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La suficiencia de la UPC y la forma en que se usan los recursos del sistema de salud siguen ocupando un lugar central en la discusión sectorial. En ese contexto, la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES) publicó el informe técnico Análisis del Gasto en Salud Financiado con la UPC en el Marco del Principio de Eficiencia de la Ley 100 de 1993 Análisis de Referencias de Precio y Oportunidades de Optimización, elaborado por Innovación y Analítica – ADRES. El documento revisó transacciones observadas entre 2018 y 2023 a partir de la Base de Prestación de Servicios y construyó referencias de precio para procedimientos, medicamentos e insumos financiados con la Unidad de Pago por Capitación.
El reporte fue presentado como un ejercicio para identificar y cuantificar oportunidades de eficiencia en el gasto en salud financiado con recursos de la UPC, con fundamento en el principio de eficiencia consagrado en la Ley 100 de 1993. La ADRES precisó que los resultados deben interpretarse como estimaciones agregadas útiles para priorización analítica, monitoreo y fortalecimiento de la gestión del gasto, y aclaró que no sustituyen auditorías clínicas caso a caso ni constituyen recomendaciones regulatorias vinculantes. Todas las cifras fueron expresadas en precios constantes de 2024.
El informe también recogió antecedentes internacionales para contextualizar el debate. Allí citó a la Organización Mundial de la Salud en 2010 y a la OCDE en 2017 para señalar que una proporción importante del gasto sanitario puede destinarse a usos de mayor valor si se reducen ineficiencias en la organización y prestación de los servicios. Sobre esa base, la entidad planteó la necesidad de revisar la estructura del gasto financiado con la UPC a partir de referencias observadas dentro del propio sistema.
El informe estimó una eficiencia potencial acumulada de 47,59 billones
Entre 2018 y 2023, el informe señaló que, si todas las tecnologías se hubieran reconocido al valor de referencia calculado con la mediana dentro de bloques homogéneos, el sistema habría registrado una eficiencia potencial acumulada de 47,59 billones de pesos en precios constantes de 2024. Ese potencial fue especialmente significativo en 2023, con 10,53 billones, y en 2022, con 8,39 billones, con cifras cercanas al 14 y 15% del gasto de cada año.
A su vez se indicó que los percentiles entre P60 y P70 concentraron el tramo de transición del ahorro potencial del sistema. En ambos regímenes, el P60 mantuvo eficiencias positivas en todos los años analizados. Al avanzar hacia el P70, en el régimen contributivo los resultados fueron negativos de forma sistemática, mientras que en el subsidiado el P70 constituyó, con carácter general, el umbral a partir del cual los ahorros dejaron de ser sostenibles. Para 2023, el Percentil de Equilibrio del Gasto se ubicó alrededor de 64,0 en el régimen contributivo y 63,8 en el subsidiado.
La ADRES agregó que el ahorro potencial se concentró en actividades de alto valor unitario y alta variabilidad, entre ellas internaciones por complejidad, UCI de adultos, pediátrica y neonatal, terapias oncológicas, traslados asistenciales medicalizados y curaciones complejas. El informe también señaló que las ineficiencias potenciales en los percentiles P80 y P90 alcanzaron magnitudes de hasta -21,3 billones en el contributivo y -17,9 billones en el subsidiado en 2023.
¿Cómo calculó ADRES las referencias de precio del informe?
- La metodología partió de la construcción de un precio de referencia para cada tecnología a partir de la mediana de los precios reportados en la Base de Prestación de Servicios, calculada dentro de bloques más homogéneos de comparación. Esos bloques fueron definidos por régimen de aseguramiento, municipio de prestación, nivel de complejidad de la IPS, modalidad de pago y tecnología.
- La fuente principal del análisis fue la Base de Prestación de Servicios de 2018 a 2023, complementada con catálogos de referencia del Ministerio de Salud y Protección Social, incluidos CUPS y CUM, para homologación de códigos y validaciones de vigencia. El documento indicó además que las variables de identificación personal fueron tratadas en forma anonimizada y que la unidad analítica correspondió a la ocurrencia de tecnología registrada con su mecanismo de contratación y atributos de contexto.
