ACEMI prende las alarmas sobre el sistema de salud: la hoja de ruta 2026-2030 plantea nuevas fuentes, cambios en la UPC y reglas para el aseguramiento

El sistema de salud colombiano entra al ciclo 2026-2030 con una discusión que ya no se limita a resolver la coyuntura financiera ni a tramitar una nueva reforma legislativa. Después de varios años de presión sobre la UPC, tensiones entre actores, fragmentación institucional y debate público sobre el rol del aseguramiento, el país enfrenta una pregunta más profunda sobre cómo sostener el derecho a la salud con reglas estables, recursos suficientes, mayor capacidad técnica y resultados verificables para la población.

En ese escenario, ACEMI presentó una hoja de ruta para la estabilización, recuperación y fortalecimiento del sistema, con un bloque estructural que reúne propuestas sobre financiación, aseguramiento, Unidad de Pago por Capitación, gobernanza, salud pública, tecnologías, talento humano y mercados complementarios. El planteamiento busca llevar la discusión más allá de la crisis inmediata y ubicarla en un terreno técnico sobre qué sistema puede pagar Colombia, con qué fuentes, bajo qué reglas y con qué instrumentos de medición.

¿Cómo financiar un sistema con mayor presión fiscal y menor base contributiva?

El primer eje de la agenda estructural está en la sostenibilidad financiera. ACEMI plantea que el sistema requiere revisar sus fuentes en un contexto de alta informalidad, evasión, dependencia creciente de recursos fiscales y aumento del gasto en salud. La propuesta no se limita a pedir más presupuesto, sino que combina depuración de afiliación, recuperación de aportes parafiscales, destinación sanitaria de algunos tributos y revisión de regímenes que hoy funcionan por fuera de las reglas generales del sistema.

La depuración del régimen subsidiado es una de las medidas centrales. ACEMI plantea cruces automatizados entre Sisbén IV, factura electrónica, billeteras digitales, RUAF, PILA y MUISCA para identificar personas con capacidad de pago que podrían pasar al régimen contributivo. Según la estimación incluida en la propuesta, esta depuración permitiría generar $7,72 billones adicionales al año y corregiría diferencias entre la población afiliada al régimen subsidiado y las mediciones de pobreza o capacidad de pago.

La hoja de ruta también plantea reducir de 10 a 4 salarios mínimos el umbral de exoneración de aportes parafiscales en salud para personas jurídicas. La intención es recuperar parte del peso de las contribuciones laborales dentro de la financiación del sistema, sin trasladar el mayor costo a los segmentos empresariales más intensivos en mano de obra. A esto se suma la revisión de juegos en línea, tabaco, vapeadores, impuestos saludables, SOAT, FOMAG y regímenes especiales.

• Afiliación y cotización: La depuración del régimen subsidiado, la reducción del umbral de exoneración de aportes parafiscales y la eliminación del tope de cotización de 25 salarios mínimos buscan ampliar la base de personas y empresas que contribuyen al sistema.
• Tributos con impacto sanitario: La propuesta sobre tabaco, vapeadores e impuestos saludables parte de una lógica de compensación, en la que productos o consumos asociados a riesgos en salud deberían contribuir de manera más directa a financiar la atención.
• Riesgos regulados y fuentes específicas: Los ajustes a juegos de suerte y azar en línea y al SOAT buscan corregir mecanismos que, según ACEMI, reducen el recaudo o trasladan cargas adicionales al sistema.
• Regímenes separados: La integración de maestros y otros regímenes especiales se presenta como una discusión sobre equidad, fragmentación y reglas comunes para poblaciones financiadas con recursos públicos.

El debate sobre el FOMAG y los regímenes especiales es uno de los puntos más sensibles de la propuesta. ACEMI plantea que mantener esquemas separados con costos, reglas y resultados distintos resulta difícil de justificar dentro de un sistema que busca operar bajo principios de universalidad y solidaridad. En esa línea, la integración de estas poblaciones al SGSSS no se plantea únicamente como una fuente de recursos, sino como una decisión de ordenamiento institucional.

Aseguramiento solidario 2.0: distribuir mejor el riesgo del sistema

El segundo eje de la hoja de ruta está en la modernización del aseguramiento. ACEMI propone avanzar hacia un modelo de aseguramiento solidario 2.0, basado en esquemas de riesgo compartido entre la Nación, las EPS, los prestadores y los proveedores. El objetivo es evitar que el riesgo financiero y técnico se concentre en un solo actor y construir reglas más predecibles para distribuir pérdidas, excedentes y responsabilidades.

