La Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), mediante la Resolución 0199844 de 2024, estableció nuevas medidas para combatir el fraude en las reclamaciones relacionadas con accidentes de tránsito. Este marco normativo, dirigido especialmente a casos que involucran vehículos no identificados o sin póliza de Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), busca blindar los recursos del sistema de salud y garantizar su adecuada utilización.
Un contexto crítico: el fraude en reclamaciones sin SOAT
Las reclamaciones fraudulentas por accidentes de tránsito son una de las principales causas de pérdida de recursos en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. La resolución responde a este problema adoptando medidas rigurosas para garantizar que las indemnizaciones y servicios de salud reclamados estén plenamente justificados y relacionados con eventos reales. La ADRES se enfoca en proteger los recursos administrados, fortalecer la sostenibilidad del sistema y garantizar la equidad en la asignación de beneficios.
El director general de la ADRES, Félix León Martínez Martín, enfatizó la importancia de estas medidas para cerrar las brechas en la supervisión y auditoría de casos relacionados con vehículos sin identificar o no asegurados.
Documentación obligatoria: un nuevo estándar de control
La resolución establece requisitos específicos para presentar reclamaciones ante la ADRES, incluyendo:
- Informes de agentes de tránsito que respalden la ocurrencia del accidente, tal como lo exige la Ley 769 de 2002.
- Documentos alternativos que certifiquen la notificación inmediata del accidente a la policía judicial o a la primera autoridad del lugar.
Estos documentos serán los únicos medios de prueba aceptables y reemplazan prácticas anteriores que permitían justificar reclamaciones con evidencia menos precisa, como certificaciones médicas generales.
Además, se elimina la posibilidad de usar la certificación de atención médica como prueba suficiente de la ocurrencia del accidente, un cambio significativo en los estándares de control y verificación documental.
Auditorías más rigurosas para proteger los recursos del sistema
La ADRES reforzará las auditorías durante todas las etapas del proceso de reclamaciones, con especial atención en los formularios FURIPS, FURPEN y FURTRAN. Estas auditorías incluirán:
- Validación de la consistencia de los datos reportados, como la información sobre la víctima, el lugar del accidente y el vehículo involucrado.
- Verificación de la relación causal entre los servicios reclamados y el accidente.
- Uso de nuevas glosas que permitan identificar y rechazar casos fraudulentos o inconsistentes.
En caso de irregularidades, la ADRES podrá rechazar las reclamaciones, informar a la Superintendencia Nacional de Salud y, si es necesario, iniciar procesos penales.
Impacto en el sistema de salud
La implementación de la Resolución 0199844 de 2024 transformará profundamente la manera en que las instituciones y los usuarios interactúan con el sistema de salud. Las principales implicaciones incluyen:
- Mayor eficiencia en el uso de recursos públicos: Las nuevas medidas permitirán un control más efectivo sobre los fondos destinados a la atención de salud, evitando que recursos valiosos sean desviados a reclamaciones fraudulentas.
- Mayor confianza en el sistema: Con procesos más transparentes, tanto los ciudadanos como las instituciones podrán confiar en que los recursos se destinan a casos legítimos.
- Fortalecimiento de la sostenibilidad financiera: Reducir los fraudes permite mantener la viabilidad del sistema y asegurar el acceso a servicios esenciales para quienes realmente lo necesitan.
Las instituciones prestadoras de servicios de salud, por su parte, deberán adaptarse a estas nuevas exigencias, implementando procedimientos internos más estrictos y capacitando a su personal para cumplir con los estándares establecidos por la resolución.
Hacia un sistema de seguridad social más transparente
La Resolución 0199844 de 2024 subraya el compromiso de la ADRES con la transparencia y el buen manejo de los recursos del sistema de salud. Al reforzar los controles sobre las reclamaciones relacionadas con accidentes de tránsito sin SOAT, la entidad contribuye a consolidar un sistema más justo, eficiente y orientado a las verdaderas necesidades de los colombianos.
descargue la Resolución 0199844 de 2024 de la ADRES para comabtir el fraude
