El Ministerio de Salud ha publicado el documento en borrador con la metodología de cálculo de los Presupuestos Máximos, unificada con la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Como es bien sabido, la UPC es el valor que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) reciben por cada persona afiliada y beneficiaria, y está destinada a la organización y garantía de la prestación de los servicios y tecnologías cubiertos por el sistema.
Año a año, el monto de este valor se determina en función del perfil epidemiológico de la población, los riesgos cubiertos y los costos asociados a la prestación de los servicios, considerando condiciones medias de calidad, tecnología y hotelería, todo ello respaldado por los estudios técnicos que realiza la cartera sanitaria con este fin.
El proyecto de resolución que contiene la metodología incluye los procedimientos de salud, medicamentos, alimentos para propósitos médicos especiales (APME) y servicios complementarios, además de detallar las directrices necesarias para la asignación y monitoreo de los recursos en los regímenes contributivo y subsidiado. Con relación a su aplicación, las disposiciones serán de aplicación obligatoria para las EPS de los regímenes contributivo y subsidiado y Entidades Adaptadas, a los prestadores y proveedores de servicios de salud así como a la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-.
Metodología del cálculo de los Presupuestos Máximos:
El Ministerio de Salud y Protección Social adoptará, antes del inicio de cada año, la metodología que se utilizará para fijar el presupuesto máximo destinado a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en los regímenes contributivo y subsidiado, así como a las Entidades Adaptadas (EA). Esta metodología también contemplará cómo se realizará, cuando sea necesario, la redistribución y el recálculo de los recursos. El documento técnico que respalde esta metodología debe incluir, como mínimo, información histórica sobre los servicios prestados a través de la herramienta MIPRES, especificando el año de cálculo, el período de información, y la vigencia de reconocimiento correspondiente al año para el cual se asignan los recursos.
Además, el documento debe detallar cómo se ajustarán los servicios y tecnologías de salud que hayan sido suministrados sin haber sido reportados al corte del período de información. También se debe incluir la forma en que se calcularán los ajustes en eventos relacionados con traslados y asignación de afiliados, así como los resultados de las auditorías realizadas por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (ADRES). La metodología deberá precisar cómo se llevará a cabo el proceso de calidad de los datos, estableciendo las causales para depurar la información de análisis según criterios de consistencia, oportunidad y cobertura.
También deberá dejar consignados los valores de referencia, los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM) y el cálculo de medidas como tasas de crecimiento, ponderaciones y otros factores que reconozcan las tendencias históricas, actualizaciones de servicios y tecnologías en salud, y las particularidades de la población.
“La asignación del recurso por presupuesto máximo deberá ser considerada por los actores del SGSSS al momento de suscribir los acuerdos de voluntades para la contratación de los servicios y tecnologías no financiados con recursos asignados a la UPC o excluidos explícitamente del pago con recursos públicos asignados a la salud”, explica el proyecto de resolución con la metodología de cálculo.
El valor del presupuesto máximo anual para cada vigencia y para cada Entidad Promotora de Salud (EPS) o Entidad Adaptada (EA) se determinará aplicando la metodología establecida en el documento técnico mencionado. El resultado de esta aplicación se definirá antes del inicio del año de su vigencia mediante acto administrativo correspondiente.
El presupuesto máximo anual establecido para cada EPS y EA podrá ser objeto de redistribución y recálculo durante la vigencia de reconocimiento, siempre que ocurran ciertos eventos. Estos incluyen los traslados y/o asignación de afiliados, en cuyo caso, al finalizar cada vigencia de reconocimiento, se calculará el valor reconocido para los servicios y tecnologías según el presupuesto máximo asignado, redistribuyendo el valor entre las EPS o EA involucradas.
La redistribución se llevará a cabo cuando haya retirado o liquidado afiliados debido a motivos como liquidación voluntaria, revocatoria de habilitación, o intervención forzosa administrativa. Para ello, se utilizará la información registrada en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA) disponible hasta el 31 de octubre.
Cálculo de los Presupuestos Máximos para la vigencia 2025-2026
En el caso de los Presupuestos Máximos para 2025 y 2026, se asignará de manera provisional durante los primeros seis meses de cada vigencia. El Ministerio de Salud y Protección Social establecerá los parámetros de reconocimiento necesarios para garantizar que los recursos estén disponibles hasta que se realicen los cálculos definitivos.
Para determinar el presupuesto definitivo de las vigencias 2025 y 2026, se aplicará la metodología establecida en la resolución, considerando la información histórica de la herramienta MIPRES para los servicios prestados en cada periodo. A partir de la vigencia 2027, el cálculo de los Presupuestos Máximos se realizará conforme a una serie de parámetros entre los que se encuentran:
- Año de cálculo: corresponde a la vigencia en la que se realiza la evaluación, análisis y cálculo. Periodo de información: corresponde a los servicios prestados al 31 de diciembre de la vigencia anterior a la que se efectúa la evaluación, análisis y cálculo del presupuesto máximo, con fecha máxima de suministro efectivo al 31 de diciembre y fecha máxima de cierre del ciclo de suministro al 31 de marzo.
- Vigencia de reconocimiento: corresponde al año para el cual se asigna el recurso.
- El resultado de las auditorías adelantadas por la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud -ADRES-.
- Los precios regulados por la Comisión Nacional de Precios de Medicamentos y Dispositivos Médicos — CNPMDM de los servicios y tecnologías en salud, cuando corresponda.
- Los valores de referencia a través de un listado de servicios y tecnologías en salud que reflejará el comportamiento de los valores reconocidos según la información reportada en MIPRES, aplicando métodos de análisis de datos.
- La forma en que se realizará el proceso de calidad de los datos, describiendo las causales bajo las cuales será depurada la información de análisis según criterios de consistencia, oportunidad y cobertura.
“La ADRES a partir de la entrada en vigor de este acto administrativo someterá a auditoría los recursos asignados de como mínimo seis (6) meses de la vigencia 2024 y seis (6) meses de la vigencia 2025 de conformidad con la base de datos producto del monitoreo que defina”, subraya el documento en borrador.
El resultado final de la auditoría correspondiente a los meses de la vigencia 2024 debe ser entregado al Ministerio de Salud según lo dispuesto. Las novedades encontradas servirán para definir la metodología y el cálculo de los recursos que se asignarán para el presupuesto máximo definitivo de la vigencia 2025. Igualmente, el resultado del proceso de auditoría de los meses de la vigencia 2025 deberá ser enviado al Ministerio de Salud antes del 31 de marzo de 2026, para su incorporación en el cálculo del presupuesto máximo definitivo de la vigencia 2026.
Las observaciones sobre la metodología de cálculo de los Presupuestos Máximos se recibirán hasta el 18 de noviembre. Los interesados pueden hacerlas llegar a los e-mail: [email protected]. El Ministerio también ha dispuesto un formato con este fin al que se puede acceder haciendo clic aquí.