En la relación entre la Nación y las EPS, la propuesta plantea una Comisión Técnica Independiente, integrada por expertos en actuaría, finanzas y epidemiología. Esta instancia tendría la función de soportar decisiones sobre compensación de riesgos, medición de siniestralidad y ajustes financieros del aseguramiento, con el fin de reducir la dependencia de decisiones administrativas anuales.

El cambio de fondo está en pasar de un modelo tensionado por insuficiencias, pagos tardíos y disputas contractuales hacia uno con mayor previsibilidad técnica. En lugar de trasladar toda la presión financiera a las EPS o resolver los faltantes mediante ajustes posteriores, ACEMI propone que el riesgo sea calculado y compensado con criterios explícitos.

Este modelo tendría cinco componentes principales:

• Medición periódica de la siniestralidad.
• Compensación técnica entre Nación y EPS.
• Reglas para distribuir pérdidas o excedentes.
• Corresponsabilidad entre aseguradores, prestadores y proveedores.
• Incentivos asociados a oportunidad, eficiencia y resultados en salud.

Reingeniería de la UPC: una fórmula más sensible a enfermedad, territorio y costos reales

La reingeniería de la Unidad de Pago por Capitación ocupa un lugar central en la agenda de ACEMI. La propuesta plantea que la UPC debe ajustarse con una metodología más sensible al riesgo en salud, la carga de enfermedad, las diferencias territoriales y los costos reales de prestación. En su lectura, un cálculo centrado principalmente en edad, sexo, ubicación y régimen resulta insuficiente para capturar condiciones clínicas de alto impacto económico y sanitario.

La discusión sobre la UPC tiene implicaciones directas para EPS, IPS, proveedores y pacientes. Si el cálculo no refleja adecuadamente la carga real de enfermedad, se incrementan los riesgos de insuficiencia financiera, deterioro en la oportunidad de atención, tensiones contractuales y acumulación de deudas. Por el contrario, una metodología más precisa podría mejorar la asignación de recursos y reducir disputas sobre suficiencia, costos y responsabilidades.

Los ajustes planteados para la UPC apuntan a incorporar variables que hoy tienen un peso limitado o insuficiente en el cálculo:

• Condiciones clínicas de alto costo o alta carga de enfermedad.
• Diferencias territoriales en acceso, oferta y costos de prestación.
• Frecuencias reales de uso de servicios.
• Complejidad de los pacientes.
• Información epidemiológica y financiera más oportuna.
• Tendencias de gasto observadas en la prestación efectiva.

El punto crítico está en la calidad de la información. Una UPC más ajustada al riesgo solo sería viable si el sistema cuenta con datos oportunos, interoperables y confiables sobre diagnósticos, frecuencias de uso, costos y condiciones territoriales. Sin esa base técnica, el rediseño metodológico podría quedar limitado por los mismos problemas de información que hoy afectan la planeación financiera del sistema.

Contratación basada en resultados e integración vertical condicionada

ACEMI también propone avanzar hacia modalidades contractuales que no se limiten a la negociación de tarifas. Dentro de esa lógica aparecen pagos globales prospectivos, grupos relacionados de diagnóstico, capitación y contratos atados a desenlaces en salud. La apuesta es que la contratación se convierta en una herramienta para ordenar rutas, mejorar resultados, controlar costos evitables y construir responsabilidades compartidas entre quienes aseguran, prestan y proveen tecnologías.

Este cambio tendría un efecto relevante sobre la relación entre EPS, IPS y proveedores. La contratación orientada a resultados obligaría a fortalecer notas técnicas, capacidades de gestión clínica, seguimiento de indicadores, modelos de auditoría y medición de desenlaces. También implicaría pasar de una discusión centrada en precios unitarios a una conversación más amplia sobre eficiencia, oportunidad, calidad y valor generado para el paciente.

Los instrumentos contractuales propuestos incluyen:

• Pagos globales prospectivos.
• Grupos relacionados de diagnóstico.
• Modelos de capitación ajustados por riesgo.
• Contratos asociados a desenlaces en salud.
• Acuerdos de riesgo compartido.
• Auditoría basada en indicadores de calidad y resultados.

El componente de aseguramiento incluye además la integración vertical condicionada. ACEMI no plantea una autorización abierta entre aseguradores y prestadores, sino una habilitación sujeta a evidencia de calidad, eficiencia y mejores desenlaces en salud, con controles para evitar abusos de posición dominante. En este punto, la propuesta ubica el debate en un terreno regulatorio complejo porque combina eficiencia operativa, concentración de mercado, continuidad asistencial y protección del usuario.

Salud pública: prevenir también es una decisión financiera

La hoja de ruta de ACEMI no reduce la sostenibilidad a la búsqueda de más recursos. También plantea que el sistema debe mejorar las condiciones de salud de la población para disminuir presión asistencial, cerrar brechas territoriales, anticipar riesgos y evitar que la enfermedad avanzada absorba una proporción creciente del gasto. En ese punto, la salud pública aparece vinculada directamente con la sostenibilidad financiera.

