La reforma a la salud no avanzará en el Senado de la República, así quedó ratificado con la firmas de ocho senadores apoyando la ponencia de archivo. Teniendo en cuenta que el debate se adelantaría en la Comisión Séptima de la corporación, lo cierto es que el gobierno no ha ganado esta contienda (al menos desde la vía legislativa). En otras palabras, esto significa que las EPS se mantendrán como actores del sistema de salud, sin ninguna variación en sus obligaciones, ni en las acciones que deben llevar a cabo para los usuarios.
A día de hoy, según cifras entregadas por la ADRES, hay 51 millones de usuarios en el sistema, distribuidos de la siguiente manera: 26.42 millones hacen parte del régimen subsidiado y 23.09 millones del régimen contributivo. Por otra parte, el documento radicado hoy señala que Colombia, en solo 28 años, logró aumentar la cobertura de salud del 29,2% de la población en 1995 al 99%. De todos los afiliados, el 42% están inscritos en una EPS privada, el 24% en una EPS mixta, el 18% en una EPS privada dentro del régimen solidario, el 5% en EPS públicas, el 3% en una EPS pública indígena y el 8% en programas de salud de cajas privadas.
Con la implementación de la Ley 100 de 1993, a las entidades se les permitió el manejo de recursos y con ello, la negociación directa con las instituciones prestadoras de servicios (IPS) y otros agentes del sistema, con el fin de garantizar la prestación de servicios a los usuarios. Los costos negociados de los tratamientos, según las capacidades de las entidades de aseguramiento, también hacen parte de las ventajas. Pero, las labores de las EPS no terminan aquí: dentro del sistema de salud nacional son las encargadas de gestionar el riesgo de la población, uno de los elementos fundamentales que ha facilitado la cobertura extendida a todo el territorio nacional.
Sin embargo, la permanencia de las aseguradoras con las condiciones actuales es resultado de su experiencia. A lo largo de tres décadas han logrado ‘caminar a la par’ de las transformaciones y giros que se han producido dentro del sistema; no en vano, destaca la ponencia de archivo de la reforma a la salud, han implementado rutas de atención en salud (RIAS), creado programas de seguimiento y cohortes de pacientes con condiciones de salud crónicas o especiales como cáncer, VIH/Sida, diabetes o hemofilia.
“Es obligatorio como sociedad atender más de 16.000 tipos de servicios distintos. Estos servicios lo gestionan las EPS con unos recursos que son realmente limitados”, se lee en el documento radicado en la mañana de hoy.
En caso de que se diera su transición, el proyecto de reforma a la salud no explica con claridad el proceso, ni tampoco especifica cómo se unificarían o evaluarían los indicadores de medición, la realización de pagos por incapacidades o licencias de maternidad y paternidad o ciertos procesos que facilitan la entrega de medicamentos a los afiliados, sin importar el régimen al que pertenezcan. Algunos de los factores que no se resuelven en el proyecto gubernamental son:
- No hay claridad sobre cómo se adelantará progresivamente el proceso de territorialización de las EPS, concentrando su operación en las ciudades y departamentos donde tengan mayor número de afiliados y mayor organización de la prestación de servicios. El mismo podría ser una limitación a la libre competencia.
- Las EPS que cumplan requisitos de permanencia, no estén en proceso de liquidación, y decidan no transformarse en Gestoras, acordarán la entrega de la población con base en el reglamento. Este numeral es contrario al artículo 365 de la Constitución, porque la salida de las EPS no obedece a un retiro voluntario de la actividad, sino a una reserva para el Estado de las actividades que a la fecha realizan las entidades, como son la organización y garantía del PB-UPC. En este sentido, no es posible soslayar la obligación del Estado de indemnizar de manera previa a quienes quedan privadas del ejercicio de una actividad lícita.
- Preocupan las nuevas responsabilidades que tendría que asumir la Nueva EPS frente a contratación de CAPS en territorios o en la organización de la prestación de los servicios, son decisiones que se toman más desde lo político que desde lo técnico y no se tienen en cuenta las implicaciones que puede tener para las finanzas de la EPS.
