En una reciente reunión a la cual asistí, se presentaron datos muy interesantes sobre el mercado privado de aseguramiento en Colombia, específicamente en Bogotá́. Me permito compartir algunas ideas respecto al pensamiento sistémico del asegurador -promedio- respecto al cáncer.
- El cáncer –no solo para el aseguramiento- y sus complejas dinámicas representan un reto para las compañías aseguradoras respecto a la posibilidad de cumplir la cuádruple meta por los siguientes motivos entre otros:
Mejores resultados en salud:
En cáncer no está́ claro cuál es el resultado que realmente importa.
¿Tamizar más?, no hay estudio que demuestre impacto de dichas estrategias en mortalidad general, sin embargo, así se mide la gestión del riesgo primario oncológico (y peor aún ¡así se paga!). ¿Es el acceso y la oportunidad la solución oncológica?, considero que definitivamente no. Esta es una discusión que el país no ha dado.
En el cáncer temprano sin duda la curación. Pero en Colombia los cánceres tempranos son menos del 25%, y el 75% restante…
En cáncer avanzado, nada menos que la sobrevida global y la calidad de vida, menos de eso es indeseable, pero pocas intervenciones dan estos resultados en oncología.
Debemos redefinir el concepto de victoria en cáncer como bien menciona Sidharta Mukherjee en su icónico libro “El Emperador de Todos los Males”.
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Mejor experiencia del paciente:
El cáncer es per sé una enfermedad que conlleva una mala experiencia, trae implícita una narrativa de la desgracia. Los modelos que intentan optimizar las transiciones de cuidado (centrados en el paciente, de navegación etc.) tienen un impacto parcial en este desenlace. Es un problema sociocultural más que biológico, el cual requiere metodologías como pensamiento de diseño para encontrar lo que los pacientes consideran importante, que no necesariamente es lo que se intenta optimizar.
Mejor experiencia de los equipos de salud:
Es un eslabón perdido en la cuádruple meta. Los aseguradores y muchos prestadores no tienen un modelo enfocado en lograrlo; consideran que un flujo de autorizaciones más expedito es la respuesta. En cáncer no conocemos cuáles son las necesidades del equipo de salud para que ejecuten su tarea en una mejor forma diferentes al incentivo económico y a disminuir el impacto de las tareas administrativas. En este punto muchos caen en la defensa de una autonomía médica mal enfocada (dictadura científica) como elemento de bienestar, fracaso, error.
Equilibrio financiero y costo eficiencia:
Este es el problema central del cáncer para los aseguradores. Está claro que la dinámica epidemiológica y la presión tecnológica del cáncer no permitirá́ ni hoy ni mucho menos mañana lograr el equilibrio financiero. Los aseguradores que han entendido esta renuncia intentan disminuir el impacto a través de nuevas estrategias, creando estructura oncológica estratégica y diseñando nuevos relacionamientos, pero los que no, lo hacen a través de contención irracional del costo a través de un nocivo impacto en el acceso.
2. Hay un deficiente (a veces nulo) conocimiento de la complejidad biológica del cáncer. Las estructuras administrativas del asegurador no tienen correlación con la ejecución de los servicios de salud. La óptica es reduccionista y enfocada en minimización del costo a través de la regulación del consumo de servicios en salud.
3. La gestión integral del riesgo primario oncológico en el aseguramiento en salud reduce a tamización y reporte de indicadores. Tareas que además se ejecutan mediante procesos ineficientes, con información inexacta, con mediciones sesgadas (ya que ello implica pagos) y con desenlaces inocuos (los que llamo “para indicadores”).
4. El establecimiento de redes de prestación en cáncer se enfoca en la reducción de costos. La generación de modelos basados en valor es mínima y además irreal. Los contratos existentes de presupuesto global prospectivo son realmente una capitación desesperada en cáncer.
5. La migración de las pólizas de salud y contratos prepagados a planes intermedios (Premium, complementarios etc.) ha generado para los aseguradores un problema de capitalización, ya que mencionados planes más costosos apalancaban los costos fijos del aseguramiento obligatorio.
Migración de los planes en salud
6. Por otra parte la migración a dichos planes intermedios por parte de los afiliados a planes básicos ha generado un aumento en la demanda de especialidades y a un mayor consumo de servicios de aseguramiento en salud que unido al punto No 5 ha generado dinámicas de gasto inconvenientes que pretenden mitigar a través de minimización de costos con impactos desastrosos.
7. Algunos aseguradores toman conductas de cogobierno clínico no asertivo como imposición de guías de práctica clínica al prestador (postura irracional) o negación de servicios mediante validación de pares. No se hace en forma adecuada una gestión informada de las decisiones clínicas, proceso que requiere una metodología robusta.
8. La gestión de medicamentos también tiene un enfoque reduccionista dirigido a negociaciones infratechos e incursión de biosimilares y genéricos sin un proceso de incorporación gradual. No hay metodologías de posicionamiento terapéutico ni una farmacovigilancia adecuada para este efecto. Muchos enfocan su proceso a la contención inadecuada del proceso MIPRES, es decir a vigilar un proceso intermedio y no enfocados al producto final.
