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ADRES auditoría, recursos y fechas de pagos NO POS – Informe Especial

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carlos mario ramirez adres

Uno de los temas más importantes que tenemos hoy dentro del sistema de salud colombiano es indudablemente el pago de los servicios y tecnologías no incluidas en el plan de beneficios que antes llamábamos no POS y ahora es no PBS.

En entrevista, concedida en exclusiva a CONSULTORSALUD, el director general de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), Carlos Mario Ramírez, aborda el particular sobre el inicio de operaciones del nuevo equipo de auditoria de las cuentas de los recobros NO POS, el número de recobros por auditar, sus valores, el dinero disponible para terminar el año y la priorización que se está adoptando para proveer los recursos necesarios y atender las obligaciones de esta prestación del servicio.

Tipos de giros que realiza la ADRES

Para atender los giros pendientes, es importante recordar que existen dos tipos de pagos que actualmente realiza la ADRES con respecto a las tecnologías NO PBS:  

  1. Giros previos: que corresponden a las facturas exceptuadas de pago por parte de las EPS, y que son autorizadas por estas, para recibir recursos directamente desde la ADRES; en la actualidad hay alrededor de 253 instituciones que se benefician de esta modalidad de pago; Son los que en este momento se encuentra casi al día hasta el mes de octubre.
  2. Giros complementarios: son los que se realizan por la modalidad típica de recobro a las EPS, luego que estas han pagado los servicios de las tecnologías NO PBS a prestadores y proveedores; Estos giros complementarios presentan un considerable rezago que ahora cubre el periodo abril – noviembre de 2018 (9 meses), lo cual muestra que evidentemente el mecanismo de fondeo de la ADRES, no es óptimo por un lado, mientras que por otro está claro que la falta de auditoria de las reclamaciones presentadas, se convirtió en el año 2018, en el talóno de Aquiles de la entidad, y somete a los diferentes actores a presiones indebidas en la operación del sistema. En la última semana la administradora giró 128.000 mil millones de pesos que corresponden al giro complementario del mes de marzo.

Recursos disponibles en la ADRES para cerrar el 2018

Durante el año 2018 se estima un uso de recursos de la ADRES del NO POS por 2.88 billones de pesos, de los cuales se ha pagado el complemento hasta el mes de marzo, y el giro previo de octubre, quedando pendientes los meses de noviembre y de diciembre.

En este sentido es importante resaltar que el Ministerio de Salud y la ADRES trabajan articuladamente realizando gestiones ante el Ministerio de Hacienda y Crédito público, para conseguir recursos adicionales que permitan solventar los pagos pendientes.

De esta manera que “se espera que lo que no se logre pagar en 2018 sea direccionado en los primeros meses del 2019 y los agentes del sistema reciban estos giros”. Añadió Ramírez.

Para cerrar esta anualidad, la ADRES tiene disponibles alrededor de doscientos setenta mil millones de pesos ($ 270.000.000), que solo podrán ser utilizados después que la nueva empresa de auditoria presente sus reportes de aprobación, como deuda cierta.

Recobros pendientes de auditar

En un trabajo conjunto entre la ADRES y el Ministerio de salud se ha preparado una resolución que aun está por aprobarse, para atender el rezago de los pagos de esta anualidad, estas son las cifras:

  1. Hay alrededor de 4.049.000 recobros sin auditar
  2. Los recobros de mayor cuantía son el once por ciento (11%)
  3. Ese 11% de recobros representarían el setenta y dos por ciento (72%) del valor total recobrado.
  4. Por eso la auditoría se concentrará inicialmente en ese 11% de recobros, para poder pagar teniendo recursos disponibles.
  5. Entonces alrededor de 370.000 recobros representarían algo así como $1.8 billones de pesos.

Lo que pretende la ADRES con las normas que están en tránsito es que, al auditor se le entreguen ese 11% de los recobros y ellos entreguen el primer resultado de auditoría alrededor del 29 de noviembre, y no ha finales de diciembre, esto debido a que, en el contrato está previsto que, luego de entregados los recobros, el auditor tiene dos meses para dar resultados, lo que nos llevaría a tener el primer paquete el 1 de enero de 2019, afectando aún más a prestadores y aseguradores.

