Introducción
El debate sobre las reservas técnicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano ha sido reducido, con frecuencia, a un problema de solvencia empresarial de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que acarrea responsabilidad patrimonial de sus socios. Bajo esta narrativa, la acumulación de pasivos y el incumplimiento del régimen de inversiones en reservas técnicas serían el resultado de mala gestión, corrupción o insuficiente compromiso del capital privado con la sostenibilidad del sistema. Esta lectura, sin embargo, desconoce la naturaleza estructural del desequilibrio financiero del sistema y desplaza el foco del análisis desde el diseño institucional hacia la culpa individual. (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
Este ensayo sostiene que el crecimiento persistente de las reservas técnicas no es una anomalía, sino la consecuencia lógica y previsible de un sistema cuya fuente principal de financiación —la Unidad de Pago por Capitación (UPC)— resulta estructuralmente insuficiente frente al valor real de los servicios efectivamente prestados y facturados. La diferencia entre lo que el sistema promete y lo que financia se acumula en el tiempo, generando un efecto de “bola de nieve” que se expresa en cartera hospitalaria, pasivos contingentes, deterioro patrimonial y exigencias crecientes de capital privado.
Este análisis no parte de la negación de la existencia de corrupción, fallas de gobernanza o ineficiencias operativas en el sistema de salud. Tales fenómenos han existido, existen y deben ser identificados, sancionados y corregidos con todo el rigor institucional. Sin embargo, el objeto de este ensayo es demostrar que, aun asumiendo la presencia de ineficiencias inevitables en un sistema complejo y de gran escala, estas no son suficientes para explicar el crecimiento sostenido y generalizado de los pasivos reales y contingentes del aseguramiento. La evidencia financiera muestra que las reservas técnicas crecen a una velocidad superior a la de los ingresos reconocidos por UPC y por Presupuestos Máximos, lo que indica un desajuste estructural entre obligaciones devengadas y recursos efectivamente financiados. En un contexto de ejecución mensualizada sin superávits recurrentes —es decir, sin saldos positivos de tesorería—, no existe base de liquidez que permita respaldar el régimen de inversiones exigido para las reservas técnicas, lo que convierte su crecimiento en una exigencia patrimonial desconectada de la realidad de los flujos de caja del sistema.
En ese contexto, exigir a los socios de las EPS la capitalización indefinida para respaldar reservas técnicas estructuralmente crecientes no constituye una medida prudencial neutra, sino una transferencia encubierta del déficit sistémico al patrimonio privado, incompatible con los principios constitucionales de equilibrio financiero en la delegación de servicios públicos a los particulares en un marco de economía social de mercado y de la teoría jurídica de los servicios públicos. (Corte Constitucional, Sentencias C-228 de 2010 y C-263 de 2013) (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
I. La insostenibilidad inherente de los sistemas de salud
Desde la economía de la salud existe un consenso amplio en que ningún sistema sanitario es sostenible en sentido estricto. La salud es un bien meritorio cuya provisión no se rige por las señales de precio ni por los mecanismos clásicos de autorregulación del mercado. Arrow (1963) mostró que la incertidumbre, la asimetría de información y el riesgo moral hacen inviable un mercado sanitario puro. Por ello, todos los sistemas de salud —públicos, privados o mixtos— operan bajo tensión financiera permanente.
El derecho a la salud está íntimamente ligado al derecho a la vida, al bienestar y, en última instancia, a la posibilidad misma de una existencia digna y satisfactoria. La salud no se limita a la ausencia de enfermedad, sino que constituye una condición habilitante para el desarrollo humano, la autonomía personal y la búsqueda legítima de la felicidad. Precisamente por esa razón, los sistemas de salud enfrentan demandas potencialmente infinitas: cada nuevo conocimiento médico, cada avance tecnológico, cada expectativa social ampliada y cada vida que se prolonga genera nuevas necesidades de atención. Sin embargo, los recursos destinados a satisfacer esas necesidades son necesariamente finitos, incluso en los países más ricos y con economías más prósperas. Ninguna sociedad ha logrado financiar ilimitadamente todas las prestaciones posibles sin enfrentar restricciones presupuestales, dilemas de priorización y tensiones entre lo deseable y lo financiable, lo que convierte a la sostenibilidad financiera en un desafío estructural e ineludible de todo sistema de salud.
