El Gobierno Nacional busca regular las relaciones y acuerdos de voluntades entre las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud, operadores logísticos de tecnologías de salud y gestores farmacéuticos con el fin de garantizar la prestación de los servicios y tecnologías en salud de la población a su cargo.
Cabe mencionar, que los operadores logísticos y gestores farmacéuticos deberán incorporar todas las directrices de este decreto a sus acuerdos de voluntades en cuanto sea promulgado, también cobija a las entidades que administran regímenes especiales y de excepción que suscriban acuerdos de voluntades con prestadores.
Recordamos, que las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud deben garantizar el derecho fundamental a la salud, a través de la gestión integral del riesgo y de la prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción integral orientada a resultados en salud, que incluya la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y la paliación, mediante las redes integrales de prestadores de servicios de salud.
Con este fin, las entidades responsables de pago a través de las redes integrales de prestadores de servicios de salud deberán implementar modalidades de contratación y de pago que agrupen la mayor cantidad de servicios y tecnologías de salud, dando cumplimiento a las rutas integrales de atención en salud y al continuo de atención que se requiera. Teniendo en cuenta esto, las EPS deberán adelantar la habilitación de sus redes integrales de prestadores, estas pueden estar constituidas por organizaciones funcionales, uniones temporales, consorcios o convenios de conformidad.
Así mismo, las rutas integrales de atención en salud determinadas como obligatorias, deben ser incorporadas dentro de los acuerdos de voluntades que se suscriban.
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Adopción de nuevas modalidades de contratación
Las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud, operadores logísticos de tecnologías de salud y gestores farmacéuticos, deberán implementar modalidades de contratación y de pago, que permitan migrar de las tradicionales formas de contratación basadas en la producción de servicios de salud, hacia modalidades de contratación y de pago basadas en valor, mediante las cuales se privilegie la integralidad de la atención en salud centrada en el usuario, la transparencia en la relación de los agentes construida desde el conocimiento mutuo de los riesgos en salud de la población afiliada y la necesaria búsqueda de resultados en salud, en un escenario de libertad contractual y autonomía médica que considere a la vez la necesidad de garantizar la sostenibilidad financiera del sistema.
Las partes tienen libertad para seleccionar los servicios y tecnologías de salud a contratar, las tarifas, los precios y las modalidades de contratación y de pago, en el marco de la Ley Estatutaria en Salud y la Política de Atención Integral en Salud. Esta libertad contractual estará limitada por la integración vertical y la contratación mínima obligatoria con la red pública.
Elementos de los acuerdos de voluntades
Las entidades responsables de pago y los prestadores de servicios de salud adelantarán una etapa de negociación que tendrá como mínimo los siguientes elementos:
- Por parte de los prestadores de servicios de salud:
- El modelo del prestador con sus servicios habilitados en los ámbitos territoriales urbano, rural y rural disperso.
- Por parte de las entidades responsables de pago:
- El modelo de atención en salud.
- La caracterización de la población objeto, así como la demás información que se requiera para que los PSS estén en capacidad de identificar ampliamente las condiciones de salud de la población que será atendida de acuerdo a la modalidad de contratación y de pago a convenir.
- La red integral de prestadores de servicios de salud habilitada o por habilitar de acuerdo a la normativa vigente, estableciendo la complementariedad de los prestadores para la atención integral en salud de la población a cargo.
- Proceso de referencia y contrarreferencia de la red integral de prestadores de servicios de salud habilitada.
- De las partes:
- Indicadores establecidos en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud (SOGCS) vigente, para los prestadores de servicios de salud y las entidades responsables de pago y aquellos que dan cuenta de los resultados en salud, definidos en las rutas integrales de atención en salud y demás que apliquen según la normativa vigente.
- Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías de salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique. En todo caso, el trámite de autorización de servicios y tecnologías de salud se dará directamente por el PSS ante la ERP, quien atenderá tal solicitud, sin que el usuario deba realizar dicho trámite.