Lo que se pretende es que, al final de noviembre entonces se tenga una quinta parte de esos recobros auditados, para poder certificar lo no glosado como una “deuda cierta”

Cronograma de cortes establecidos de auditoria para cerrar el año 2018 y comenzar el 2019

El Doctor Carlos Mario Ramírez igualmente comentó que, si todo marcha bien, la ADRES espera adelantar por lo menos unos 4 cortes de paquetes auditados en lo que finaliza este año: Para el 29 de Noviembre se estaría presentando el primer resultado, de tal manera que el segundo se estima quedaría listo para el 10 de diciembre, el tercero para el 20 de diciembre y al 31 del mismo mes se presentaría el cuarto,  para el año 2019 quedaría pendiente el 8 de enero el quinto paquete.

Eso permitirá que según lo planteado por el Ministerio de hacienda una cantidad representativa de recursos para pagar en los primeros meses del año entrante, tendríamos lista la auditoría para realizar esos pagos.

Inicio de operaciones de la nueva empresa de auditoría

Por otra parte, confirmó Ramírez, que la nueva empresa que realiza la labor de auditoría de las cuentas presentadas como reclamaciones por servicios NO PBS ante la ADRES, ya están trabajando en el edificio calima, e inició labores el 1 de noviembre de 2018 con un contrato que iría hasta el año 2021, junto con un muy robusto equipo de 450 personas.

Ley de punto final – ADRES ya trabaja en el Pareto de las EPS

CONSULTORSALUD le ha consultado al Dr. Carlos Mario Ramírez, sobre qué tipo de avances y de responsabilidades le conciernen con relación al acuerdo de punto final, que se lanzará en el primer trimestre del año 2019 por parte del nuevo gobierno, y estas son sus impresiones:

En relación con la aclaración de cuentas, se viene trabajando con ACEMI, y se han priorizado algunas de las mas importante y grandes EPS del régimen contributivo, que representan el “Pareto” de los recobros y allí estriamos hablando más o menos en un orden con seis EPS que son:

  • Coomeva
  • Nueva EPS
  • Sura
  • Sanitas
  • Salud Total
  • Compensar

Obviamente se encuentra una diversidad de comportamientos, desde EPS en donde la aclaración de cuentas va a ser muy fácil, con una glosa baja, y dentro de este bloque de las buenas EPS estarían Compensar y Sura e incluso con Sanitas.

Hay otras que tienen una glosa mucho mayor, y le quiero poner un ejemplo: un recobro no es auditado menos de 3 veces; hay EPS que con dos auditorias se llega a cifras concretas, y hay EPS que se auditan 3 veces, y luego se pasa a glosa transversal, pero algunas de estas EPS aspiran a glosa cero, lo cual es imposible en el sector salud.

Entonces el aporte de la ADRES será la claridad de la cuenta para el acuerdo de punto final.

Proyecto para tener una auditoría emergente excepcional

Debido a las evidentes dificultades que se han presentado en la ADRES para realizar la auditoria, se tramita un proyecto reglamentario, que le permita intervenir cuando el servicio pueda verse afectado, acudiendo a un tercero debido al crecimiento de los recobros no solamente en monto sino en número.

Si el auditor contratado hasta el año 2021, no da el rendimiento esperado, habrá posibilidades excepcionales que permitan que la ADRES acuda a un tercero; ejemplo: hay un tema de glosa transversal, que ayudaría mucho hoy, y en la ley de punto final, si el auditor actual no pudiera auditar la glosa transversal, esa norma nos permitiría acudir a un tercer auditor, para resolver el problema.

La ADRES no tiene interés en realizar la auditoria directamente porque no está en su plan de trabajo.

Medidas contra la Evasión

vehiculos sin soat

Retomando las precisiones hechas por el Doctor Carlos Mario Ramírez desde el 31 de agosto en el XIII Congreso Nacional de Salud, consideramos importante destacar las medidas que desde su posición como director de ADRES se están adoptando frente a la evasión, y la dimensión del problema:

El RUNT tiene inscritos en el país 7,7 millones de motos, y el 55% correspondiente a 4,2 millones de motos, están circulando sin pagar el SOAT se ubican en la Costa Caribe y el Valle.

Según el RUNT ruedan por el país en la actualidad alrededor de 5.6 millones de vehículos matriculados sin SOAT, lo que significa una evasión de alrededor de $2.65 billones de pesos anuales.

