Aseguramiento en salud, teoría de seguros y reservas técnicas en sistemas de salud desarrollados bajo el modelo de economía social de mercado.
Introducción
El aseguramiento en salud ha sido uno de los pilares centrales mediante los cuales las economías sociales de mercado han buscado organizar la financiación de los sistemas de salud y ampliar la protección financiera de las familias frente al riesgo de enfermar. Inspirado en la teoría económica de los mercados y en la teoría clásica de los seguros, este modelo permitió avanzar en la expansión de coberturas, la mancomunación de recursos para gestionar riesgos y cierta estabilidad financiera de los sistemas.
No obstante, la experiencia acumulada muestra que la aplicación literal de la teoría de seguros al aseguramiento en salud ha generado tensiones estructurales, desequilibrios financieros persistentes y conflictos jurídicos de gran magnitud. Estas tensiones se hacen particularmente evidentes cuando se analizan las reservas técnicas exigidas a los aseguradores en salud, muchas veces diseñadas bajo lógicas propias de los seguros comerciales, pero operando en un entorno radicalmente distinto: el de un derecho fundamental, de cobertura universal y con beneficios dinámicos.
La tesis central de este artículo es que el aseguramiento en salud sigue siendo una herramienta válida y necesaria para implementar modelos de atención y garantizar protección financiera, pero que ni la teoría de seguros ni sus instrumentos —en particular las reservas técnicas— pueden trasladarse de manera acrítica a los sistemas de salud. Replantear el modelo implica redefinir qué elementos de la teoría de seguros son aprovechables, cuáles deben ajustarse y cuáles resultan conceptualmente incompatibles.
El seguro y la teoría clásica de los seguros
Desde una perspectiva económica y jurídica, el seguro es un mecanismo de transferencia y mutualización del riesgo que permite proteger a los individuos frente a eventos futuros, inciertos y económicamente adversos. La teoría clásica de los seguros descansa sobre supuestos bien definidos: aleatoriedad del riesgo, independencia entre eventos, información relativamente simétrica, posibilidad de cálculo actuarial y delimitación clara del siniestro.
En primer lugar, el riesgo asegurable debe ser aleatorio y exógeno al comportamiento del asegurado, es decir, su ocurrencia no debe depender de decisiones deliberadas del individuo, pues de lo contrario se rompe el principio de mutualización. En segundo lugar, los eventos asegurados deben ser estadísticamente independientes entre sí, de modo que la ocurrencia del siniestro en un asegurado no incremente de forma sistemática la probabilidad de ocurrencia en otros, permitiendo la diversificación del riesgo. En tercer lugar, debe existir una relación estable y estimable entre prima y pérdida esperada, lo que exige información suficiente y simetría relativa entre las partes para hacer viable el cálculo actuarial. Finalmente, el siniestro debe ser objetivamente delimitable en el tiempo y en el daño, permitiendo su identificación, cuantificación y cierre jurídico-financiero. Cuando estas condiciones se cumplen, el seguro funciona como un mecanismo eficiente de transferencia de riesgo; cuando no, la lógica aseguradora se distorsiona y surgen fallas estructurales en su aplicación.
Cuando este marco conceptual se traslada al ámbito de la salud, emergen limitaciones profundas. La enfermedad no es un evento puramente aleatorio, sino un fenómeno asociado a determinantes sociales, ambientales y conductuales; los riesgos no son independientes; la información entre asegurador, prestador y paciente es estructuralmente asimétrica; y el “siniestro” no es un evento puntual, sino un proceso continuo de atención y cuidado. Veamos en detalle las distorsiones que se presentan en cada uno de estos elementos cuando se trasladan a un sistema de salud:
- Riesgo aleatorio e independiente vs. riesgo social y correlacionado:
La teoría de seguros presupone riesgos fortuitos y estadísticamente independientes; en salud, la enfermedad está socialmente condicionada, es previsible en términos poblacionales y altamente correlacionada, lo que limita la diversificación clásica del riesgo.
