacientes y de manera individualizada ofrecerles la mejor alternativa posible.

¿Cuándo se debe remitir al nefrólogo un paciente diabético?

Esta pregunta sí que es muy interesante y vemos que, con el paso de los años, sí que se ha modificado este concepto.

Cuando se revisan diferentes guías y protocolos nacionales e internacionales, notamos que consideraban que la remisión del paciente diabético al nefrólogo solo se realizaba cuando el funcionamiento renal estaba en un grado menor de un 30%. Es decir, cuando el filtrado glomerular calculado del paciente estaba menor de 30 cc /min.  Otras guías recomendaban que fuese algo más temprano, cuando la TFG estuviese menor de 45 cc /min.

Esto tenía varias explicaciones al respecto. Una de ellas era la oportunidad de consultas de nefrología, debido a que en muchos países el número de estos especialistas por habitantes no daba para atender la demanda grande de consultas.

Hoy en día, muy a pesar de estas consideraciones (que en algunas partes son válidas, porque aún sigue existiendo falta de oportunidad de atención directa por un nefrólogo).  Ahora vemos que se está cambiando este paradigma porque está claro que cuando hay compromiso renal por la diabetes, lo importante primero es diagnosticarlo tempranamente y lo segundo es tratarlo también de manera temprana, porque se sabe que entre más temprano se intervenga, mejores son los resultados para nuestros pacientes.

Por todo lo anterior, se considera que un paciente diabético debe ser evaluado por el nefrólogo cuando se le documente al paciente que tenga lesión renal asociada y no esperar a que esto avance, sino hacerlo de manera inmediata.

¿Por qué remitirlo al nefrólogo más tempranamente?: el presente y futuro

Actualmente, contamos con intervenciones farmacológicas con medicamentos verdaderamente innovadores que no solamente tienen como objetivo controlar los niveles de glucosa en sangre y la HBA1c, sino que también tienen otros beneficios como disminuir los desenlaces cardiovasculares fatales y disminuir los desenlaces renales. Es decir, pueden ser medicamentos que cumplan con los objetivos de ser fármacos neuroprotectores.

Además, conocemos que la enfermedad renal diabética cuando se detecta tempranamente puede revertirse, mejorarse o también estabilizarse.

En conclusión, definitivamente en lo relacionado con diabetes y riñón sí hay un antes, un presente y viene un futuro muy diferente, prometedor y lleno de muchas más cosas positivas. Todo esto con el único objetivo que es el bienestar de nuestros pacientes. Seamos protagonistas del desarrollo y no cómplices del subdesarrollo.

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