KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes, por sus siglas en Ingles) es la organización global sin fines de lucro que desarrolla e implementa guías de práctica clínica basadas en evidencia sobre enfermedad renal. Las directrices KDIGO traducen la evidencia científica global en recomendaciones prácticas para médicos y pacientes.
Este conjunto de recomendaciones clínicas desarrolladas por expertos en nefrología y cuidado de pacientes con enfermedades renales y proporcionan recomendaciones basadas en la evidencia científica más actualizada para el diagnóstico, manejo y tratamiento de diversas patologías, con el objetivo principal de mejorar la atención de los pacientes y promover mejores resultados en términos de salud renal y calidad de vida.
Las guías KDIGO para enfermedad renal crónica de 2023 son una actualización de las guías de 2012 para la evaluación y el manejo de esta afección. Estas guías no han sido publicadas en su versión final ya que estuvieron disponibles para revisión pública hasta el 4 de septiembre tras presentarse en el Congreso de la European Renal Association (ERA) de 2023. El documento cuenta con 325 páginas, divididas en cinco partes.
Clasificación de la enfermedad renal crónica
La clasificación de la enfermedad renal crónica se mantuvo sin cambios con respecto a las guías de 2012, teniendo como base la tasa de filtrado glomerular y la albuminuria. Sin embargo, en esta nueva guía se hace bastante énfasis en buscar la causa de la enfermedad renal crónica en todos los individuos, incluso con biopsia renal, ya que esto tiene implicaciones en el tratamiento y pronóstico del paciente.
Asimismo, enfatizan el uso de cistatina C como biomarcador para el diagnóstico de la enfermedad renal, sobre todo en pacientes donde los niveles séricos de creatinina no sean confiables (p. ej., desnutrición, pacientes con cáncer, amputaciones, etcétera). Recomiendan el uso de la formula CKD-EPI cistatina-creatinina para la estimación la tasa de filtrado glomerular en estos pacientes.
Riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica
Para valorar el riesgo de progresión de la enfermedad renal crónica las guías recomiendan utilizar calculadoras validadas para este propósito. La más empleada es KFRE (Kidney Failure Risk Equation), que usa parámetros de laboratorio fácilmente disponibles para evaluar el riesgo de progresión hacia terapia sustitutiva renal en 2 y 5 años. Esta información es útil para la toma de decisiones clínicas, como por ejemplo:
- KFRE de 3% a 5% a 5 años: se recomienda referir al nefrólogo.
- KFRE de 10% a 2 años: se recomienda un manejo multidisciplinario.
- KFRE de 40% a 2 años: se recomienda referir al paciente para trasplante y prepararlo para terapia de reemplazo renal.
Existen otras fórmulas para predecir la progresión de la enfermedad renal crónica en personas con nefropatía por inmunoglobulina A y enfermedad renal poliquística autosómica dominante.
Retraso en la progresión de la enfermedad renal crónica
En este apartado, las actualizaciones tuvieron mayor relevancia debido a los nuevos avances en cuanto al tratamiento de la enfermedad renal crónica que entregan las guías. El documento recomienda, entre otras cosas:
- Una dieta a base de plantas, ingesta de proteínas de 0,8 g/kg/día (en pacientes con enfermedad renal crónica grados 3 a 5) sin sarcopenia, caquexia o desnutrición y una diminución en el consumo de alimentos ultraprocesados. Además de la evaluación por un nutriólogo certificado. Por otro lado, la dieta debe individualizarse a las necesidades de cada paciente.
- El uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa de tipo 2 a pacientes con enfermedad renal crónica (independientemente de su estado de diabetes) con una tasa de filtrado glomerular >20 ml/min/1,73m2. No se recomienda la medición seriada de creatinina sérica en pacientes que inicien estos fármacos. Quienes más beneficio obtendrán son aquellos que además presentan albuminuria y tienen un riesgo cardiovascular elevado.
- Uso de antagonistas de los receptores de mineralocorticoides no esteroideos (finerenona) a todos los pacientes con enfermedad renal crónica secundaria a diabetes de tipo 2, tasa de filtrado glomerular >25 ml/min/1,73 m2 y albuminuria a pesar de bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona con dosis máximas de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o antagonistas del receptor de la angiotensina 2. Pacientes con potasio >4,8 mmol/l persistente a pesar de tratamiento médico no son candidatos para estos fármacos.
Las guías se pronuncian en contra del tratamiento de la hiperuricemia asintomática para retrasar la progresión de la enfermedad renal crónica.
En cuanto a la acidosis metabólica, previamente se recomendaba el tratamiento con bicarbonato de sodio si este disminuía por debajo de 22 mmol/l; sin embargo, las nuevas guías recomiendan tratarlo con modificaciones en la dieta (dieta basada en plantas) y solo tratar con bicarbonato de sodio oral si este disminuye por debajo de 16 mmol/l.
Uso apropiado de fármacos
Las nuevas guías KDIGO enfatizan los cambios en la farmacodinámica y farmacocinética de los fármacos en pacientes con enfermedad renal crónica. Aseguran que es muy importante ajustar las dosis de los fármacos de acuerdo con la función renal de cada paciente.
Asimismo, sin evidencia por el momento, se recomiendan los sick day rules para suspender fármacos que pueden interferir con la hemodinámica renal durante enfermedades asociadas a contracción del volumen extracelular o previo a una cirugía.
Por otro lado, se sugiere evitar el “renalismo”, es decir, dejar de hacer procedimientos o estudios a los pacientes por temor a alterar su función renal. El ejemplo más claro es el uso de medios de contraste para estudios o procedimientos diagnósticos/terapéuticos. Sabemos que los pacientes que no son estudiados o tratados apropiadamente por esta “precaución” tienen peores desenlaces. El uso de gadolinio en pacientes con enfermedad renal avanzada se puede hacer con seguridad, siempre que sea gadolinio del grupo II o III.
KDIGO ¿Qué es y cuál es su alcance?
KDIGO es una organización global que desarrolla e implementa guías de práctica clínica basadas en evidencia en enfermedad renal. Es una fundación independiente, autogestionada y dirigida por voluntarios constituida en Bélgica y responsable ante el público y los pacientes a los que sirve. Cuenta con una red de voluntarios dedicados de todo el mundo que promueven el conocimiento, la difusión, la adopción y la integración clínica de las Directrices KDIGO tanto a nivel mundial como en sus respectivos países o regiones.
Su nombre en español traduce “Enfermedad renal: mejora de los resultados globales” y fue establecida originalmente en 2003 por la Fundación Nacional del Riñón, una fundación estadounidense con experiencia en el desarrollo e implementación de directrices. En 2013, KDIGO se convirtió en una fundación sin fines de lucro constituida de forma independiente y está regida por un Comité Ejecutivo voluntario internacional.
En cuanto a su financiamiento, KDIGO depende del apoyo corporativo y voluntario para educar a la comunidad renal global y mejorar los resultados para los pacientes de todo el mundo, generan conocimiento y conciencia a través de KDIGO y son reconocidos aquí por sus donaciones. Los socios de KDIGO brindan apoyo general y estratégico a la Fundación KDIGO, así como apoyo directo a programas específicos, como conferencias de controversias y desarrollo de recursos educativos. Sin embargo, KDIGO no obtiene apoyo corporativo para las Guías de Práctica Clínica.