- Información suficiente y costos estables vs. asimetría estructural y costos dinámicos:
El seguro tradicional descansa en información razonablemente simétrica y costos estimables; la gestión del riesgo en salud enfrenta asimetrías persistentes entre actores y una estructura de costos en permanente cambio por innovación, regulación y judicialización.
- Siniestro delimitado vs. proceso continuo de atención:
En los seguros comerciales, el siniestro es un evento identificable y con posibilidades de delimitar su inicio, su fin y su cierre contable; en salud, la atención es un proceso continuo, especialmente en enfermedades crónicas, lo que genera obligaciones abiertas y acumulativas.
- Transferencia contractual del riesgo vs. gestión pública del riesgo social:
Mientras el seguro privado transfiere riesgos individuales al mercado, el aseguramiento en salud administra un riesgo colectivo asociado a un derecho fundamental, que exige intervención estatal y no puede resolverse solo con lógica contractual.
Para gestionar financieramente estos riesgos, la teoría de los seguros recurre de manera intensiva a herramientas estadísticas y actuariales que permiten estimar la prima técnica, calcular la probabilidad de ocurrencia de los siniestros, proyectar el costo esperado de cada evento asegurado y medir la volatilidad del portafolio de riesgos. Estas estimaciones se traducen en instrumentos contables y financieros que constituyen el núcleo de la solvencia del asegurador: la constitución de reservas técnicas, el cálculo del capital requerido y la medición permanente de la suficiencia de ingresos frente a obligaciones futuras. En los seguros tradicionales, las reservas técnicas funcionan como el reflejo contable del riesgo asumido y del tiempo transcurrido de la cobertura, permitiendo absorber desviaciones temporales entre primas y siniestros sin comprometer la estabilidad patrimonial. Así, la gestión actuarial y la contabilidad de reservas no son accesorios del modelo asegurador, sino su principal mecanismo de disciplina financiera y de garantía de cumplimiento contractual.
Sin embargo, cuando estas mismas herramientas estadísticas y actuariales se trasladan al ámbito del aseguramiento en salud, surgen limitaciones estructurales que desbordan su capacidad explicativa y predictiva. La estimación de la prima deja de depender exclusivamente de la probabilidad y factores políticos y sostenibilidad fiscal y limitaciones presupuestales entran en el escenario. El costo esperado del riesgo queda condicionado por decisiones regulatorias, ampliaciones del plan de beneficios, cambios tecnológicos acelerados y fallos judiciales que modifican las obligaciones sin una correspondencia automática en los ingresos. Del mismo modo, la noción clásica de siniestro se diluye en procesos continuos de atención, lo que dificulta la delimitación temporal y financiera de los costos y vuelve inestable el cálculo actuarial. En este contexto, las reservas técnicas dejan de reflejar únicamente riesgo futuro y pasan a capturar gastos ya causados, rezagos estructurales de financiación y obligaciones abiertas del sistema, convirtiéndose más en un mecanismo de contención operativa que en un verdadero instrumento de previsión actuarial.
En conjunto, estas diferencias muestran que el riesgo en salud no se ajusta a los supuestos fundamentales de la teoría clásica de los seguros. Cuando se intenta gestionar un riesgo social, continuo y correlacionado con instrumentos diseñados para riesgos individuales, aleatorios y cerrables, el resultado no es mayor eficiencia, sino tensiones financieras persistentes, expansión artificial de reservas y conflictos regulatorios. Reconocer esta brecha conceptual no debilita el aseguramiento en salud; por el contrario, es el punto de partida necesario para rediseñarlo de manera coherente con la naturaleza del derecho a la salud y con los objetivos de sostenibilidad del sistema.
Teoría de mercados aplicada a los sistemas de salud
La teoría económica de los mercados asume agentes racionales, competencia efectiva e información suficiente, bajo los cuales los precios reflejan costos reales y preferencias sociales. Aplicada a la salud, esta teoría ha inspirado modelos de competencia regulada, separación de funciones, compra estratégica de servicios y gestión del riesgo a través de aseguradores. Veamos las dificultades de aplicar estos conceptos en sistemas de salud que se desarrollan bajo esquemas de economía social de mercado:
- Agentes racionales vs. decisiones bajo vulnerabilidad y asimetría técnica:
La teoría de mercado asume agentes capaces de tomar decisiones racionales maximizando su utilidad con base en información y preferencias estables; en los sistemas de salud, los usuarios deciden en contextos de enfermedad, urgencia y dependencia técnica, limitaciones de la red prestadora, disponibilidad de tecnologías en salud, donde la elección está mediada por el criterio médico, quien decide prácticamente el consumo de servicios, y no por cálculos racionales de costo–beneficio.