Otro de los factores estructurales de insostenibilidad de los sistemas de salud radica en la forma como se ha interpretado y aplicado el principio de progresividad y no regresión de los derechos económicos, sociales y culturales. En los países que han ratificado el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC)[1], y en particular a la luz de la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[2], los contenidos de los planes de beneficios tienden a expandirse de manera continua, incorporando nuevas tecnologías, prestaciones y servicios conforme avanza el conocimiento científico y se elevan las expectativas sociales. Sin embargo, esta expansión normativa y prestacional, impulsada además por fenómenos de judicialización por las altas cortes, no ha ido acompañada, en muchos casos, de mecanismos igualmente robustos para la revisión, sustitución o desinversión de tecnologías obsoletas, redundantes o de bajo valor clínico. La interpretación rígida de la no regresión ha generado marcos constitucionales y jurisprudenciales que dificultan la revisión periódica de los beneficios, incluso cuando dicha revisión es necesaria para preservar la sostenibilidad fiscal del sistema y garantizar su viabilidad intergeneracional. De ahí la necesidad de repensar, desde una perspectiva constitucional y de derechos humanos, modelos que permitan conciliar la progresividad en el acceso con procesos técnicos y transparentes de evaluación, priorización y desinversión, sin que ello se confunda con una regresión ilegítima del derecho a la salud. (Naciones Unidas, 1966) (Comité DESC, 2000) (Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008)
Y por último están otros factores como la expansión de la cobertura, el envejecimiento poblacional, la transición epidemiológica hacia enfermedades crónicas y multimorbilidad, la innovación tecnológica permanente y la judicialización del derecho a la salud ejercen una presión constante y acumulativa sobre el gasto sanitario. A estos factores se suman dinámicas económicas propias del sector, como el principio schumpeteriano de la creación destructiva[3], por el cual la introducción de nuevas tecnologías, medicamentos y procedimientos no reemplaza completamente a los anteriores, sino que se superpone a ellos, elevando el costo total del sistema. Asimismo, los regímenes de patentes y exclusividad comercial prolongan periodos de precios elevados para innovaciones farmacéuticas, mientras que el fenómeno del riesgo moral asociado a la existencia de un tercero pagador incentiva una mayor utilización de servicios por parte de los pacientes y una mayor oferta inducida por parte de los proveedores. En contraste, los recursos destinados a financiar estas demandas están condicionados por la capacidad fiscal del Estado, la estructura tributaria, el crecimiento económico y las decisiones presupuestales, lo que hace que la brecha entre necesidades potencialmente infinitas y recursos necesariamente finitos no sea un accidente, sino una característica estructural e inevitable de los sistemas de salud contemporáneos. (Schumpeter, 1942)
El error conceptual surge cuando se pretende resolver esa tensión no corrigiendo la ecuación financiera del sistema, sino desplazando progresivamente el costo hacia uno de los actores, en este caso los aseguradores privados.
II. El núcleo económico del problema: facturación efectiva versus recursos reconocidos
El corazón del problema financiero del SGSSS puede formularse de manera directa: el valor agregado de los servicios efectivamente prestados y facturados por las IPS supera de manera persistente el monto de los recursos reconocidos y transferidos por el sistema, principalmente a través de la UPC y de otros giros administrados por ADRES.
En Colombia no existe una única fuente pública que consolide la facturación total del sistema. Sin embargo, la convergencia de información proveniente de informes de giros de ADRES, análisis financieros de la Superintendencia Nacional de Salud, reportes de cartera hospitalaria de la ACHC y estudios del Observatorio Financiero de Así Vamos en Salud (AVS) permite construir estimaciones macroeconómicas conservadoras y consistentes.