La gestión de las EPS requiere mayores recursos, una problemática sin una estrategia clara de mejora
Actualmente, las EPS reciben aproximadamente $120.000 por usuario cada mes (indica el texto de la ponencia negativa). Sin embargo, la suma que representa para este lapso o el año completo es mucho menor a la que se necesita para las múltiples gestiones que lleva a cabo, entre esas, mantener la cobertura en un Plan Básico de Servicios (PBS) que se incrementa con el tiempo, una de las fortalezas notables del sistema -de acuerdo con expertos- y uno de los factores diferenciales con otros países de la región o el mundo.
El hecho de que la reforma a la salud estableciera a un pagador único (ADRES), no significaba una solución instantánea. Para las EPS y otros actores sectoriales, la falta de garantías para la sostenibilidad financiera fue una de sus banderas argumentativas; pues si bien no se negaron las falencias existentes, la crisis actual se deriva de la insuficiencia de UPC y de Presupuestos Máximos.
“El sistema ha generado un déficit de $7,2 billones entre 2022 y 2023 en los recursos provistos para atender el PBS de la población afiliada al sistema, y debería efectuarse un incremento del orden del 17,7% en su valor actual, para garantizar la suficiencia del sistema en 2024”, cita la ponencia de archivo al Estudio “Ajuste UPC 2024” elaborado por EAFIT.
Incluso, la Corte Constitucional, a través del Auto 2881 de 2023 concluyó que la crisis financiera de las EPS tiene su origen en el gobierno. En su análisis, el Tribunal explica que no se han dispuesto los recursos necesarios para sus operaciones y en el Auto 2882 de 2023 ordenó el desembolso de los dineros pendientes de pago del Acuerdo de Punto Final, una estrategia diseñada para el saneamiento de deudas históricas en el sistema de salud nacional. Otros factores que han incidido negativamente en este fenómeno es la subestimación del incremento en los costos de medicamentos y tecnologías sanitarias, el envejecimiento poblacional, las transiciones epidemiológicas.
“La solución hoy es financiar con mayores recursos el sistema de salud, pero también hay alternativas para mejorar y corregir la problemática de las asimetrías de concentraciones de pacientes con enfermedades de alto costo, que al darse una distribución más equitativa pueden ayudar significativamente a la sostenibilidad financiera de las EPS con alta concentración de riesgo”, plantea la ponencia de archivo de la reforma a la salud.
De acuerdo con estadísticas compartidas por Gestarsalud, gremio de las EPS del régimen subsidiado, desde 2011 se ha observado un equiparamiento en la prima, lo que significa que el cálculo de la UPC tendría que replantearse sobre la función del riesgo y en menor medida, el tipo de vinculación.
La postura de ACEMI, gremio de las EPS del contributivo, se ha mantenido firme en la importancia del diálogo intersectorial y la transparencia de la información. En ese sentido, reiteró su apoyo y señaló que es un documento que recoge el sentir de muchas voces sectoriales que han advertido sobre el inevitable retroceso que supondría la reforma.
Además de lo anterior, en general hay un porcentaje importante de individuos que se siente conforme o satisfecho con la labor de su EPS. De acuerdo con la encuesta INVAMER ‘Percepción de los colombianos sobre el sistema de salud’, se deberían considerar los siguientes aspectos:
- Más del 70% de usuarios está satisfecho con el sistema de salud actual. De hecho, 2 de cada 3 colombianos estima que el sistema debería mantenerse como está o mejorar.
- De los encuestados, el 67% en febrero de 2023, 60% en mayo de 2023 y 64% en febrero de 2024, no quieren que su atención en salud sea suministrada por una entidad pública, tipo CAPS.
- Al 76% de personas interrogadas le preocupa que los recursos de la salud sean manejados por el estado o entidades territoriales, la principal fortaleza del sistema se encuentra relacionada con la protección financiera.
- En 2021, el Estudio Nacional De Evaluación De Los Servicios De Las EPS Régimen Contributivo Y Subsidiado arrojó que la experiencia global de percepción fue calificada como “buena” y “muy buena” con un 78,7% de satisfacción.
“Pese a las innegables oportunidades de mejora, el usuario sabe que tiene un asegurador que responde por todo y es esta entidad quien lo orienta, dirige, y vela por la atención continua e integral. Gracias a la
organización de las EPS actuales, hoy existe claridad en relación con las rutas de atención desde los servicios menos complejos hasta los más especializados, la EPS responde por la gente desde la cita al médico general, hasta el trasplante más complejo”, subraya la ponencia de archivo.