- Competencia efectiva vs. mercados altamente regulados y segmentados:
El mercado competitivo presupone múltiples oferentes y demandantes en condiciones de libre entrada y salida; en salud, la alta regulación, las economías de escala, la concentración de oferta y la necesidad de redes integradas limitan la competencia real y generan mercados locales cuasi monopólicos u oligopólicos.
- Información suficiente vs. asimetría estructural y opacidad de precios:
Mientras la teoría de mercado requiere información transparente y comparable, los sistemas de salud operan con asimetrías profundas entre pacientes, médicos, prestadores y financiadores, con precios opacos y resultados clínicos difíciles de observar, lo que impide que el mercado discipline eficientemente la calidad y los costos en una economía social de mercado.
En este contexto, el aseguramiento cumple el rol prácticamente de intermediario financiero que organiza la financiación, contrata redes de prestadores y gestiona el riesgo sanitario de la población. Sin embargo, la salud dista de ser un mercado convencional: la demanda es inelástica e impredecible, la elección del consumidor está severamente limitada y la relación médico–paciente introduce una asimetría técnica insalvable. Estas características generan fallos de mercado estructurales que impiden que el aseguramiento en salud funcione bajo las mismas reglas que un mercado de seguros privados.
Fallos de mercado en los sistemas de salud
Entre los principales fallos de mercado que afectan al sector salud se encuentra, en primer lugar, la asimetría de información, que limita de manera estructural la capacidad de decisión del paciente y desplaza la elección hacia el criterio técnico del prestador. A ello se suma el riesgo moral, que se manifiesta tanto en la sobreutilización de servicios cuando no existen incentivos adecuados al uso racional, como en la subatención inducida cuando los mecanismos de contención de costos priman sobre las necesidades clínicas. Estos fenómenos alteran la asignación eficiente de recursos y distorsionan los incentivos de los actores del sistema.
Adicionalmente, la selección adversa incentiva la exclusión explícita o implícita de poblaciones de alto riesgo, especialmente cuando se trasladan lógicas de mercado competitivo a esquemas de aseguramiento con fines de lucro. A ello se suman las externalidades, particularmente relevantes en las intervenciones de prevención, promoción y salud pública, cuyos beneficios trascienden al individuo y no son adecuadamente internalizados por el mercado. Finalmente, la inequidad, cuando el acceso a los servicios depende de la capacidad de pago, pone en evidencia la incompatibilidad entre una aplicación literal de la teoría de seguros y la garantía del derecho a la salud.
En conjunto, estos fallos justifican una intervención regulatoria intensa del Estado para intentar corregirlos y explican por qué la teoría de seguros no puede trasladarse de manera mecánica a los sistemas de salud sin afectar la equidad, la eficiencia y la legitimidad social del sistema.
Reservas técnicas en los seguros comerciales
Los fallos de mercado que afectan al sector salud generan tensiones estructurales que desafían los supuestos de los mercados competitivos y los modelos tradicionales de seguros. Estas tensiones han alimentado un debate profundo en el sistema de salud sobre cómo financiar y gestionar los riesgos asociados a la atención sanitaria. En particular, la discusión se ha centrado en las reservas técnicas, instrumentos que en los seguros comerciales constituyen la base de la solvencia financiera y de la disciplina actuarial, pero que en el aseguramiento en salud parecen operar de forma problemática y con resultados financieros divergentes. El foco en este tema no es un tecnicismo contable: es el punto donde chocan las expectativas de estabilidad financiera, equidad en el acceso y la naturaleza misma del riesgo sanitario.