- El modelo de auditoría a aplicar
requisitos para la celebración de los acuerdos de voluntades
Con independencia de la o las modalidades de contratación y de pago que se establezcan en los acuerdos de voluntades estos deberán, adicional a las cláusulas generales de todos los contratos, contener como mínimo los siguientes:
- Caracterización de la población objeto del acuerdo
- Base de datos de los afiliados objeto de atención y mecanismo de actualización de la misma cuando aplique.
- Servicios y tecnologías de salud que se prestarán a la población objeto del contrato.
- Modalidad de contratación y la incorporación de medidas de protección de riesgo, de acuerdo con la modalidad.
- Listado de guías de práctica clínica y protocolos de atención, cuando aplique.
- Nota Técnica, cuando aplique.
- Valor del contrato determinado o determinable en tarifas o precios que deben ser aplicados a los servicios y las tecnologías de salud de acuerdo a la unidad de reconocimiento y pago de la modalidad contratada.
- Las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS) obligatorias y aquellas priorizadas por la entidad responsable de pago, y sus lineamientos técnicos y operativos, cuando aplique.
- Proceso de autorización integral de los servicios y tecnologías de salud, contratados al interior de la red integral de prestadores de servicios de salud, cuando aplique.
- Proceso de coordinación entre la ERP y los prestadores de servicios de salud y de éstos entre sí, para la complementariedad requerida para la atención integral de la población a cargo, para lo cual detallará los servicios que aporta el prestador y la integración de los mismos dentro de la RIPSS.
- Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.
- Especificación de los indicadores de resultados en salud esperados, teniendo en cuenta la línea de base del estado de salud de la población objeto del contrato y el seguimiento periódico de las metas establecidas, cuando aplique.
- Modelo de auditoría acorde a la modalidad de contratación y de pago, orientado a la calidad de la atención en salud y al cumplimiento de las obligaciones contractuales.
- Mecanismos para la solución de conflictos.
Modalidades de contratación aplicables a la compra de los servicios y tecnologías de salud.
Las partes podrán escoger y pactar libremente la o las modalidades de contratación con el objeto de impactar de manera positiva la accesibilidad, la oportunidad, la integralidad, la resolutividad y la continuidad de la atención, y el uso eficiente de los recursos para la obtención de resultados en salud.
La utilización de las modalidades de contratación responderá a los riesgos en salud de la población objeto, a las condiciones de oferta de servicios disponible, al flujo eficiente de recursos y a la mejora de los indicadores de acceso y resultados en salud, con prácticas humanizadas, seguras, coordinadas y transparentes, dirigidas a la atención integral en salud centrada en el usuario.
Las modalidades de contratación deben considerar para su aplicación la identificación del riesgo en salud, según corresponda al riesgo primario de incidencia, al riesgo primario de severidad, al riesgo técnico de utilización de recursos o al riesgo técnico de morbilidad evitable, la agrupación de servicios y tecnologías de salud, la definición de una población objeto a nivel individual o grupal (global) incluyendo las condiciones médicas cubiertas y el valor a reconocer que se defina antes (prospectivo) o después del proceso de atención (retrospectivo). Podrán acordar entre las siguientes modalidades:
- Modalidades de contratación y de pago no asociadas al riesgo primario de incidencia
- Episodio de atención
- Paquete/ Canasta/ Conjunto Integral en Salud
- Grupos relacionados por Diagnóstico
- Integral por grupo de riesgo
- Pago por contacto por especialidad
- Pago por escenario de atención
- pago por tipo de servicio
- Modalidades de contratación y de pago asociadas al riesgo primario de incidencia
- Pago global prospectivo por episodio
- Pago global prospectivo por grupo de riesgo
- Pago global prospectivo por especialidad
- Pago global prospectivo por nivel de complejidad
- Capitación
- Modalidades de contratación y de pago sin transferencia de riesgo
- Por servicio
Pago por contratación
Las EPS y entidades adaptadas deberán pagar a los prestadores según las siguientes directrices:
- Para la modalidad de contratación por capitación, se pagará mes anticipado el 100% de la suma fija pactada por persona, dentro de los cinco primeros días del respectivo mes.
- Para las demás modalidades de contratación, se realizará un pago anticipado del 50% del valor de la factura de venta dentro de los cinco días posteriores a su radicación. En caso de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) hábiles siguientes a la radicación de la factura de venta.
