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ADRES auditoría, recursos y fechas de pagos NO POS – Informe Especial

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Uno de los temas más importantes que tenemos hoy dentro del sistema de salud colombiano es indudablemente el pago de los servicios y tecnologías no incluidas en el plan de beneficios que antes llamábamos no POS y ahora es no PBS.

En entrevista, concedida en exclusiva a CONSULTORSALUD, el director general de la Administradora de Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES), Carlos Mario Ramírez, aborda el particular sobre el inicio de operaciones del nuevo equipo de auditoria de las cuentas de los recobros NO POS, el número de recobros por auditar, sus valores, el dinero disponible para terminar el año y la priorización que se está adoptando para proveer los recursos necesarios y atender las obligaciones de esta prestación del servicio.

Tipos de giros que realiza la ADRES

Para atender los giros pendientes, es importante recordar que existen dos tipos de pagos que actualmente realiza la ADRES con respecto a las tecnologías NO PBS:  

  1. Giros previos: que corresponden a las facturas exceptuadas de pago por parte de las EPS, y que son autorizadas por estas, para recibir recursos directamente desde la ADRES; en la actualidad hay alrededor de 253 instituciones que se benefician de esta modalidad de pago; Son los que en este momento se encuentra casi al día hasta el mes de octubre.
  2. Giros complementarios: son los que se realizan por la modalidad típica de recobro a las EPS, luego que estas han pagado los servicios de las tecnologías NO PBS a prestadores y proveedores; Estos giros complementarios presentan un considerable rezago que ahora cubre el periodo abril – noviembre de 2018 (9 meses), lo cual muestra que evidentemente el mecanismo de fondeo de la ADRES, no es óptimo por un lado, mientras que por otro está claro que la falta de auditoria de las reclamaciones presentadas, se convirtió en el año 2018, en el talóno de Aquiles de la entidad, y somete a los diferentes actores a presiones indebidas en la operación del sistema. En la última semana la administradora giró 128.000 mil millones de pesos que corresponden al giro complementario del mes de marzo.

Recursos disponibles en la ADRES para cerrar el 2018

Durante el año 2018 se estima un uso de recursos de la ADRES del NO POS por 2.88 billones de pesos, de los cuales se ha pagado el complemento hasta el mes de marzo, y el giro previo de octubre, quedando pendientes los meses de noviembre y de diciembre.

En este sentido es importante resaltar que el Ministerio de Salud y la ADRES trabajan articuladamente realizando gestiones ante el Ministerio de Hacienda y Crédito público, para conseguir recursos adicionales que permitan solventar los pagos pendientes.

De esta manera que “se espera que lo que no se logre pagar en 2018 sea direccionado en los primeros meses del 2019 y los agentes del sistema reciban estos giros”. Añadió Ramírez.

Para cerrar esta anualidad, la ADRES tiene disponibles alrededor de doscientos setenta mil millones de pesos ($ 270.000.000), que solo podrán ser utilizados después que la nueva empresa de auditoria presente sus reportes de aprobación, como deuda cierta.

Recobros pendientes de auditar

En un trabajo conjunto entre la ADRES y el Ministerio de salud se ha preparado una resolución que aun está por aprobarse, para atender el rezago de los pagos de esta anualidad, estas son las cifras:

  1. Hay alrededor de 4.049.000 recobros sin auditar
  2. Los recobros de mayor cuantía son el once por ciento (11%)
  3. Ese 11% de recobros representarían el setenta y dos por ciento (72%) del valor total recobrado.
  4. Por eso la auditoría se concentrará inicialmente en ese 11% de recobros, para poder pagar teniendo recursos disponibles.
  5. Entonces alrededor de 370.000 recobros representarían algo así como $1.8 billones de pesos.

Lo que pretende la ADRES con las normas que están en tránsito es que, al auditor se le entreguen ese 11% de los recobros y ellos entreguen el primer resultado de auditoría alrededor del 29 de noviembre, y no ha finales de diciembre, esto debido a que, en el contrato está previsto que, luego de entregados los recobros, el auditor tiene dos meses para dar resultados, lo que nos llevaría a tener el primer paquete el 1 de enero de 2019, afectando aún más a prestadores y aseguradores.

