Auditoria nueva para el Régimen Subsidiado

Los municipios deben vigilar permanentemente que las EPS cumplan con todas sus obligaciones frente a los usuarios, la vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos de afiliación, el reporte de novedades, la garantía del acceso a los servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de salud, el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora, la satisfacción de los usuarios.
 
1.     También la oportunidad en la prestación de los servicios, la prestación de servicios de promoción y prevención, así como otros que permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las demás obligaciones establecidas en las normas vigentes.
2.     Evitar el múltiple pago de UPC por un mismo afiliado, o cualquier pago indebido de UPC-S dentro del sistema general de seguridad social en salud.
3.     Exigir a las EPS copia de los contratos de prestación de servicios de salud que garantiza la red prestadora de servicios de salud habilitada.
4.     Respetar la libertad que tiene la EPS para seleccionar los prestadores con los cuales debe celebrar contrato.
5.     Requerir mensualmente a la EPS los estados de cartera con los prestadores de servicios de salud públicos y privados contratados y demás proveedores.
6.     Asignar los afiliados a la EPS en proporción al núcleo familiar que tenga cada EPS en la entidad territorial, para los casos de retiro voluntario, revocatoria de la autorización o de la habilitación para operar en el régimen subsidiado, disolución y liquidación de la EPS.
7.     Tomar las medidas necesarias a efectos de garantizar la prestación de los servicios de salud, en los casos en los que la entidad territorial este adelantando prueba piloto de unificación de planes obligatorios de salud.
8.     Requerir mensualmente a la EPS la acreditación del pago de los aportes de sus empleados y contratistas a los sistemas de salud, riesgos profesionales  pensiones y aportes a las cajas de compensación familiar, ICBF y SENA de acuerdo a la normatividad.
9.     Atender los requerimientos que le presente el público general.
10. Remitir a la Supersalud informes bimestrales de evaluación y seguimiento.
11. Informar a la Supersalud las inconsistencias e irregularidades detectadas.
 
Las EPS por su parte tienen cuarenta y seis (46) obligaciones principales, dentro de las que destacan:
 
1.     Administrar el riesgo financiero.
2.     Gestionar el riesgo de salud.
3.     Articular los servicios que garanticen el acceso efectivo y la complementariedad entre los planes de salud.
4.     Garantizar la calidad en la prestación de los servicios de salud.
5.     Representar al afiliado ante el prestador.
6.     Responder por las fallas, faltas lesiones, enfermedades e incapacidades que se generan en la prestación de los servicios.
7.     Incorporar procesos de auditoria externa.
8.     Entregar la programación y ejecución de las metas de salud pública.
9.     Exigir a los prestadores que cumplan con los manuales de los procedimientos.
10. No generar mecanismos de intermediación.
 
Consultorsalud te invita a revisar esta importante circular externa de la superintendencia nacional de salud.
 
Descarga:  Auditoria Regimen Subsidiado – Circular Externa 006 de 2011 SNS