En los seguros comerciales, las reservas técnicas cumplen una función estrictamente actuarial y patrimonial: garantizar la solvencia del asegurador frente a obligaciones futuras derivadas de contratos vigentes. La regulación colombiana consigna esta tipología con precisión en el Decreto Único Financiero 2555 de 2010 y sus modificaciones, estableciendo que las entidades aseguradoras deben calcular y constituir mensualmente sus reservas técnicas conforme a la mejor estimación de obligaciones futuras y a ajustes por riesgo no financiero. Según esta normativa, las principales categorías de reservas técnicas incluyen la reserva de riesgos en curso, que incorpora la porción de prima no devengada correspondiente al tiempo no corrido de la cobertura; la reserva matemática, destinada a atender obligaciones en seguros de vida individual o con prima nivelada; y la reserva de siniestros pendientes, que cubre tanto los siniestros ya avisados como los ocurridos pero no avisados o no suficientemente avisados, con metodologías técnicas validadas para estimar los montos futuros. Adicionalmente, el régimen colombiano contempla otras reservas como la de desviación de siniestralidad y la de riesgos catastróficos, todas definidas en el marco del Decreto 2555 de 2010 y sus modificaciones posteriores por el Decreto 2973 de 2013 y el Decreto 1272 de 2024.
Estas reservas constituyen pasivos técnicos jurídicamente cerrados, calculados con criterios actuariales y vinculados directamente a primas explícitas y contratos individuales. Su función no es solo contable, sino garantizar que la entidad aseguradora pueda cumplir con sus obligaciones sin poner en riesgo su solvencia ni la protección de los asegurados.
Reservas técnicas en el aseguramiento en salud
Si bien esta arquitectura de reservas técnicas resulta coherente y funcional en el ámbito de los seguros comerciales, su traslado al aseguramiento en salud plantea dificultades conceptuales y operativas de gran magnitud. En Colombia, el sistema de salud adoptó categorías y exigencias propias del régimen asegurador financiero para aplicarlas a entidades que operan bajo una prima regulada, con afiliación obligatoria, beneficios definidos por norma y riesgo socialmente distribuido. Este trasplante regulatorio ha generado un intenso debate sobre la naturaleza real de las reservas técnicas en salud, su finalidad y su relación con la solvencia de las entidades responsables del aseguramiento. Comprender esta diferencia es clave para analizar por qué las reservas en salud no responden a la misma lógica actuarial ni cumplen el mismo papel que en los seguros comerciales, y por qué su tratamiento normativo ha sido uno de los puntos más críticos del modelo colombiano.
En el aseguramiento en salud, las reservas técnicas se componen, en primer lugar, de aquellas obligaciones ya conocidas, aunque no necesariamente liquidadas. En este grupo se encuentran las reservas por servicios causados y no pagados, que corresponden a atenciones efectivamente prestadas por la red de servicios y que aún no han sido canceladas por el asegurador. Aunque son equivalentes funcionales a las reservas de siniestros ocurridos y no pagados de los seguros comerciales, su valor final suele estar sujeto a procesos de auditoría, glosas y conciliaciones, lo que retrasa su liquidación definitiva. A este mismo conjunto se suman las reservas por obligaciones legales y regulatorias, derivadas de decisiones judiciales o ampliaciones normativas del plan de beneficios, que generan pasivos ciertos para el sistema, pero cuyo monto y oportunidad de pago dependen de desarrollos administrativos y presupuestales posteriores.
Un segundo grupo corresponde a las reservas asociadas a obligaciones no plenamente conocidas o no facturadas, cuyo monto final es incierto y se estima de manera aproximada. Aquí se ubican las reservas por servicios prestados no facturados (IBNR en salud), que no reflejan eventos aleatorios, sino procesos continuos de atención que aún no han sido formalizados en cuentas médicas, así como las reservas por desviaciones de siniestralidad, destinadas a absorber diferencias entre el gasto real en salud y los ingresos por capitación. Finalmente, de forma implícita, aparecen las reservas asociadas al déficit estructural del sistema, que se generan cuando la prima resulta insuficiente de manera persistente y el asegurador difiere pagos para sostener la operación. A diferencia de los seguros comerciales, estas reservas no anticipan riesgos futuros, sino que materializan obligaciones ya ocurridas en un contexto de financiación insuficiente.