En gestión integral del riesgo, la propuesta busca avanzar más allá de la atención individual. El planteamiento conecta la gestión clínica con acciones intersectoriales, seguimiento de resultados y priorización territorial, especialmente frente a problemas que generan mayor demanda asistencial cuando no se intervienen de manera temprana.

El bloque de salud pública se concentra en prioridades con impacto poblacional:

• Programa Ampliado de Inmunizaciones: modernización del PAI y actualización según necesidades epidemiológicas.
• Plan de Intervenciones Colectivas: revisión del PIC con criterios de eficiencia, carga de enfermedad y resultados.
• Cáncer: fortalecimiento de una política nacional con seguimiento permanente.
• Gestión territorial: priorización de intervenciones según riesgos, brechas y capacidad de respuesta.
• Resultados verificables: medición del impacto de las acciones colectivas, no solo de la ejecución presupuestal.

Estos elementos tienen un hilo conductor común: orientar el gasto público hacia intervenciones con capacidad demostrable de modificar riesgos, evitar enfermedad y reducir mortalidad prevenible. La prevención, en esta lógica, deja de ser una línea secundaria y se convierte en una herramienta para proteger la sostenibilidad del sistema.

Determinantes sociales: una agenda que supera al sector salud

La propuesta también incorpora la creación de un Fondo de Determinantes Sociales de la Salud. Esta herramienta buscaría financiar intervenciones intersectoriales que reduzcan inequidades, mejoren condiciones de vida y prevengan enfermedad. El enfoque reconoce que una parte de la carga asistencial se origina en condiciones sociales, económicas, ambientales y territoriales que terminan expresándose como demanda de servicios, complicaciones clínicas y mayor presión sobre el gasto.

Dentro de esa agenda aparecen temas como sobrepeso y obesidad, envejecimiento y vejez, salud mental y reducción de la mortalidad en las vías. En conjunto, estos asuntos reflejan una transición epidemiológica que no puede ser respondida únicamente con hospitales, autorizaciones y medicamentos.

La lógica intersectorial puede resumirse así:

• Obesidad y sobrepeso: intervenciones sobre consumo, entornos alimentarios, actividad física y educación.
• Envejecimiento: redes de cuidado, gestión de cronicidad y continuidad asistencial.
• Salud mental: detección temprana, rutas oportunas, articulación comunitaria y seguimiento.
• Seguridad vial: coordinación entre transporte, educación, control, urgencias y rehabilitación.
• Condiciones territoriales: acciones diferenciadas según acceso, oferta, carga de enfermedad y costos.

Desde esta perspectiva, los determinantes sociales no aparecen como un discurso accesorio. Funcionan como una agenda de sostenibilidad, porque si el sistema no interviene los factores que aumentan la carga de enfermedad, seguirá enfrentando una demanda creciente con recursos estructuralmente insuficientes.

Gobernanza y datos: la infraestructura técnica de las nuevas reglas

Otro eje de la hoja de ruta se concentra en la gobernanza del sistema. ACEMI propone fortalecer la planeación técnica mediante una unidad de planeación en salud conformada por expertos independientes. La intención es contar con una instancia capaz de formular una visión de largo plazo, reducir la dependencia de decisiones coyunturales y articular financiación, aseguramiento, salud pública, tecnologías y talento humano dentro de una misma arquitectura de política pública.

La gobernanza de datos aparece como otro pilar. ACEMI advierte rezagos en la articulación de sistemas de información, baja oportunidad en la disponibilidad de datos relevantes y subutilización de evidencia para decidir. Por eso propone pasar de la fragmentación a la interoperabilidad efectiva, integrando información de gestión del riesgo, procesos financieros, operación clínica y resultados en salud.

En este punto, los desafíos técnicos son concretos:

• Interoperabilidad efectiva entre sistemas de información.
• Datos clínicos, financieros y epidemiológicos oportunos.
• Trazabilidad del gasto y de los resultados.
• Analítica avanzada para la toma de decisiones.
• Evaluación pública de indicadores.
• Capacidad institucional para ajustar políticas con evidencia.

En la lógica de la hoja de ruta, la información no es un componente tecnológico aislado, sino la infraestructura que permitiría tomar mejores decisiones de financiación, aseguramiento, contratación, salud pública y control.

Medicamentos, tecnologías y compras: acceso con criterios de valor

En medicamentos y tecnologías, ACEMI propone una política farmacéutica integral orientada al acceso oportuno y equitativo a medicamentos de calidad, seguros y costo efectivos. La discusión no se limita a cuánto paga el sistema, sino a cómo decide qué tecnologías financiar, bajo qué evidencia y con qué resultados esperados.

