Antes de conocerse la última decisión sobre la reforma a la salud, la ANIF publicó un análisis sobre los efectos que tendría la salida de las EPS del sistema de salud, teniendo como precedentes los avances más relevantes de este actor sectorial: se redujo el gasto de bolsillo en la población, se incrementó la cobertura de la población, con un aumento notable en en calidad y resultados en salud. Para los expertos, el sistema colombiano “ha demostrado una capacidad de adaptación y mejora continua para atender las necesidades de salud de los colombianos”.
En los escenarios nacionales, sin embargo, existen dificultades que precisan estrategias más efectivas; especialmente en el ámbito financiero. La sostenibilidad del sistema de salud es el gran talón de Aquiles: la expectativa de vida de los colombianos se acrecienta -tendencia comparable con el resto del mundo-, crece la informalidad laboral y las enfermedades que aparecen en el curso de vida, la cuales generalmente implican tratamientos a largo plazo y más costos en atención o tratamientos (por mencionar los esenciales).
La ANIF contempla cuatro grandes repercusiones:
En la iniciativa gubernamental, sostenida sobre la universalidad, lo más probable es que las EPS, tal y como funcionan hoy en día, desaparezcan. De esta manera, el énfasis dejaría de ser la competividad y pasaría a ser la cooperación entre los actores sectoriales. Este proceso tendría una serie de consecuencias, descritas por la ANIF:
1- Sostenibilidad financiera y flujo de recursos después de la reforma a la salud
En la actualidad, gran parte de los recursos del sistema de salud están a cargo de la ADRES (funciones que se mantendrían e incrementarían con la reforma). Más del 90% se destinan a cubrir el aseguramiento en ambos regímenes y presupuestos máximos (para servicios y tecnologías fuera del Plan de Beneficios en Salud). Con la iniciativa gubernamental, las inquietudes de la ANIF giran sobre el aseguramiento y la posibibilidad de utilizar a la UPC como un valor de referencia para evaluar el gasto estimado por afiliado, pero no como un valor equivalente al aseguramiento.
Según el análisis de la ANIF, la modificación implica un cambio fundamental en los incentivos entre los diferentes actores: se pasa de un sistema de aseguramiento centrado en la gestión integral del riesgo a un sistema de administración delegada, similar al esquema de recobros que generó una fuerte presión financiera en el pasado. Las consecuencias no solo serían evidentes, no son desconocidas para el país: el cambio se traduciría en un mayor desfinanciamiento en la prestación de servicios, considerando que entre 2007 y 2018 se registró un crecimiento real promedio de la UPC superior al 92%, mientras que los recobros aumentaron aproximadamente un 850% en el mismo período de tiempo.
En otras palabras, mientras que un esquema de aseguramiento alinea los incentivos para brindar servicios de manera sostenible (incluyendo la igualación de la UPC en ambos regímenes), un esquema de administración como los recobros rompe la lógica de gestión del riesgo y genera una mayor presión financiera para el Estado.
2- Incrementos en el gasto de bolsillo y el tiempo de espera
A nivel internacional, Colombia se destaca por el bajo costo de bolsillo de los usuarios del sistema de salud. De acuerdo con los datos de la Cuenta Satélite de Salud del DANE para el año 2021, los gastos no cubiertos por el sistema ascendieron a un total de $3,48 billones, equivalentes a $$68.000 per cápita. Pero, si se consideraran escenarios en los que el gasto de bolsillo en Colombia estuviera en línea con el promedio de la OCDE, este monto ascendería a $4,5 billones ($87.700 per cápita), y si se tuviera en cuenta el promedio de Latinoamérica, alcanzaría los $9 billones ($176.400 per cápita).
El escenario más desfavorable se daría si en el país regresaran los niveles de gasto previos a la implementación de la Ley 100, llegando a $10,2 billones ($199.600 per cápita); lo que implicaría casi triplicar el gasto de bolsillo en comparación con la situación actual.
En cuanto a los tiempos de espera, las preocupaciones de la ANIF están en la decadencia de este indicador, tomando como referencia a Costa Rica (cuyo modelo se espera seguir), e caracteriza por tener tiempos de espera significativamente más largos, casi diez veces mayores que los plazos del sistema de salud en Colombia. Por ejemplo, en promedio, los pacientes deben esperar aproximadamente 272 días para una cirugía de cataratas y 207 días para un reemplazo de cadera, lo que tiene un impacto directo en la salud de su población.
3- Capacidad del talento humano para asumir la carga laboral
Para ANIF, el talento humano del país no tiene la capacidad necesaria para el incremento en la carga laboral. Al comparar la densidad de médicos y enfermeros en el país con sus pares en la región y con la OCDE, se observa que México, Argentina y Colombia son los únicos países que cuentan con un mayor número de médicos que de enfermeros. De hecho, en el contexto nacional, la tasa de enfermeros por cada mil habitantes es la más baja, con un 1.3%, (o una disminución de 7 puntos porcentuales en comparación con el promedio de la OCDE y más de 3 puntos porcentuales por debajo del promedio de Latinoamérica).
El Ministerio de Salud no desconoce la situación del talento humano. De acuerdo con datos de la cartera sanitaria, en 2020 había aproximadamente 810,000 personas vinculadas al sistema de salud de Colombia, lo cual representa una parte significativa del mercado laboral, con una participación del 4.3% en el total de ocupados. Sin embargo, con la reforma actual, no se tiene claridad sobre quién asumiría las responsabilidades de empleador en este sector.
4- Ejecución de recursos de la salud en el ámbito territorial
La disimilitud en los recursos con los que cuentan municipios y departamentos es uno de los factores más relevantes para la ANIF. Si bien se ha establecido el mecanismo de cuenta maestra para la asignación de los fondos, al analizar los saldos per cápita de las cuentas maestras durante el primer semestre de 2022, se puede observar que las regiones más remotas son las que presentan saldos más altos, lo cual indica una baja capacidad de ejecución en temas de salud.
La revisión de los saldos de las cuentas maestras en relación al índice de gestión de recursos a nivel departamental, muestra una clara tendencia: los departamentos que finalizan el período con saldos más altos son aquellos que obtienen puntajes más bajos en dicho índice. Vaupés, Guainía y Amazonas son los departamentos con saldos más altos en las cuentas maestras, lo cual refleja una menor eficiencia en la gestión de recursos. Por otro lado, Cundinamarca, Caldas y Quindío se destacan por obtener mejores resultados en la gestión de recursos, lo que se refleja en saldos finales más bajos.
Esta disparidad plantea un desafío importante, ya que es necesario garantizar una distribución equitativa y eficiente de los recursos para asegurar un acceso adecuado a los servicios de salud en todo el país. Si la gestión de dineros y fondos para la sanidad es tan dispar, la ANIF resalta que no existe ninguna garantía de que la situación cambie con la reforma a la salud.
“La posible eliminación del rol de las EPS, tal como ha planteado el gobierno nacional, tendría impactos en el flujo de los recursos del sistema, en la correcta y eficaz prestación de los servicios y en el manejo de los riesgos financieros y de perfiles en salud. La capacidad institucional disímil de las regiones de Colombia pone en tela de juicio la rectoría territorial en salud que quiere dar el gobierno a las Entidades territoriales”, se lee en el análisis de la ANIF.