Tabla 1. Estimación de la facturación global anual del sistema de salud (IPS → EPS)
(Billones de pesos corrientes)
| Año | Facturación global estimada |
| 2020 | 92 |
| 2021 | 100 |
| 2022 | 112 |
| 2023 | 120 |
| 2024 | 130 |
Fuente: elaboración propia con base en informes de cartera hospitalaria (ACHC), análisis financieros de la Superintendencia Nacional de Salud y magnitudes observadas de reservas técnicas.
Nota: valores de servicios efectivamente prestados y radicados; no equivalen a pagos efectivos.
Aunque parezca escandalosa, la tendencia observada no es anómala. Refleja el crecimiento real del gasto sanitario en Colombia, coherente con la dinámica demográfica, tecnológica y jurídica del sistema. El comportamiento de la facturación de toda la red prestadora de servicios de salud a todas las EPS del SGSSS ascendía a unos 10,8 billones mensuales para finales de 2024.
III. La UPC, rigidez del ingreso y presión de costos recientes
La Unidad de Pago por Capitación constituye el ingreso principal del aseguramiento. A diferencia del gasto, la UPC es una transferencia ex ante, determinada por estudios técnicos, decisiones regulatorias y restricciones fiscales. No responde automáticamente a la necesidad efectiva ni a la ejecución real del gasto.
Tabla 2. Recursos reconocidos y transferidos por ADRES (UPC y otros conceptos)
(Billones de pesos)
| Año | Recursos ADRES |
| 2020 | 75 |
| 2021 | 79 |
| 2022 | 85 |
| 2023 | 95 |
| 2024 | 100 |
Fuente: ADRES, informes de ejecución presupuestal y giros.
Aunque los recursos crecen, diversos análisis —incluidos los de AVS— advierten que los incrementos de la UPC no han capturado plenamente el crecimiento real de los costos, especialmente en medicamentos, tecnologías de alto costo y talento humano. Para 2026, AVS ha señalado incertidumbre metodológica en el cálculo de la UPC y la ausencia de estudios técnicos públicos que expliquen su suficiencia frente a incrementos significativos de costos, como el aumento del salario mínimo.
IV. Evidencia de insuficiencia estructural: la brecha anual
La diferencia entre la facturación efectiva y los recursos reconocidos constituye el déficit estructural de financiación del sistema.
Tabla 3. Brecha anual entre facturación del sistema y recursos reconocidos
(Billones de pesos)
| Año | Brecha anual |
| 2020 | 17 |
| 2021 | 21 |
| 2022 | 27 |
| 2023 | 25 |
| 2024 | 30 |
Fuente: elaboración propia a partir de Tablas 1 y 2.
Esta brecha persiste incluso en años de crecimiento económico y ajustes nominales de la UPC. No se trata de un fenómeno coyuntural.
Figura 1. Facturación del sistema vs. recursos reconocidos por ADRES (2020–2024)
Fuente: elaboración propia con base en ADRES, Supersalud y ACHC.
Al final, lo que se genera es un efecto “bola de nieve” por el déficit acumulado, pasivos y reservas técnicas. Cada brecha anual no financiada no se extingue ni se neutraliza por sí misma, sino que se transforma progresivamente en distintas capas de obligaciones financieras que se acumulan en el tiempo. En una primera etapa, el desajuste entre servicios efectivamente prestados y recursos reconocidos se manifiesta como cuentas por pagar a la red prestadora y como cartera hospitalaria creciente, afectando la liquidez de las IPS. Posteriormente, ante la persistencia del rezago y la incertidumbre sobre la oportunidad y suficiencia de los pagos, estas obligaciones se reclasifican contablemente como provisiones y pasivos contingentes, particularmente cuando existen disputas, glosas, procesos de conciliación o litigios en curso. Desde la lógica prudencial y actuarial, este conjunto de obligaciones —tanto las ya identificadas como las aún no plenamente cuantificadas— alimenta las reservas técnicas, que incluyen no solo las reservas por siniestros reportados y aceptados, sino también las reservas por siniestros ocurridos pero no reportados (IBNR), que reflejan el costo esperado de atenciones ya prestadas o en curso cuyo valor final aún es incierto. A medida que la brecha estructural persiste y el volumen de servicios financiados insuficientemente se expande, las reservas técnicas crecen de forma acumulativa, incorporando no solo obligaciones ciertas, sino expectativas razonables de gasto futuro derivadas de la continuidad de tratamientos, la progresión de enfermedades crónicas y la judicialización del acceso. Este fenómeno genera un efecto “bola de nieve”, en el cual los pasivos reales y contingentes del sistema se incrementan de manera inercial, independientemente de mejoras marginales en eficiencia, y explica por qué las reservas técnicas tienden a crecer a un ritmo superior al de los ingresos por UPC y Presupuestos Máximos, profundizando la presión patrimonial sobre las entidades aseguradoras. (International Accounting Standards Board, 2018) (International Accounting Standards Board, 2017)