Lo que se pretende es que, al final de noviembre entonces se tenga una quinta parte de esos recobros auditados, para poder certificar lo no glosado como una “deuda cierta”

Cronograma de cortes establecidos de auditoria para cerrar el año 2018 y comenzar el 2019

El Doctor Carlos Mario Ramírez igualmente comentó que, si todo marcha bien, la ADRES espera adelantar por lo menos unos 4 cortes de paquetes auditados en lo que finaliza este año: Para el 29 de Noviembre se estaría presentando el primer resultado, de tal manera que el segundo se estima quedaría listo para el 10 de diciembre, el tercero para el 20 de diciembre y al 31 del mismo mes se presentaría el cuarto,  para el año 2019 quedaría pendiente el 8 de enero el quinto paquete.

Eso permitirá que según lo planteado por el Ministerio de hacienda una cantidad representativa de recursos para pagar en los primeros meses del año entrante, tendríamos lista la auditoría para realizar esos pagos.

Inicio de operaciones de la nueva empresa de auditoría

Por otra parte, confirmó Ramírez, que la nueva empresa que realiza la labor de auditoría de las cuentas presentadas como reclamaciones por servicios NO PBS ante la ADRES, ya están trabajando en el edificio calima, e inició labores el 1 de noviembre de 2018 con un contrato que iría hasta el año 2021, junto con un muy robusto equipo de 450 personas.

Ley de punto final – ADRES ya trabaja en el Pareto de las EPS

CONSULTORSALUD le ha consultado al Dr. Carlos Mario Ramírez, sobre qué tipo de avances y de responsabilidades le conciernen con relación al acuerdo de punto final, que se lanzará en el primer trimestre del año 2019 por parte del nuevo gobierno, y estas son sus impresiones:

En relación con la aclaración de cuentas, se viene trabajando con ACEMI, y se han priorizado algunas de las mas importante y grandes EPS del régimen contributivo, que representan el “Pareto” de los recobros y allí estriamos hablando más o menos en un orden con seis EPS que son:

  • Coomeva
  • Nueva EPS
  • Sura
  • Sanitas
  • Salud Total
  • Compensar

Obviamente se encuentra una diversidad de comportamientos, desde EPS en donde la aclaración de cuentas va a ser muy fácil, con una glosa baja, y dentro de este bloque de las buenas EPS estarían Compensar y Sura e incluso con Sanitas.

Hay otras que tienen una glosa mucho mayor, y le quiero poner un ejemplo: un recobro no es auditado menos de 3 veces; hay EPS que con dos auditorias se llega a cifras concretas, y hay EPS que se auditan 3 veces, y luego se pasa a glosa transversal, pero algunas de estas EPS aspiran a glosa cero, lo cual es imposible en el sector salud.

Entonces el aporte de la ADRES será la claridad de la cuenta para el acuerdo de punto final.

Proyecto para tener una auditoría emergente excepcional

Debido a las evidentes dificultades que se han presentado en la ADRES para realizar la auditoria, se tramita un proyecto reglamentario, que le permita intervenir cuando el servicio pueda verse afectado, acudiendo a un tercero debido al crecimiento de los recobros no solamente en monto sino en número.

Si el auditor contratado hasta el año 2021, no da el rendimiento esperado, habrá posibilidades excepcionales que permitan que la ADRES acuda a un tercero; ejemplo: hay un tema de glosa transversal, que ayudaría mucho hoy, y en la ley de punto final, si el auditor actual no pudiera auditar la glosa transversal, esa norma nos permitiría acudir a un tercer auditor, para resolver el problema.

La ADRES no tiene interés en realizar la auditoria directamente porque no está en su plan de trabajo.

Medidas contra la Evasión

vehiculos sin soat

Retomando las precisiones hechas por el Doctor Carlos Mario Ramírez desde el 31 de agosto en el XIII Congreso Nacional de Salud, consideramos importante destacar las medidas que desde su posición como director de ADRES se están adoptando frente a la evasión, y la dimensión del problema:

El RUNT tiene inscritos en el país 7,7 millones de motos, y el 55% correspondiente a 4,2 millones de motos, están circulando sin pagar el SOAT se ubican en la Costa Caribe y el Valle.

