En mayo de 2024, la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud (ADRES) recibió un total de 44.823 reclamaciones por un valor de $101.540,2 millones. Estas reclamaciones abarcan una amplia gama de servicios de salud, indemnizaciones y gastos derivados de accidentes de tránsito, entre otros.
Entre las funciones de la ADRES se incluyen la recepción, auditoría y pago de reclamaciones presentadas por personas jurídicas (IPS) y naturales, relacionadas con servicios de salud, indemnizaciones y gastos ocasionados por accidentes de tránsito causados por vehículos no identificados o sin póliza SOAT, eventos catastróficos de origen natural, actos terroristas y otros eventos aprobados por el Ministerio de Salud y Protección Social. Estas reclamaciones pueden ser nuevas o tratarse de subsanaciones u objeciones a glosas previas.
Distribución de reclamaciones por departamento
Según los datos presentados en el mapa, los departamentos con mayor valor de reclamaciones nuevas son:
Es notable que los departamentos de Guainía, Vaupés, Vichada y San Andrés no radicaron reclamaciones en mayo. En términos de número de reclamaciones, Valle del Cauca lidera con el 30%, seguido por Bogotá D.C. (11,4%), Atlántico (8,1%) y Magdalena (8,0%).
Reclamaciones por IPS
Las instituciones prestadoras de salud (IPS) con mayores valores reclamados en mayo de 2024 son:
- Clínica Cali (Valle del Cauca): Lidera con $5.854 millones, representando el 6.5% del total nacional, con 1.439 reclamaciones.
- Especialistas Asociados S.A. (Córdoba): Reportó $4.911 millones, el 5,5% del total, con 1.514 reclamaciones.
- Fabilu S.A.S. (Valle del Cauca): Reclamó $4.402 millones, equivalente al 4,9% del total, con 1.789 reclamaciones.
- Fundación María Reina (Sucre): Registró valores reclamados por $2.218 millones, el 2,5% del total.
- Clínica Medical S.A.S. (Bogotá D.C.): Reclamó $1.775 millones, el 2,0% del total nacional.
cinco principales IPS en de mayo de 2024
Reclamaciones por accidentes de tránsito y vehículos fantasmas
Las reclamaciones por accidentes de tránsito representaron el 99,69% de las reclamaciones nuevas radicadas en mayo, con un total de 36.473. De estas, el 50,02% correspondieron a vehículos fantasmas, sumando 18.242 reclamaciones por un valor total de $43.598 millones, equivalente al 48,55% del valor total reclamado en el mes.
Valores reclamados por departamento
En términos de IPS, la Clínica Cali presentó el mayor valor reclamado por vehículos fantasmas, con $3.701 millones (63,2% del total de la IPS), seguida por Fabilu S.A.S. con $2.083 millones (47,3%) y Clínica Primero de Mayo Integral S.A.S. con $1.625 millones (93,4%).
Implicaciones y recomendaciones de la ADRES
- Es crucial que el Prestador de Servicios de Salud diligencie correctamente el formulario de reclamación, asegurándose de que todos los campos obligatorios estén completos y que la información consignada sea precisa y coherente. Cualquier omisión o error en el formulario podría generar retrasos o incluso el rechazo de la reclamación.
- Es importante validar que los documentos anexos a la reclamación, tales como historia clínica, resultados de exámenes y soportes de gastos, sean legibles, estén completos y correspondan al paciente y al evento reportado. La ausencia o ilegibilidad de estos documentos podría dificultar la evaluación del cumplimiento de los requisitos mínimos de cada reclamación.
- Los servicios facturados por el Prestador de Salud deben ser coherentes con el diagnóstico y las necesidades de atención de la víctima del accidente de tránsito. Si se identifican servicios que no guardan relación con el evento o que son excesivos o innecesarios, se solicitará las aclaraciones pertinentes al Prestador.
- La ADRES informa a las IPS del país que tiene las puertas abiertas paraaclarar dudas sobre información de reclamaciones en trámite. Para estobasta con solicitar citas presenciales o virtuales, sin necesidad deintermediarios ni tramitadores al correo electró[email protected].
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