Tabla 4. Déficit acumulado del sistema de salud
(Billones de pesos)
| Año | Déficit acumulado |
| 2020 | 17 |
| 2021 | 38 |
| 2022 | 65 |
| 2023 | 90 |
| 2024 | 120 |
Fuente: elaboración propia.[4]
Conviene precisar que las cifras de déficit acumulado y de crecimiento de las reservas técnicas no deben interpretarse como magnitudes absolutamente rígidas o irreversibles, en la medida en que el régimen prudencial contempla el mecanismo de liberación de reservas técnicas. Esta liberación ocurre cuando se reduce o extingue la incertidumbre que dio origen a la provisión inicial, ya sea porque una reclamación es conciliada, una glosa es aceptada o rechazada definitivamente, un litigio se resuelve o un evento finalmente no se materializa en el monto estimado. En estos casos, las reservas constituidas pueden revertirse parcial o totalmente, liberando recursos contables y mejorando transitoriamente los indicadores financieros.
No obstante, en el contexto actual del sistema de salud, el efecto de dicha liberación resulta sistemáticamente superado por el crecimiento continuo de la facturación incremental, impulsado por una creciente desconfianza entre los actores del sistema. Las EPS, ante restricciones de liquidez y presión patrimonial, intensifican las glosas como mecanismo de contención de costos y gestión del riesgo financiero; las IPS, a su vez, tienden a sobrefacturar o a maximizar el valor de la radicación inicial como estrategia defensiva frente a un entorno en el que anticipan mayores niveles de glosa, dilación o impago. Esta dinámica circular amplifica la brecha entre lo facturado y lo reconocido, incrementa la volatilidad de las estimaciones actuariales y alimenta nuevamente las reservas técnicas, tanto conocidas como IBNR. El resultado final es un deterioro progresivo de la confianza y una creciente dificultad para fiarse plenamente en los estados contables de IPS y EPS como reflejo exacto de la realidad económica subyacente del sistema.
V. Evidencia patrimonial: deterioro financiero de las EPS
Los análisis financieros consolidados de AVS muestran que el problema no se limita a flujos, sino que se refleja en el deterioro patrimonial agregado del sector EPS.
Tabla 5. Indicadores financieros agregados de EPS (2019–2025)
(Billones de pesos)
| Indicador | 2019–2020 | 2023–2024 | 2025* |
| Activos totales | ≈23 | ≈19 | ≈18 |
| Pasivos totales | ≈25 | ≈29 | ≈30 |
| Patrimonio neto | Negativo | –9,7 | hasta –16,0 |
| Siniestralidad | >95 % | >100 % | >108 % |
Fuente: Así Vamos en Salud, Análisis financiero de las EPS en Colombia; Supersalud.
*Estimaciones preliminares sin incluir totalidad de EPS no reportantes.
Los indicadores financieros agregados confirman que no existe una base patrimonial realista que permita absorber indefinidamente déficits estructurales mediante capital privado, y que la reiterada exigencia de capitalización a los socios de las EPS descansa sobre una premisa equivocada: la de que el desequilibrio del sistema es transitorio y corregible con esfuerzos patrimoniales sucesivos. La regulación ha operado bajo la ficción de que la insolvencia puede resolverse mediante inyecciones periódicas de capital, cuando en realidad dichas capitalizaciones se limitan a cubrir rezagos acumulados sin modificar la causa estructural del deterioro financiero. En este contexto, el capital privado deja de cumplir su función económica natural —apalancar crecimiento o fortalecer solvencia— y pasa a operar como mecanismo de absorción diferida del déficit sistémico, erosionando progresivamente el patrimonio y anulando cualquier expectativa racional de recuperación financiera.