- En la sección metodológica, ADRES recordó que la información utilizada se recolectó conforme al documento de solicitud de información a las EPS para el análisis de suficiencia y de mecanismos de ajuste de riesgo del cálculo de la UPC para 2025, con periodo de estudio 2023. Allí mismo detalló las formas de reconocimiento y pago del procedimiento reportadas en la base, entre ellas capitación, evento, pago por caso o paquete, autorizado y pago directo.
- El informe precisó que se depuraron registros con valores nulos, negativos o inconsistentes, se eliminaron duplicados exactos y se validó la vigencia de códigos, unidades de medida y equivalencias. También señaló que los registros con precio unitario igual a cero fueron excluidos del cálculo de estadísticas de referencia y de los escenarios base de ahorro para evitar sesgos en la distribución de precios.
- El gasto eficiente fue estimado aplicando el precio de referencia a las cantidades observadas de servicios, manteniendo constante el volumen de utilización registrado en la base de datos. A partir de ese ejercicio, la eficiencia del gasto fue definida como la diferencia entre el gasto observado y el gasto contrafactual eficiente. El análisis también contempló percentiles alternativos, como P60, P70, P80 y P90, para evaluar la sensibilidad de los resultados frente a distintos puntos de la distribución de precios.
El marco normativo y el alcance económico del ejercicio
Por otra parte, la entidad señaló que la eficiencia es un principio orientador del Sistema General de Seguridad Social en Salud desde la Ley 100 de 1993 y que esa base se refuerza con la Ley Estatutaria 1751 de 2015, que reconoce la salud como derecho fundamental, articulado con la calidad, continuidad e integralidad de la atención. El informe añadió que el marco vigente también se complementa con el Decreto 780 de 2016.
El documento incorporó además lineamientos recientes de la Corte Constitucional, al mencionar los Autos 007, 089 y 504 de 2025, en el marco del seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008 sobre suficiencia de la UPC. En esa misma sección, ADRES explicó que para efectos analíticos la eficiencia del gasto fue medida como la diferencia entre el valor total observado y el valor contrafactual calculado al aplicar precios de referencia construidos con medianas dentro de bloques homogéneos.
El informe también precisó que el alcance del ejercicio es estrictamente económico, centrado en ahorros potenciales por sustitución de precios. Por esa razón, advirtió que cualquier acción clínica o regulatoria derivada requiere validación adicional.
Resultados por EPS, actividades y municipios
En el régimen contributivo de 2023, el informe ubicó a Sura y Compensar entre las EPS con alto potencial de eficiencia porcentual y alto impacto monetario en el percentil 50. Sura registró 23,6% y 1,73 billones de pesos, mientras Compensar reportó 21,8% y 0,73 billones. También aparecieron Nueva EPS con 1,14 billones y 10,3%, y Sanitas con 830 mil millones y 11,2%.
En el régimen subsidiado, la ADRES destacó a Coosalud EPS S.A. con 22,4% y 988 mil millones de pesos, así como a Nueva EPS con 1,0 billones y 14%, y a Mutual Ser con 0,42 billones y 14%. El documento mostró que las eficiencias positivas entre P50 y P60 se observaron en una proporción relevante de las EPS, mientras entre P70 y P90 las eficiencias se deterioraron y se tornaron negativas para la mayoría de entidades.
Por actividades, el informe registró en el régimen contributivo mayores eficiencias potenciales en servicios intensivos en recursos, como la internación de adultos de complejidad mediana en habitación individual, la politerapia antineoplásica de alta toxicidad y la UCI de adultos, además de otros servicios de internación y manejo intrahospitalario especializado. A partir del P70, una proporción creciente de actividades pasó a registrar eficiencias negativas, y en P90 la ineficiencia más alta en el contributivo se ubicó en la internación de adultos de complejidad mediana en habitación múltiple, con -1,0 billones de pesos.