Según el RUNT ruedan por el país en la actualidad alrededor de 5.6 millones de vehículos matriculados sin SOAT, lo que significa una evasión de alrededor de $2.65 billones de pesos anuales.

Los propósitos entonces se enmarcan en Disminuir la evasión en $ 1 billón, que es cerca de la mitad del total, mejorar el recaudo adicional por $450.000 millones anuales que podrían eventualmente ser indefinidos, y reducir el gasto por atenciones médicas, indemnizaciones y auxilios funerarios a víctimas de accidentes de tránsito de evasores SOAT.

Control a la focalización del gasto en salud: el tema de los subsidios

pobreza muldimensional colombia

Pero el control de la evasión en el SOAT no es todo; la mira está puesta también en el saneamiento de los subsidios de salud, que han sido permeados por personas mal estratificadas y/o mal sisbenizadas.

De cada 100 colombianos, según el SISBEN, 63 son potenciales beneficiarios de subsidios, 49 pertenecen a los estratos 1 y 2 de servicios públicos; 46 están asegurados en el régimen subsidiado, de ellos por listados censales especiales hay 8 colombianos y por sisbén los 38 restantes. Para 2016, 28 de Cada 100 colombianos están en condiciones de pobreza monetaria, 18 en multidimensional y 8 en pobreza extrema.

En síntesis, el régimen subsidiado debería bajar de 22,6 millones a cifras que se acerquen a la pobreza monetaria: 13,3 millones.

puntos de corte del sisben

En familias en acción hay 2,7 millones de familias, que no son menos de 8 millones de personas, sin embargo, la pobreza extrema no supera los 4 millones de colombianos, no deben continuar 4 millones que cuestan por subsidio en dinero $900.000/ año

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Buen año para Coosalud, ingresos crecieron 5,5% y afiliados aumentaron 3,3%

Esta semana la EPS Coosalud, en cabeza de su presidente Jaime González, realizó la rendición de cuentas correspondiente al 2018, en el que destacó, entre varios aspectos, el crecimiento tanto en ingresos, como en el número de afiliados.

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Buen año para Coosalud, ingresos crecieron 5,5% y afiliados aumentaron 3,3%

Esta semana la EPS Coosalud, en cabeza de su presidente Jaime González, realizó la rendición de cuentas correspondiente al 2018, en el que destacó, entre varios aspectos, el crecimiento tanto en ingresos, como en el número de afiliados.

En primer lugar, se destacó el incremento en el número de afiliados de la EPS, que ahora cuenta con 2.076.404, un incremento de 3,3% comparado con lo reportado a cierre de 2017.

González resaltó que en la última época Coosalud viene creciendo alrededor de 100 mil afiliados por año.

Así como creció el número de afiliados, también aumentó la cobertura, pues con el ingreso de Coosalud en 11 municipios del país, ahora llega a 213 municipios de 5 regiones.

Con este comportamiento, Coosalud se consolidó como la EPS con más afiliados del Régimen Subsidiado.

El total del mercado del Régimen Subsidiado es de poco más de 22 millones de personas, de las que Coosalud tiene el 9,4% de afiliados.

En todo el año la EPS reportó 33,3 millones de atenciones, un 3,3% más que las ofrecidas durante el 2017.

Además, incrementó en 5% el número de empleos que ofrece Coosalud, quedando en 890 empleos directos, y alrededor de 1.500 indirectos.

En cuanto a la satisfacción de los usuarios, según el Centro Nacional de Consultoria, el 93% de afiliados a Coosalud considera que si llegara a estar gravemente enfermo, va a poder acceder de forma oportuna a los servicios de salud necesarios.

Asimismo, el 80% de usuarios de la EPS con los trámites que adelantan con la entidad.

La buena percepción de los usuarios de la EPS, se vio reflejada en la evaluación de desempeño de atención al usuario de la Supersalud, en la que Coosalud obtuvo la mejor calificación.