Los propósitos entonces se enmarcan en Disminuir la evasión en $ 1 billón, que es cerca de la mitad del total, mejorar el recaudo adicional por $450.000 millones anuales que podrían eventualmente ser indefinidos, y reducir el gasto por atenciones médicas, indemnizaciones y auxilios funerarios a víctimas de accidentes de tránsito de evasores SOAT.

Control a la focalización del gasto en salud: el tema de los subsidios

pobreza muldimensional colombia

Pero el control de la evasión en el SOAT no es todo; la mira está puesta también en el saneamiento de los subsidios de salud, que han sido permeados por personas mal estratificadas y/o mal sisbenizadas.

De cada 100 colombianos, según el SISBEN, 63 son potenciales beneficiarios de subsidios, 49 pertenecen a los estratos 1 y 2 de servicios públicos; 46 están asegurados en el régimen subsidiado, de ellos por listados censales especiales hay 8 colombianos y por sisbén los 38 restantes. Para 2016, 28 de Cada 100 colombianos están en condiciones de pobreza monetaria, 18 en multidimensional y 8 en pobreza extrema.

En síntesis, el régimen subsidiado debería bajar de 22,6 millones a cifras que se acerquen a la pobreza monetaria: 13,3 millones.

puntos de corte del sisben

En familias en acción hay 2,7 millones de familias, que no son menos de 8 millones de personas, sin embargo, la pobreza extrema no supera los 4 millones de colombianos, no deben continuar 4 millones que cuestan por subsidio en dinero $900.000/ año

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¿Cómo contribuye la automedicación de antibióticos a la resistencia a estos?

Conozca las consecuencias de la automedicación de antibióticos y como afecta al sistema inmunitario.

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automedicación de antibióticos

Según un informe el objetivo de los antibióticos  es prevenir y tratar las infecciones causadas por bacterias específicas en el cuerpo, ayudando a que el sistema inmune elimine la totalidad de esos agentes infecciosos, por ello es importante no automedicarse ni atender las recomendaciones de quienes no sean personal de salud.

Factores de riesgo de la automedicación de antibióticos

Al respecto, la doctora Socorro Azarell Anzures Gutiérrez, coordinadora de Programas Médicos  en México explicó “cada vez que se usan antibióticos, estos pueden contribuir a la resistencia. Esto es porque los aumentos en la resistencia a los antibióticos están determinados por una combinación de microbios expuestos a los antibióticos, y la propagación de esos microbios y sus mecanismos de resistencia. Cuando se necesitan antibióticos, los beneficios por lo general superan los riesgos de que lleven a la resistencia a este tipo de medicamentos. Sin embargo, demasiados antibióticos se están usando en forma innecesaria e incorrecta, lo cual amenaza la utilidad de estos importantes medicamentos”.

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Además, aseguró que la resistencia a los antibióticos puede afectar a cualquier persona en cualquier esta de su vida. “La resistencia a los antibióticos pone en peligro los avances en la atención médica moderna de la que hemos pasado a depender, como el remplazo de articulaciones, los trasplantes de órganos y la terapia contra el cáncer. Estos procedimientos conllevan un riesgo importante de infección y los pacientes no podrán recibirlos si no se cuenta con antibióticos eficaces”. 

En este sentido, en el marco de la Semana Mundial sobre la Concientización del Uso de los Antibióticos, que se celebra del 16 al 22 de noviembre en este país, Anzures Gutiérrez, dijo que al hacer mal uso de los antibióticos se está llegando a generar infecciones intrahospitalarias por bacterias multirresistentes, a mayores gastos por más días de internamiento y de medicinas, entre otros problemas.

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“La prescripción de antibióticos es un proceso complejo donde el médico tiene diferente grado de entrenamiento, tanto en las enfermedades infecciosas como en la función de esas sustancias, dosis requeridas, interacciones, efectos adversos, toxicidad, entre otros”.

Finalmente, Anzures Gutiérrez, resaltó que ya existen medicamentos con un alto porcentaje de resistencia. Cuando están por encima del 15 por ciento de resistencia, apuntó Anzures Gutiérrez, esos antibióticos se pierden y ya no son útiles, porque las bacterias generan un mecanismo de defensa y se vuelven resistentes a los medicamentos.

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Pfizer pide a la FDA que se apruebe el uso de emergencia de su vacuna para el Covid-19

La farmacéutica Pfizer con su socio BioNTech pidieron hoy a la FDA aprobación bajo uso de emergencia de su vacuna para el Covid-19.

