La Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ha publicado nuevas directrices para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de la endocarditis infecciosa (EI), una infección rara y potencialmente letal del revestimiento y las válvulas del corazón. La actualización revisó los documentos publicados y vigentes desde 2015, teniendo en cuenta los avances en imagenología, profilaxis antibiótica y otras novedades.
Las guías fueron aprobadas por la Asociación Europea de Cirugía Cardio-Torácica (EACTS) y la Asociación Europea de Medicina Nuclear (EANM). El grupo de trabajo de redacción incluía a representantes de la EACTS, la EANM y la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas.
En las directrices, los especialistas identifican a los pacientes con alto riesgo de endocarditis infecciosa como aquellos que la han padecido previamente, pacientes con válvulas protésicas implantadas quirúrgicamente, ciertas cardiopatías congénitas, cirugía con material protésico o un dispositivo de asistencia ventricular como terapia de destino, y recomiendan administrarles antibióticos profilácticos antes de procedimientos orales o dentales.
Los individuos con riesgo intermedio son aquellos que padecen cardiopatía reumática, valvulopatía degenerativa no reumática, anomalías valvulares congénitas, CIED y miocardiopatía hipertrófica. Los autores de la guía señalan que debe evaluarse caso por caso la posibilidad de administrarles esta profilaxis.
Además de lo anterior, en las guías para el manejo de endocarditis infecciosa se clasifican a los pacientes según el diagnóstico dado: definitivo, posible o rechazado. Para considerarse como uno definitivo, se requiere tener dos criterios principales, o un criterio principal y al menos tres criterios secundarios, o cinco criterios secundarios:
- Los dos criterios principales son hemocultivos positivos para EI y pruebas de imagen positivas para EI mediante ecocardiografía transesofágica, ecocardiografía transtorácica. Se agrega tomografía computarizada (TC) cardiaca, tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodesoxiglucosa o tomografía por emisión de fotón único/CT de leucocitos.
- Los cinco criterios menores son las condiciones predisponentes, la fiebre (temperatura >38 °C), la diseminación vascular embólica, los fenómenos inmunológicos y las pruebas microbiológicas.
Reajustan tiempos para el uso de antibióticos en endocarditis infecciosa:
A partir de los resultados del ensayo clínico POET, los expertos tomaron la decisión de modificar los tiempos de uso de antibióticos en domicilio. En la investigación, los pacientes en situación estable que padecían endocarditis en el lado izquierdo del corazón causada por estreptococos, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus o estafilococos coagulasa negativos fueron asignados aleatoriamente a continuar el tratamiento con antibióticos intravenosos (199 pacientes) o a pasar a un tratamiento escalonado con antibióticos orales (201 pacientes) tras al menos 10 días de tratamiento inicial con antibióticos intravenosos.
“La terapia ambulatoria oral era en realidad estadísticamente significativamente mejor en términos de supervivencia, un resultado muy duro, a los 5 años después de la aleatorización. Esta fue una parte importante de nuestro nuevo documento de directrices. En pacientes seleccionados que están ‘clínicamente estables'”, tal como se definen en las directrices, podrían ser tratados con éxito en casa con antibióticos orales, en lugar de mantenerlos en el hospital las 6 semanas” indicó el Dr. Borger.
Intervenciones quirúrgicas más tempranas:
Las directrices actualizadas recomiendan que “una vez que existe una indicación para realizar una intervención quirúrgica cardiaca, ésta debe llevarse a cabo con prontitud”. Los procedimientos quirúrgicos para extraer el material infectado y drenar los abscesos está indicada en pacientes con insuficiencia cardíaca o infección incontrolada y para prevenir la embolia.
En las guías de manejo de endocarditis infecciosa, se definen indicaciones de emergencia (cirugías que deben realizarse en un plazo de 24 horas), indicaciones de urgencia (deben realizarse en un plazo de 3 a 5 días) y las no urgentes (pueden transcurrir más de 5 días hasta su realización, aunque deben hacerse dentro del mismo periodo de hospitalización).
Además, se recomienda la cirugía de endocarditis protésica precoz, en los 6 meses siguientes a la cirugía valvular, con sustitución de la válvula nueva y desbridamiento completo. Por otra parte, en pacientes con ictus isquémico, éste no debe ser motivo para retrasar la intervención; los individuos con ictus hemorrágico, pero con características favorables, pueden someterse a cirugía.
Por último, el documento dirigido a especialistas puede resumirse en cuatro conclusiones:
- Criterios definidos con mayor precisión para diagnosticar y tratar la endocarditis asociada a dispositivos electrónicos implantables en el corazón.
- Definiciones más precisas sobre las indicaciones y el momento de la intervención quirúrgica, así como un par de nuevas recomendaciones quirúrgicas.
- Un mayor nivel de recomendación y una definición más clara de la prevención y profilaxis de la endocarditis en los pacientes de mayor riesgo.
- Un papel cada vez más importante de las técnicas avanzadas de imagen cardiaca no ecocardiográficas en el diagnóstico de la endocarditis. “Las técnicas avanzadas de imagen cardiaca alcanzaron el mismo nivel de recomendación que la ecocardiografía”.
Las guías actualizadas para el abordaje de la endocarditis infecciosa están disponibles en internet. Para consultar el documento completo puede hacer clic aquí.