La brecha conceptual entre las reservas técnicas del seguro comercial y las del aseguramiento en salud
La primera brecha conceptual surgen en la naturaleza del riesgo asegurado. En los seguros comerciales, el riesgo es individual, aleatorio y asegurable, lo que permite su diversificación y tratamiento actuarial clásico. En el aseguramiento en salud, el riesgo es social, continuo y altamente previsible a nivel poblacional, condicionado por la cultura de las poblaciones y los hábitos de las personas; afectado además por la transición demográfica, epidemiológica y los determinantes sociales, lo que limita la aleatoriedad y altera la lógica aseguradora tradicional.
Con relación al evento asegurado surgen otras diferencias.El seguro comercial cubre un siniestro puntual, identificable y delimitable en el tiempo y en el daño. En salud no existe un evento único, sino procesos continuos de atención, seguimiento y cuidado, especialmente en patologías crónicas, en las que incluso varios siniestros concurren (pacientes multi-enfermos) lo que dificulta la delimitación del pasivo.
En cuanto a la prima y su relación con el riesgo, en seguros comerciales existe una relación directa, técnica y actuarial entre prima, probabilidad y pérdida esperada. En salud, esta relación es indirecta, regulada y políticamente intervenida, pues la prima no se ajusta automáticamente al riesgo ni al costo real de la atención. La prima en seguros comerciales es fijada libremente por el asegurador conforme a criterios técnicos. En el aseguramiento en salud, la prima corresponde a una capitación regulada por el Estado (UPC), definida ex ante, con intervención del estamento político, limitaciones fiscales y con rezagos frente a la dinámica real del gasto.
Con relación a la función principal de la reserva, en el seguro comercial, las reservas anticipan riesgos futuros y garantizan la solvencia contractual. En salud, las reservas tienden a contener obligaciones ya causadas, rezagos operativos y desequilibrios financieros persistentes. En seguros comerciales existen las Reservas de primas no devengadas / riesgos en curso (RPND)[2], que reflejan estrictamente el tiempo no transcurrido de la cobertura. En salud su aplicación es muy limitada o inexistente, porque el riesgo no es temporal ni acotado al período, sino permanente durante la afiliación. En el seguro comercial, las RBNS[3] corresponden a siniestros ocurridos, reportados y cuantificables. En salud es una reserva conocida pendiente por liquidar y equivalente a servicios prestados y no pagados, sujetos a auditorías, glosas y conciliaciones que retrasan su liquidación definitiva.
La reserva IBNR (Incurred But Not Reported) es la reserva destinada a cubrir siniestros que ya ocurrieron, pero que aún no han sido reportados al asegurador o no han sido plenamente identificados en los sistemas de información. Se estima mediante métodos actuariales basados en la experiencia histórica de rezagos entre la ocurrencia del evento y su notificación, y su finalidad es reflejar pasivos existentes que todavía no han ingresado formalmente al proceso de liquidación. En los seguros comerciales, la IBNR responde a rezagos informativos normales; en el aseguramiento en salud, suele capturar procesos continuos de atención aún no facturados, déficits operativos más que eventos aleatorios puntuales y refleja con frecuencia, déficits estructurales de financiación más que simples rezagos administrativos.
Las reservas matemáticas son el núcleo del seguro de vida y otros seguros de largo plazo, basadas en obligaciones contractuales futuras bien definidas. En el aseguramiento en salud no aplican en sentido actuarial clásico, por la ausencia de contratos individuales de largo plazo con prestaciones cerradas.
En los seguros comerciales, el pasivo es jurídica y financieramente cerrable una vez indemnizado el siniestro, lo que permite al asegurador identificar con claridad el inicio y el fin de su obligación contractual. Esta delimitación precisa del pasivo es la base sobre la cual se calculan las reservas técnicas, se ajustan los resultados técnicos del período y se libera patrimonio una vez cumplida la obligación. Las reservas cumplen así una función transitoria y ordenadora: nacen con el riesgo, se ajustan con la ocurrencia del siniestro y se extinguen cuando la obligación queda definitivamente satisfecha.