Esta dinámica ha sido institucionalizada a través de los Planes de Reorganización Institucional (PRI) previstos y desarrollados en la Circular Única de la Superintendencia Nacional de Salud, en los cuales se condiciona la permanencia de las EPS en el sistema al cumplimiento de cronogramas de capitalización, saneamiento patrimonial y normalización de pagos a la red prestadora. Sin embargo, la evidencia empírica demuestra que incluso EPS que han contado con PRI formalmente aprobados, y cuyos socios realizaron aportes de capital significativos en cumplimiento de las exigencias regulatorias, no lograron revertir de manera sostenida su situación de insolvencia. Las capitalizaciones fueron rápidamente absorbidas por pasivos históricos, déficits operativos recurrentes y mayores requerimientos de reservas técnicas, sin que se cerrara la brecha estructural entre ingresos reconocidos y costos reales de la atención. El resultado ha sido un ciclo reiterativo de capitalización–agotamiento–nueva exigencia patrimonial, que confirma que el problema no es la falta de voluntad de los socios, sino la inviabilidad económica del modelo bajo las reglas vigentes. (Superintendencia Nacional de Salud, 2016; República de Colombia, 2022)
Desde una perspectiva constitucional, este esquema regulatorio configura una expropiación regulatoria indirecta. Aunque no existe una privación formal del derecho de propiedad, el Estado impone al particular la obligación de financiar de manera indefinida un déficit que es estructuralmente atribuible al diseño del sistema y a la insuficiencia de los recursos públicos reconocidos. Al exigir capitalizaciones sucesivas sin corrección de la ecuación financiera —UPC insuficiente, rezagos en Presupuesto Máximo y flujos de caja negativos—, la regulación traslada al patrimonio privado una carga que corresponde al Estado como garante último del servicio público de salud. En tales condiciones, la expectativa legítima de remuneración se desvanece, el riesgo empresarial se transforma en riesgo público no compensado y el capital privado es consumido no por ineficiencia propia, sino por la imposibilidad estructural de equilibrar un sistema que genera obligaciones a un ritmo superior al de su financiamiento. Pretender que este proceso continúe indefinidamente no solo es económicamente inviable, sino constitucionalmente inadmisible.
VI. La falsa imputación a la gestión privada y la integración vertical
En el debate público reciente, particularmente en el contexto de la actual orientación de la política sanitaria, ha ganado espacio una interpretación que atribuye la crisis financiera del sistema de salud de manera predominante a fallas de gestión privada y a prácticas de corrupción asociadas a las EPS. Desde esta perspectiva, se sostiene que la UPC sería suficiente y que el desequilibrio observado tendría su origen principal en la integración vertical, entendida como un mecanismo de desvío de recursos hacia redes propias de prestación. Si bien resulta innegable que han existido casos de corrupción y malas prácticas que han sido objeto de investigación y sanción por parte de las autoridades competentes, esta explicación resulta insuficiente desde un punto de vista analítico y empírico. El propósito de este trabajo no es exonerar a las EPS ni desconocer la existencia de conductas reprochables, sino precisar que, aun reconociendo dichas desviaciones, la integración vertical —como figura jurídica expresamente permitida y regulada por el legislador durante un periodo significativo— no explica por sí sola la magnitud, persistencia y carácter estructural del déficit financiero del sistema de salud, ni sustituye la necesidad de examinar críticamente la suficiencia del modelo de financiamiento.