Resultados financieros

Al mirar los resultados financieros, también se evidencia un comportamiento positivo.

Según el informe presentado, durante 2018 Coosalud tuvo ingresos por $1,7 billones, un incremento de 5,5% comparado con el registro del 2017.

A continuación la tabla con el balance financiero de Coosalud EPS:

El buen comportamiento financiero de la EPS, destacó González, le permitió a Coosalud cumplir por cuarto año consecutivo con los indicadores financieros de habilitación.

Además, la Supersalud publicó el listado de las 28 empresas con déficit patrimonial, en la que no se encuentra Coosalud.

Asimismo, Coosalud se ubicó como la séptima empresa más grandes del Caribe sy una de las 100 compañías más grandes en el país por ingresos, según la Supersociedades.

Régimen contributivo

Por otra parte, González destacó el hecho que este año la EPS haya conseguido la autorización para funcionar en el régimen contributivo, en el que los colombianos hacen el pago de una cotización individual o familiar, para ampararse en materia de salud.

La nueva habilitación le permitirá afiliar un máximo de 45.610 personas en Bogotá, Tunja, Duitama, Sogamoso, Valledupar, Montería, Santa Marta, Bucaramanga, Floridablanca, Chía, Jamundí, Buenaventura, Cartago, Facatativá, Mosquera y Villavicencio, entre otros municipios. 

Espere la próxima semana en CONSULTORSALUD la entrevista al presidente de Coosalud, Jaime González, en el que dialogó sobre el acuerdo de punto final, el Maite y la llegada de la EPS al régimen contributivo.

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La Carolina Medical IPS inauguró su nueva sede

El pasado 13 de junio se llevó a cabo la inauguración de la nueva sede de La Carolina Medical IPS, institución ambulatoria especializada en gastroenterología y procedimientos diagnósticos y terapéutico con más de 28 años de trayectoria.

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La Carolina Medical IPS inauguró su nueva sede

El pasado 13 de junio se llevó a cabo la inauguración de la nueva sede de La Carolina Medical IPS, institución ambulatoria especializada en gastroenterología y procedimientos diagnósticos y terapéuticos con más de 28 años de trayectoria.

También le puede interesar: Los Cobos Medical Center, nueva clínica en Bogotá.

La nueva sede queda ubicada en el sexto piso del nuevo edificio Gradeco Business Plaza en la dirección Calle 127 # 14-54.

Esta nueva sede tiene 115 metros cuadrados y cuenta con tres consultorios en los cuales se prestan los servicios de:

  • consulta externa de gastroenterología
  • otorrinolaringología
  • nutrición clínica
  • psiquiatría
  • terapias de piso pélvico y medicina interna.

Además, se invirtieron cerca de $2mil millones con el objetivo de brindar a los pacientes la última tecnología y unas instalaciones modernas y cómodas.

El monto de inversión lo aportó en su totalidad la IPS.

Asimismo, para entrar en funcionamiento La Carolina Medical IPS contrató 28 personas.

“La institución tiene como filosofía ofrecer calidad de vida y experiencias únicas para el bienestar de los pacientes y de sus familias, bajo un concepto donde el equilibrio entre la mente y el cuerpo juegan un papel fundamental para la salud”, aseguró la gastroenteróloga, Patricia Álvarez, directora Científica de la IPS.

Dentro de los servicios que ofrece la clínica se encuentran la consulta especializada en gastroenterología, medicina interna, otorrinolaringología y nutrición.

También ofrecen procedimientos endoscópicos, diagnósticos y terapéuticos, fisiología y motilidad gastrointestinal, terapias de piso pélvico y un portafolio completo en ultrasonografía como apoyo diagnóstico.

Además, cuenta con una unidad especializada en el manejo integral de las Enfermedades Digestivas.

Esta Unidad de ‘Bien-Estar Físico y Mental’, fue diseñada exclusivamente para complementar el manejo de las dolencias gastrointestinales y corporales, mediante terapias con profesionales altamente calificados y respaldadas científicamente.

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Informe revela principales causas de muerte en el mundo

La cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular entre las principales de muerte en los últimos años según informe.

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