En el aseguramiento en salud, por el contrario, las obligaciones son abiertas y acumulativas, lo que dificulta de manera estructural su cierre jurídico y financiero. La atención en salud no se agota en un evento puntual, sino que se prolonga en el tiempo mediante tratamientos sucesivos, controles, complicaciones y recaídas, especialmente en enfermedades crónicas. Esta naturaleza abierta del pasivo hace que las reservas técnicas en salud no se extingan con facilidad, sino que se renueven y se expandan de forma permanente, incorporando servicios ya prestados, atenciones no facturadas, desviaciones entre gasto e ingreso y nuevas obligaciones derivadas de cambios normativos o decisiones judiciales. En lugar de funcionar como un mecanismo temporal de previsión del riesgo, las reservas en salud terminan acumulando desequilibrios estructurales del sistema, convirtiéndose en un indicador contable de la imposibilidad de cerrar financieramente el pasivo sanitario bajo las reglas actuales del aseguramiento.
En cuanto al rol del asegurador,el asegurador comercial es un agente privado que gestiona contratos voluntarios y protege su solvencia patrimonial. En salud, el asegurador actúa como gestor de riesgo social y ejecutor de política pública, con afiliación obligatoria y responsabilidades ampliadas. Además, el seguro comercial opera con más seguridad jurídica y bajo impacto del marco legal mientras queel aseguramiento en salud está expuesto a cambios regulatorios frecuentes y a una intensa judicialización que modifica obligaciones sin ajuste automático de ingresos.
Con relación al crecimiento de reservas y su impacto patrimonial, en seguros comerciales, el aumento de reservas se interpreta como prudencia técnica o incremento del riesgo. En salud, el crecimiento persistente de reservas suele ser señal de insuficiencia estructural de la financiación del sistema. Las reservas en el seguro comercial protegen el patrimonio del asegurador frente a contingencias futuras. En salud, las reservas generan tensión permanente sobre el patrimonio privado, pues por cada peso de las reservas técnicas se debe contar con inversiones equivalentes en los activos para absorber desequilibrios sistémicos. Esto se debe a la finalidad de ambos tipos de seguros: el seguro comercial tiene como finalidad el cumplimiento contractual entre partes privadas mientras que el aseguramiento en salud busca garantizar operativamente el derecho a la salud, aun cuando ello desborde la lógica aseguradora clásica.
Estas diferencias se profundizan al analizar el rol institucional del asegurador y el impacto del marco jurídico. En el seguro comercial, el asegurador actúa como un agente privado maximizador de solvencia, con estabilidad normativa relativa y capacidad de ajustar su portafolio de riesgos. En el aseguramiento en salud, el asegurador opera como gestor de un riesgo social obligatorio y como instrumento de política pública, sometido a cambios regulatorios frecuentes, judicialización del derecho a la salud y obligaciones abiertas que no controla. En consecuencia, el crecimiento de las reservas técnicas en salud no se debe interpretar como prudencia actuarial, sino como señal de insuficiencia estructural del sistema con presión permanente sobre el patrimonio privado y desplazamiento implícito de responsabilidades estatales hacia los aseguradores. Las reservas dejan de cumplir una función preventiva y pasan a ser un mecanismo de contención operativa para sostener la continuidad del servicio.
Conclusiones y llamado a la acción regulatoria
Todas estas brechas conceptuales obligan a replantear profundamente el tratamiento de las reservas técnicas en el aseguramiento en salud. No es sostenible exigir reservas diseñadas para seguros comerciales en un sistema con prima regulada, beneficios abiertos y riesgo social. Una reforma coherente debe limitar las reservas técnicas a aquellas asociadas a obligaciones previsibles y de corto plazo —como servicios efectivamente prestados y pendientes de pago—, eliminar o transformar las reservas destinadas a absorber déficits estructurales y ampliaciones normativas, y crear mecanismos públicos explícitos para financiar decisiones judiciales y cambios regulatorios. Ajustar o incluso suprimir ciertas reservas técnicas en salud no implica debilitar el sistema, sino alinear sus instrumentos financieros con la naturaleza real del riesgo que gestiona y con la responsabilidad indelegable del Estado en la garantía del derecho a la salud.