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Pfizer pide a la FDA que se apruebe el uso de emergencia de su vacuna para el Covid-19

Este viernes el laboratorio farmacéutico Pfizer anunció que pidió la aprobación a la FDA para que la vacuna que están desarrollando con la alemana BioNTech pueda usarse con autorización de emergencia. De este modo, la farmacéutica podría iniciar cuanto antes la administración de las inmunizaciones en la población estadounidense.

La solicitud a la FDA se hace días después de que las compañías informaran que concluyeron con éxito la última etapa de ensayos clínicos en miles de voluntarios y que los resultados del estudio posicionan la efectividad de su producto en un 95% sin efectos adversos de gravedad hasta el momento.

La solicitud fue posterior a la petición de autorización a la Agencia Europea del Medicamento que está realizando una revisión continúa de datos médicos aportados por las farmacéuticas para agilizar el proceso de autorización cuando las evidencias de efectividad y seguridad sean suficientes. Bajo el mismo el proceso de revisión se encuentra el producto de AstraZeneca/Oxford y el de Moderna. La Comisión Europea mantiene el acuerdo de adquisición de 200 millones de viales de Pfizer con posibilidad de ampliarlo con 100 millones más.

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¿Cuándo la FDA dará aprobación a la vacuna Pfizer?

Se prevé que la FDA de la autorización de emergencia para la vacuna de Pfizer/BioNTech a mediados del mes de diciembre lo que iniciaría el proceso de vacunación de inmediato. Las compañías han asegurado que tendrán 50 millones de dosis listas para usarse este año, lo que protegerá de la enfermedad a 25 millones de personas. Para el próximo año esperan cerrar la producción con más de 1.300 millones de dosis.

El comité asesor de la FDA espera reunirse entre el 8 y el 10 de diciembre para discutir las posibilidades de aprobación de la vacuna sin embargo, las fechas tentativas podrían cambiar. De lograrse la aprobación Pfizer sería la primera compañía que lleve la vacuna a la población haciéndolo en su país sede. Posiblemente, le siga AstraZeneca y Moderna que hasta el momento no han detallado los resultados finales de sus ensayos.

Los resultados de la vacuna Pfizer mostraron que la vacuna dio un nivel similar de protección en diferentes edades y etnias, un resultado alentador teniendo en cuenta que el Covid-19 afecta principalmente a los grupos etarios por encima de los 60 años.

Con estas solicitudes y la publicación de los resultados finales de la vacuna las acciones de la farmacéutica Pfizer subieron un 2% y las de BioNTech un 5%. La esperanza mundial de terminar con la pandemia que ha cobrado la vida de más de 1.3 millones de personas en el mundo se mantiene.

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Coomeva será multada por más de $2.500 millones

Conozca las razones que motivaron a la Superintendencia Nacional de Salud impuso multa a Coomeva EPS.

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COOMEVA EPS ES MULTADA

De acuerdo con un documento publicado  por la Superintendencia Nacional de Salud a través de su delegada de Procesos Administrativos, se impuso tres multas a Coomeva EPS por más de 2.500 millones de pesos, por incurrir en infracciones al Sistema General de Seguridad Social en Salud.

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¿Por qué impusieron las multas a Coomeva?

La primera, por más de 1.050 millones de pesos, tuvo lugar tras comprobarse que la aseguradora no atendió de fondo y de manera oportuna una serie de peticiones, quejas, reclamos y denuncias (PQRD) interpuestas por la no prestación de servicios de salud a niños en condición de discapacidad.

No cumplimiento de la medida cautelar

La segunda, por más de 760 millones de pesos, por no cumplir una medida cautelar emitida por la Supersalud, con la que se pretendía garantizar la efectiva prestación de los servicios de salud a los pacientes que presentaron 972 PQRD, pues, vencido el plazo conferido para el cumplimiento de la orden, se evidenció que 566 no estaban resueltas.   

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PQR no atendidas

La tercera multa a Coomeva es por más de 700 millones, al evidenciarse que no atendió de fondo y de manera oportuna las PQRD recibidas en el marco de los eventos de diálogos con la Supersalud realizados en las ciudades de Amagá, Riohacha, Armenia, Bogotá, Popayán, Barranquilla, Cali y Cúcuta, en el año 2018.

Frente a las referidas sanciones proceden los recursos de reposición y de apelación, que podrán ser interpuestos por los vigilados dentro de los 10 días hábiles siguientes a la notificación de estas.

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