Atribuir el desequilibrio financiero del sistema de salud de manera predominante a la mala gestión privada o a la integración vertical incurre en un error, al confundir fallas individuales o prácticas reprochables con problemas estructurales de diseño del sistema. La integración vertical fue expresamente permitida, promovida y regulada por el legislador desde la creación del SGSSS, en particular a través de la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de 2007, como un mecanismo orientado a garantizar redes de prestación, continuidad en la atención y control de costos en un entorno institucional fragmentado. Solo de manera posterior, y a partir de nuevos diagnósticos de riesgo sistémico, dicha figura fue objeto de restricciones progresivas mediante la Ley 1438 de 2011. En este contexto, el uso de una herramienta jurídica que fue válida y funcional dentro del marco normativo vigente no puede ser calificado retrospectivamente como una falla imputable al operador, ni utilizado como explicación suficiente del déficit estructural del sistema. Aun reconociendo que han existido desviaciones y abusos en casos particulares, estos deben analizarse y sancionarse individualmente, sin extrapolarlos para explicar un desequilibrio financiero que afecta de manera generalizada a actores con y sin integración vertical, y que persiste incluso después de su limitación normativa. (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
Como advierte la doctrina clásica del derecho administrativo, en particular García de Enterría, el operador privado que participa en la prestación de un servicio público no asume el riesgo de que el Estado redefina de manera retroactiva (ex post) los supuestos económicos sobre los cuales fue estructurado el sistema. El término ex post alude precisamente a la modificación de las reglas después de que las decisiones de inversión, organización y operación ya han sido adoptadas con base en un marco normativo vigente. En otras palabras, el particular responde por una gestión razonable dentro de las reglas existentes, pero no por el cambio posterior de esas reglas que altera la ecuación económica originalmente diseñada por el propio Estado. (García de Enterría & Fernández, 2017)
En este contexto, si bien las conductas ilícitas o las malas prácticas deben ser identificadas y sancionadas de forma individual y rigurosa, estas no resultan suficientes para explicar un déficit sistémico, persistente y generalizado que afecta por igual a EPS públicas y privadas, a entidades con distintos modelos operativos y niveles de eficiencia, y que se mantiene incluso tras múltiples procesos de intervención, liquidación y endurecimiento regulatorio. Este patrón refuerza la tesis de que el desequilibrio financiero del sistema tiene un origen estructural y no puede atribuirse de manera simplista a fallas individuales de gestión. (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
VII. Equilibrio financiero, economía social de mercado y límites constitucionales a la transferencia del riesgo sistémico
La participación de particulares en la prestación de servicios públicos dentro de un Estado social de derecho se fundamenta en un delicado equilibrio entre iniciativa privada, regulación estatal y responsabilidad pública. En los sistemas regulados, como el de salud, el legislador diseña una arquitectura institucional en la que el operador privado asume riesgos empresariales razonables, pero no el riesgo estructural derivado de decisiones de política pública que alteran de manera sustancial la ecuación económica del sistema. Es en este contexto donde adquieren relevancia el principio de equilibrio financiero, el modelo constitucional de economía social de mercado y los límites que la propia Constitución impone a la transferencia del riesgo económico al patrimonio privado. (Corte Constitucional, Sentencias C-228 de 2010 y C-263 de 2013) (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
El principio de equilibrio financiero no garantiza utilidades ni blinda a los operadores frente a toda contingencia, pero sí los protege frente a alteraciones estructurales no imputables a su gestión, que hagan inviable la continuidad de la actividad bajo las reglas originalmente establecidas. En los sistemas intensamente regulados, la norma cumple una función equivalente a la del contrato: define derechos, obligaciones, riesgos y expectativas legítimas. Cuando el Estado modifica sustancialmente esas condiciones —por ejemplo, manteniendo una UPC estructuralmente insuficiente frente a obligaciones crecientes— sin corregir la ecuación financiera, rompe el equilibrio que justificó la participación privada. (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
Este marco se inscribe en el modelo de economía social de mercado adoptado por la Constitución colombiana, en el cual la iniciativa privada cumple una función social, pero no sustituye al Estado como garante último del servicio público. La participación de particulares en la prestación de servicios esenciales no los convierte en financiadores de última instancia del déficit sistémico ni en aseguradores del fracaso del diseño institucional. La responsabilidad principal de asegurar la suficiencia, sostenibilidad y coherencia del modelo sigue recayendo en el Estado. (Corte Constitucional, Sentencias C-228 de 2010 y C-263 de 2013)
Este límite encuentra una expresión explícita en el artículo 336 de la Constitución Política, que dispone:
“Ningún monopolio podrá establecerse sino como arbitrio rentístico, con una finalidad de interés público o social y en virtud de la ley. La ley que establezca un monopolio deberá fijar su régimen propio, señalar las autoridades encargadas de su administración, los mecanismos de control y el destino específico de las rentas obtenidas. En todo caso, se garantizará la indemnización plena de quienes, en ejercicio de una actividad lícita, resulten afectados por la creación de un monopolio.”