En el régimen subsidiado, la entidad señaló que destacaron actividades como la curación de lesión en piel, la internación de adultos de complejidad mediana y alta en habitación individual y la monitorización electroencefalográfica por su impacto económico y niveles de eficiencia positivos. El documento añadió que en P90 la ineficiencia más alta se registró en la internación en unidad de cuidado intensivo adultos, con -740 mil millones de pesos.
En la revisión territorial, Bogotá D.C. concentró el mayor valor absoluto de eficiencia potencial en ambos regímenes. En el contributivo, la capital registró 1,70 billones, seguida por Medellín con 0,61 billones y Santiago de Cali con 0,50 billones. El documento también destacó que municipios intermedios como Zipaquirá, Facatativá, Soacha y Chía presentaron porcentajes relevantes sobre bases de gasto menores.
En el subsidiado, Bogotá D.C. reportó 0,42 billones, seguida por Santiago de Cali con 0,27 billones, Cartagena con 0,20 billones y Barranquilla con 0,19 billones. El informe también señaló que María la Baja presentó porcentajes excepcionalmente altos de eficiencia sobre bases económicas reducidas y que, en percentiles altos, registró los mayores porcentajes de ineficiencia, con -133,3% en P90.
Mecanismos de contratación y proyectos futuros
- La sección sobre mecanismos de contratación mostró que el pago por evento se mantuvo como la principal forma de reconocimiento respecto del total anual reportado entre 2018 y 2023. Su participación fue de 58,6% en 2018, 47,3% en 2019, 55,5% en 2020, 52,0% en 2021, 55,3% en 2022 y 57,2% en 2023.
- En ese mismo periodo, la capitación pasó de 23,0% a 20,8%, el mecanismo de caso o canasta de 11,9% a 14,4%, las autorizaciones de 5,5% a 7,4%, y el mecanismo directo de 0,9% a 0,3%. El informe indicó que esta sección revisa la participación relativa de los mecanismos de reconocimiento y pago y realiza un análisis para cada EPS.
- En los gráficos de evolución por EPS, ADRES señaló que en el régimen contributivo la forma de reconocimiento por evento concentró la mayor proporción, con comportamiento creciente en términos absolutos en EPS como Compensar, Famisanar, Nueva EPS, Sanitas, Sura, Aliansalud y Salud Total. En el subsidiado reportó una tendencia similar en Compensar, Sanitas, Nueva EPS, Aliansalud, Sura y Salud Total, además del comportamiento de Pijaos y Mallamas, donde la forma de reconocimiento se reportó en la mayor proporción por evento.
- En la sección de proyectos futuros, ADRES indicó que el análisis se profundizará en el mecanismo de pago por evento mediante una sección específica de análisis, y que también se evaluará la posibilidad de avanzar hacia mecanismos prospectivos basados en Grupos Relacionados por Diagnóstico (GRD), con el propósito de estructurar unidades de pago más homogéneas, comparables y alineadas con la complejidad clínica de los episodios de atención.
Entre tanto, el informe detalla que los resultados deben entenderse como “estimaciones técnicas de eficiencia potencial del gasto” útiles para orientar procesos de monitoreo, análisis comparativo y fortalecimiento de la gestión financiera del sistema de salud. Esa formulación fue reiterada por la ADRES al delimitar el alcance económico del ejercicio y al presentar sus líneas de desarrollo futuro.
Con este informe, la ADRES incorpora un insumo técnico a una discusión que hoy atraviesa al sistema de salud colombiano, al poner en circulación una referencia sobre cómo se comporta el gasto financiado con la UPC en distintos niveles del aseguramiento y la prestación. El documento no plantea conclusiones regulatorias, pero sí ordena información relevante para la revisión de precios, contratos y dinámicas de reconocimiento de servicios dentro del sistema.
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