La propuesta también plantea definir umbrales de costo efectividad ajustados por sobrevida y calidad de vida. Este punto introduce una discusión sobre valor terapéutico, priorización del gasto e incorporación responsable de tecnologías, especialmente en un entorno de presión fiscal y demanda creciente de medicamentos de alto costo.

Las líneas principales de este bloque son:

• Política farmacéutica integral.
• Uso racional de medicamentos.
• Umbrales de costo efectividad.
• Evaluación de tecnologías con criterios de valor terapéutico.
• Mercados electrónicos transaccionales regulados.
• Acuerdos de acceso administrado para tecnologías de alto costo o alta incertidumbre.

La propuesta se complementa con mercados electrónicos regulados para la compra y venta de servicios y tecnologías seleccionadas en salud. Estos mercados buscarían mayor transparencia, competencia y eficiencia en precios, pero ACEMI advierte que, por sus implicaciones en libre competencia, su regulación debería provenir del legislador.

Talento humano y mercados complementarios: capacidades para el nuevo ciclo

El talento humano aparece como una variable estructural y no solo administrativa. La hoja de ruta propone métricas obligatorias y públicas, formación orientada a necesidades, examen único para especialidades, escalamiento de experiencias exitosas y carreras técnicas y tecnológicas focalizadas. La lógica es alinear la formación, distribución y disponibilidad del talento humano con las necesidades reales del sistema.

Esta discusión es relevante porque cualquier cambio en aseguramiento, contratación, gestión del riesgo o incorporación tecnológica depende de capacidades humanas disponibles. Un sistema que busca operar con mayor prevención, más datos, modelos de pago sofisticados y seguimiento de resultados requiere perfiles clínicos, técnicos, administrativos y analíticos que hoy no siempre están distribuidos de manera homogénea en el territorio.

La agenda de talento humano incluye:

• Métricas públicas sobre disponibilidad y necesidades.
• Formación orientada a brechas reales del sistema.
• Examen único para especialidades.
• Escalamiento de experiencias exitosas.
• Nuevas carreras técnicas y tecnológicas.
• Mejor distribución territorial de capacidades.

Finalmente, ACEMI incluye la promoción de mercados privados complementarios mediante incentivos a los planes voluntarios de salud y un plan de exportaciones de servicios de salud. Esta línea busca estimular capacidades privadas, atraer recursos, generar empleo y posicionar al país en servicios médicos especializados, sin reemplazar la responsabilidad pública de garantizar aseguramiento y acceso efectivo para la población.

Viabilidad técnica y retos de implementación de la hoja de ruta de ACEMI

La hoja de ruta de ACEMI puede leerse como un insumo técnico para ordenar la discusión del sistema de salud, pero su aplicación dependería de una priorización cuidadosa. No todas las medidas tienen el mismo nivel de complejidad ni requieren los mismos tiempos. Algunas podrían avanzar mediante ajustes administrativos o reglamentarios, mientras que otras exigirían reformas legales, decisiones fiscales, acuerdos interinstitucionales y procesos de implementación más prolongados.

Desde una perspectiva técnica, el primer filtro debería ser la viabilidad operativa. Antes de modificar reglas de financiación, aseguramiento o contratación, el sistema tendría que contar con información consistente, capacidades institucionales suficientes y mecanismos de seguimiento que permitan verificar efectos reales. Sin esa base, existe el riesgo de que medidas bien formuladas en el papel generen resultados parciales, nuevas controversias entre actores o cargas operativas difíciles de administrar.

Un segundo criterio es la gradualidad. Las propuestas con impacto fiscal, contractual o regulatorio deberían implementarse por fases, con pruebas controladas, evaluación independiente y criterios de ajuste. Esta ruta permitiría identificar efectos no previstos, proteger la continuidad del aseguramiento y evitar que los cambios se traduzcan en nuevas barreras para pacientes, prestadores o entidades responsables de la gestión del riesgo.

También sería necesario definir responsabilidades institucionales. La sostenibilidad del sistema no se resolvería únicamente con nuevas fuentes o cambios metodológicos, sino con reglas claras sobre quién decide, quién ejecuta, quién responde por los resultados y cómo se corrigen desviaciones. En ese punto, la gobernanza sería tan importante como el diseño técnico de las medidas.

El principal desafío está en convertir la hoja de ruta en un plan ejecutable, con prioridades, plazos, fuentes, indicadores y mecanismos públicos de evaluación. Su aporte dependerá menos de la amplitud de la agenda y más de la capacidad para traducirla en decisiones verificables, sostenibles y coherentes con la protección del derecho fundamental a la salud.