Desde una perspectiva económica y jurídica, el contrato de seguro y la teoría que lo sustenta han demostrado ser herramientas eficaces para gestionar riesgos individuales, aleatorios y jurídicamente delimitados. Sus supuestos —aleatoriedad del riesgo, independencia entre eventos, información suficiente y siniestros cerrables— permiten construir primas técnicas, reservas actuariales y esquemas de solvencia coherentes. Sin embargo, los sistemas de salud operan en un entorno radicalmente distinto, atravesado por fallos de mercado estructurales como la asimetría de información, el riesgo moral, la selección adversa, las externalidades y la inequidad. Estos fallos no son anomalías corregibles con ajustes marginales, sino características inherentes al riesgo sanitario, especialmente cuando la salud se reconoce como un derecho fundamental exigible. En este contexto, trasladar de manera literal los conceptos del contrato de seguro al aseguramiento en salud resulta conceptualmente incorrecto y financieramente inviable.
La experiencia muestra que cuando se insiste en aplicar a rajatabla la lógica del seguro comercial al aseguramiento en salud, los instrumentos pierden su función original. Las reservas técnicas dejan de anticipar riesgos futuros y pasan a acumular obligaciones abiertas; la solvencia patrimonial se convierte en un mecanismo de absorción de déficits estructurales; y el asegurador es forzado a cubrir, con patrimonio privado, decisiones públicas no financiadas. Esta distorsión no fortalece el sistema ni protege mejor a los usuarios; por el contrario, genera inestabilidad financiera, conflictos regulatorios recurrentes y riesgos reales para la continuidad de la atención, afectando la legitimidad del modelo y la garantía efectiva del derecho a la salud.
La superación de estas tensiones exige un replanteamiento más profundo del reparto de funciones dentro del sistema. En particular, la gestión del riesgo financiero —esto es, la suficiencia de recursos, la absorción de choques sistémicos y la financiación de obligaciones abiertas— debe permanecer en cabeza del Estado, a través de ADRES o de un fondo público especializado con cuentas separadas y reglas explícitas. Este esquema permitiría concentrar en una entidad pública la administración de los riesgos macro del sistema, hoy indebidamente trasladados a los aseguradores. Dicho fondo podría nutrirse de fuentes adicionales y estables: aportes del presupuesto general con reglas contracíclicas; impuestos saludables (bebidas azucaradas, alcohol, tabaco y ultraprocesados); contribuciones parafiscales sectoriales; rendimientos financieros de excedentes; y recursos destinados a contingencias judiciales y ampliaciones normativas. En este marco, las reservas técnicas públicas tendrían un diseño distinto al del seguro privado y podrían incluir: (i) reservas de suficiencia de la prima para absorber desviaciones entre costo real y UPC; (ii) reservas de estabilización cíclica para choques epidemiológicos y tecnológicos; (iii) reservas para contingencias normativas y judiciales; y (iv) reservas de transición epidemiológica, alineadas con envejecimiento y carga de enfermedad. Estas reservas anticiparían riesgos sistémicos sin presionar el patrimonio privado ni distorsionar la continuidad del servicio.
En coherencia con lo anterior, el rol de los particulares en la gestión del servicio público de salud debería reorientarse hacia la gestión de riesgos sociales como ejecutores de la política pública, y no como portadores del riesgo financiero. Su función central estaría en la articulación de la atención, la organización de redes integradas, la gestión clínica y poblacional, y la implementación rigurosa del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad (SOGC) y del Sistema de Información y Atención de Usuarios (SIAU), con énfasis en calidad, oportunidad, continuidad y experiencia del usuario. Bajo este diseño, la eficiencia se mediría por resultados en salud y desempeño operativo, no por la absorción de déficits sistémicos. Separar con claridad la responsabilidad financiera estatal de la gestión social y operativa privada permitiría corregir el error conceptual de origen, fortalecer la gobernanza del sistema y garantizar, de manera sostenible, la continuidad de la atención y la efectividad real del derecho a la salud.
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