Para definir si un pensionado debe o no pagar el valor de las cuotas moderadoras y copagos es necesarios citar el Decreto 780 de 2016. En este se define qué es la afiliación y establece la obligatoriedad de este proceso mediante el cual se adquieren los derechos y obligaciones de los usuarios del sistema de salud. Teniendo en cuenta que cualquier persona que tenga capacidad de pago debe estar afiliada al régimen contributivo en salud, los pensionados deben pertenecer a este régimen.
De hecho, el artículo 2.1.4.1 del decreto mencionado sentencia que como cotizantes figuran los pensionados por jubilación, vejez, invalidez, sobrevivientes, sustitutos o pensión gracia tanto del sector público como del sector privado.
Teniendo en cuenta este artículo cualquier persona que perciba una pensión ya sea por jubilación, vejez, invalidez o sobrevivientes, deberá realizar los aportes respectivos al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre estos los copagos y cuotas moderadoras.
Es preciso mencionar que los copagos, las cuotas moderadoras y de recuperación son desembolsos que se cobran a los usuarios, con el fin de financiar el modelo de atención o controlar los abusos en que se pueden incurrir en el uso del mismo. Tales valores se cobran dependiendo del régimen al que pertenece el paciente.
De un lado, los usuarios del régimen contributivo, dentro de los cuales se encuentran los pensionados, deben cancelar copagos y cuotas moderadoras. De otro lado, los afiliados al régimen subsidiado de salud deben pagar los copagos y las cuotas de recuperación.
Además es deber de todas las EPS, de los dos regímenes efectuar los cobros de copagos y cuotas moderadoras tal y como lo establece el artículo 2.3.2.1.17 del Decreto 780 de 2016.
Recordemos, que los servicios exentos de copagos son:
- Servicios y medicamentos para niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas.
- Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos hayan sido vulnerados.
- Restablecimiento de la salud de las mujeres víctimas de la violencia.
- Servicios de promoción y prevención.
- Programas de control en atención materno infantil.
- Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
- Enfermedades catastróficas o de alto costo.
- La atención inicial de urgencias.
- La consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada.
- La consulta externa por médico especialista.
- La fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios.
- Los exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
- Los exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante.
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Población exenta de copagos y cuotas moderadoras
Sin embargo, hay poblaciones que si están exentas del pago de copagos y cuotas moderadoras, estos son:
- Las personas con discapacidad mental que tienen derecho a los servicios de salud de manera
gratuita, a menos que su patrimonio directo o derivado de la prestación alimentaria, le permita
asumir tales gastos - Los beneficiarios de la Ley 1388 de 2010 (artículo 4°, parágrafo 2°), que de conformidad con
lo previsto en su artículo 2°, corresponden a:
a) La población menor de 18 años a quien se le haya confirmado, a través de los estudios
pertinentes, el diagnóstico de cáncer en cualquiera de sus etapas, tipos o modalidades, certificado
por el Onco-Hematólogo Pediátrico, debidamente acreditado para el ejercicio de su profesión, de
acuerdo con la normatividad vigente;
b) La población menor de 18 años con diagnóstico confirmado y certificado por el
OncoHematólogo Pediátrico de Aplasias Medulares y Síndromes de Falla Medular, Desórdenes
Hemorrágicos Hereditarios, Enfermedades Hematológicas Congénitas, Histiocitosis y
Desórdenes Histiocitarios;
c) La población menor de 18 años, cuando el médico general o cualquier especialista de la
medicina, tenga sospecha de cáncer o de las enfermedades enunciadas en el literal anterior y se
requieran exámenes y procedimientos especializados, hasta tanto el diagnóstico no se descarte. - Las personas mayores de edad, en relación con la práctica de la vasectomía o ligadura de
trompas. - Los niños, niñas y adolescentes de Sisbén 1 y 2, con discapacidades físicas, sensoriales y
cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante,
respecto a los servicios y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios - Los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de
maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, respecto de los servicios para su
rehabilitación física, mental y atención integral hasta que se certifique médicamente su
recuperación - Todas las mujeres víctimas de violencia física o sexual, que estén certificadas por la autoridad
competente, respecto de la prestación de los servicios de salud física, mental y atención integral,
sin importar su régimen de afiliación, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las
víctimas. - Las víctimas del conflicto armado interno en los términos del artículo 3° de la Ley 1448 de 2011, y las pertenecientes a comunidades negras, afrocolombianas, raizales y palenqueras, en los términos del artículo 3° del Decreto-ley número 4635 de 2011, que se encuentren registradas en el Sisbén 1 y 2, en todo tipo de atención en salud que requieran.
- Las personas con cualquier tipo de discapacidad, en relación con su rehabilitación funcional, cuando se haya establecido el procedimiento requerido, en concordancia con los artículos 65 y 66 de la Ley 1438 de 2011
- Las víctimas de lesiones personales causadas por el uso de cualquier tipo de ácidos o sustancia similar o corrosiva que generen daño o destrucción al entrar en contacto con el tejido humano y generen algún tipo de deformidad o disfuncionalidad, respecto de los servicios, tratamientos médicos y psicológicos, procedimientos e intervenciones necesarias para restituir la fisionomía y funcionalidad de las zonas afectadas.
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