Aunque esta disposición se refiere de manera directa a los monopolios, su contenido expresa un principio constitucional más amplio: el Estado no puede reservarse materialmente una actividad económica ni absorber su riesgo sin asumir el costo económico de esa decisión. Cuando, sin declarar formalmente un monopolio, la regulación convierte progresivamente al asegurador privado en un amortiguador permanente del déficit del sistema, exigiéndole capitalizaciones sucesivas para cubrir una insuficiencia estructural de financiamiento, se configura una expropiación regulatoria indirecta. En estos casos no existe una privación formal del derecho de propiedad, pero sí una afectación sustancial y continuada del patrimonio privado, derivada de la imposición de cargas públicas desproporcionadas y no compensadas.
Así, la exigencia de que los particulares continúen absorbiendo déficits estructurales, sin corrección de la UPC ni de los flujos efectivos de recursos, no solo resulta económicamente inviable, sino que desborda los límites constitucionales del modelo de economía social de mercado y vulnera el principio de equilibrio financiero que legitima la participación privada en la prestación de servicios públicos esenciales. (Corte Constitucional, Sentencias C-228 de 2010 y C-263 de 2013) (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
Conclusiones
- La evidencia cuantitativa y el análisis jurídico desarrollados a lo largo de este ensayo permiten identificar con claridad el problema central que enfrenta el sistema de salud colombiano: el crecimiento persistente y estructural de las reservas técnicas no obedece a una falla empresarial aislada, sino a un desajuste sistémico entre el valor real de los servicios efectivamente prestados y los recursos que el propio sistema reconoce y financia. La facturación agregada del sistema supera de manera sostenida los ingresos derivados de la UPC y de los Presupuestos Máximos; la diferencia no desaparece, sino que se acumula, deteriora el patrimonio de los aseguradores, incrementa los pasivos reales y contingentes y presiona, de forma inevitable, el crecimiento de las reservas técnicas exigidas por la regulación prudencial.
- La tesis central de este trabajo es que no resulta económicamente viable ni constitucionalmente admisible pretender que dicho desajuste estructural sea absorbido indefinidamente mediante capitalizaciones privadas sucesivas. Desde la economía de la salud, se ha demostrado que los sistemas sanitarios enfrentan demandas potencialmente infinitas —impulsadas por la progresividad del derecho a la salud, la innovación tecnológica, el envejecimiento poblacional, la judicialización y el riesgo moral— mientras que sus fuentes de financiación son necesariamente finitas y rígidas. En ese contexto, las capitalizaciones privadas no corrigen la causa del problema, sino que cumplen una función meramente paliativa: difieren en el tiempo el reconocimiento del déficit sin modificar su origen.
- Desde el derecho administrativo y constitucional, esta conclusión encuentra un respaldo sólido. El principio de equilibrio financiero, desarrollado por la doctrina y la jurisprudencia, protege al operador razonable frente a alteraciones estructurales de la ecuación económica no imputables a su gestión. La Corte Constitucional ha reiterado que la participación privada en la prestación de servicios públicos se enmarca en el modelo de economía social de mercado y no convierte al particular en garante financiero último del sistema, ni en sustituto del Estado en su deber de asegurar la suficiencia del financiamiento. Por su parte, el Consejo de Estado ha sido consistente en señalar que las cargas públicas deben distribuirse de manera equitativa y que no pueden imponerse de forma desproporcionada a un solo actor económico sin compensación. (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia de 26 de abril de 2012, Exp. 21990)
- La reiterada exigencia de capitalizaciones sucesivas, incluso en el marco de Planes de Reorganización Institucional aprobados por la autoridad de control, demuestra empíricamente el límite de este enfoque: las capitalizaciones fracasan no por falta de voluntad de los socios, sino porque las fallas del modelo financiero subyacente permanecen intactas. Cuando la regulación exige al asegurador privado absorber déficits estructurales derivados de una UPC insuficiente, de rezagos en los flujos de recursos y de una expansión continua de obligaciones, se configura una transferencia silenciosa del déficit público al patrimonio privado. Esta dinámica se aproxima peligrosamente a una expropiación regulatoria indirecta, en tanto impone cargas patrimoniales crecientes sin corrección de la ecuación financiera ni indemnización, en contravía de los principios constitucionales que rigen la intervención económica del Estado.
- La conclusión no es, sin embargo, un llamado a la negación del problema ni a la defensa acrítica de los actores privados. Por el contrario, constituye una invitación urgente y responsable al gobierno y al congreso que asumirán la conducción del país en los próximos años. La sostenibilidad del sistema de salud exige abandonar explicaciones simplistas y asumir con realismo la necesidad de definir nuevas fuentes de financiación, de una reestructuración integral del modelo de financiamiento, que incluya, entre otros elementos, la revisión técnica y transparente de la suficiencia de la UPC, la corrección de los rezagos en los flujos de recursos, la incorporación de mecanismos efectivos de evaluación y desinversión de tecnologías de bajo valor, y un rediseño del régimen de reservas técnicas acorde con la realidad de los flujos de caja del sistema, pues el aseguramiento en salud no se comporta como el aseguramiento comercial clásico.
- Persistir en la estrategia de trasladar el déficit estructural al patrimonio privado no solo profundizará la insolvencia del sector, sino que erosionará la confianza, desincentivará la inversión y pondrá en riesgo la continuidad misma del aseguramiento. Corregir la ecuación financiera no es una concesión ideológica ni una claudicación frente a intereses particulares; es una condición necesaria para preservar el derecho fundamental a la salud, garantizar su viabilidad intergeneracional y cumplir con los principios constitucionales que estructuran el Estado social de derecho.
Referencias
- Arrow, K. J. (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review, 53(5), 941–973.
- Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. (2000). Observación general Nº 14: El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto). Naciones Unidas. Documento E/C.12/2000/4.
- Constitución Política de Colombia. (1991).
- Corte Constitucional. (2008). Sentencia T-760 de 2008.
- Corte Constitucional. (2010). Sentencia C-228 de 2010.
- Corte Constitucional. (2013). Sentencia C-263 de 2013.
- Corte Constitucional. (2014). Sentencia C-313 de 2014.
- Consejo de Estado, Sección Tercera. (2012, 26 de abril). Sentencia. Exp. 21990.
- García de Enterría, E., & Fernández, T.-R. (2017). Curso de derecho administrativo (Vols. I–II). Civitas/Thomson Reuters.
- International Accounting Standards Board. (2017). IFRS 17: Insurance Contracts. IFRS Foundation.
- International Accounting Standards Board. (2018). IAS 37: Provisions, Contingent Liabilities and Contingent Assets. IFRS Foundation.
- Ley 100 de 1993. Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial.
- Ley 1122 de 2007. Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial.
- Ley 1438 de 2011. Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial.
- Ley Estatutaria 1751 de 2015. Por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones. Diario Oficial.
- Naciones Unidas. (1966). Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Resolución 2200 A (XXI) de la Asamblea General (16 de diciembre de 1966).
- Schumpeter, J. A. (1942). Capitalism, Socialism and Democracy. Harper & Brothers.
- Superintendencia Nacional de Salud. (2016). Circular Externa 008 de 2016 (lineamientos para plan de reorganización institucional en procesos de reorganización/escisión de EPS).
- República de Colombia. (2022). Decreto 1600 de 2022 (por el cual se reglamentan aspectos de la reorganización institucional de EPS, entre otros).
