El Manual de operación para el trámite de retiros voluntarios, parciales o totales de las EPS, emitido por la Superintendencia Nacional de Salud (Supersalud), busca evaluar el cumplimiento de los requisitos para autorizar la solicitud de retiro voluntario de los regímenes contributivo y subsidiado presentada por la EPS, y así garantizar la continuidad y calidad del servicio a los afiliados.
Este proceso se hace por medio de la verificación de la información proporcionada por el solicitante y el análisis de los riesgos asociados para luego emitir un acto administrativo por parte de la Supersalud y se realicen los ajustes en el Sistema de Afiliación Transaccional.
Supersalud – Requisitos para la solicitud del retiro voluntario, parcial o total de las EPS
Según el manual de la Supersalud, en el ámbito jurídico, las EPS en retiro deberán tener una solicitud firmada por el representante legal de la entidad. Para el caso de retiro voluntario, este documento deberá estar acompañado de estatutos y copia del acta en el que se evidencie la discusión y aprobación del retiro del SGSSS.
Asimismo, las EPS deben contar con la operación continua por un año del aseguramiento de salud en el ámbito territorial autorizado, así como soportes de haber informado su intención a las entidades territoriales respetivas y a sus afiliados, con al menos 4 meses de antelación. También otorgar por departamento y municipio el número total de afiliados a retirar, y el documento donde se explique la motivación y causas de la solicitud de disminución de la capacidad de afiliados.
Financieramente, las entidades en retiro deberán contar con un cronograma de conciliación de cuentas para pagos de proveedores de servicios de salud, donde se establezca el plan de pagos a proveedores de servicios de salud, garantizando así el cumplimiento de las obligaciones adquiridas por la prestación de servicios de salud. Este documento, como tal, debe contener como mínimo el periodo de pagos en el que se subsanarán las deudas y el método de pago.
Análisis de los requisitos de la solicitud de retiro y riesgo asociados al trámite
Por su parte, el profesional encargado de evaluar las solicitudes de retiro de las EPS debe verificar el cumplimiento de todos los requisitos mencionados. En caso de que el trámite cumpla con la totalidad de los requisitos, se procede a realizar el análisis de los riesgos asociados; de lo contrario, se considera que el concepto es negativo y, en consecuencia, no es necesario continuar con su análisis.
Ahora bien, para evaluar los riesgos asociados se debe realizar un análisis previo para evaluar el impacto de la decisión en la garantía de la continuidad y calidad del servicio, así como en el derecho a la libre elección de los afiliados y la no oportunidad en la prestación de la atención en salud que requieran los afiliados trasladados.
Análisis primario de riesgos
Para realizar un análisis primario del riesgo en las solicitudes de retiro de las EPS, se siguen los siguientes pasos:
- Determinar qué EPS tienen autorización para operar en el área sujeta al retiro mediante un análisis de la Base de Capacidad Autorizada de Afiliación en el Sistema de Afiliación Transaccional.
- Verificar en la Base de Datos Única de Afiliados si estas EPS tienen afiliados activos en los mismos territorios, incluyendo aquellos en movilidad y pertenecientes a comunidades indígenas, considerando diversos estados de afiliación.
- Calcular la proporción de afiliados de la EPS solicitante del retiro respecto al total de afiliados en el municipio o corregimiento objeto de retiro utilizando la Base de Datos Única de Afiliados.
- Consultar en listados de entidades en medida especial y actos administrativos correspondientes si la EPS solicitante y otras entidades autorizadas en el área de retiro están sujetas a medidas especiales o limitaciones de afiliación por parte de la Superintendencia de Salud.
- Validar los resultados del cumplimiento del capital mínimo y patrimonio adecuado de la EPS solicitante y otras entidades autorizadas en el área de retiro, mediante información proporcionada por la Dirección de Inspección y Vigilancia para Entidades de Aseguramiento en Salud.
- Evaluar las motivaciones de la EPS y las advertencias de entidades territoriales, afiliados u otros organismos respecto a los riesgos asociados con el retiro voluntario.
Tipos de riesgos asociados
Luego del análisis de riesgo, se estable el tipo de riesgo asociado con la entidad en retiro. Esta es la escala de valoración:
- Riesgo Extremo – Concepto desfavorable: la EPS o EPSI en cuestión tiene 10.000 afiliados o menos, y no existe ninguna EPS receptora sin medida administrativa por parte de la Supersalud, que esté autorizada para operar en el municipio de retiro y cuente con población afiliada. La implementación de la operación en un territorio con baja participación en el aseguramiento podría generar ajustes administrativos para las EPS receptoras, lo que aumentaría la materialización de los riesgos asociados al trámite.
También se recomienda emitir un concepto desfavorable debido a que la EPS o EPSI tiene 10,000 afiliados o menos y solo hay una EPS receptora sin medida administrativa por parte de la Superintendencia, autorizada para operar en el municipio de retiro. Y a su vez, se evidencian advertencias de las entidades territoriales, afiliados u otros organismos, que indican alta probabilidad de la materialización de los riesgos asociados al trámite.
- Riesgo bajo – concepto favorable: la EPS solicitante está sujeta a una medida especial por parte de la Supersalud y/o no cumple con condiciones financieras, en el territorio operan al menos 1 EPS y EPSI receptoras que no están sujetas a medida administrativa por parte de la Superintendencia. Se considera que estas EPS receptoras tienen una mayor probabilidad de gestionar adecuadamente los riesgos asociados al trámite, sin necesidad de realizar mayores ajustes administrativos.
Este riesgo aplica también a la EPS solicitante que está sujeta a una medida especial por parte de la Supersalud o no cumple con el capital mínimo ni el patrimonio adecuado, y que en el territorio operen al menos dos EPS receptoras que no están sujetas a medida administrativa por parte de esta Superintendencia.
Asimismo, se recomienda emitir un concepto favorable dado que la EPS solicitante está sujeta a una medida especial por parte de la Supersalud o no cumple con el capital mínimo ni el patrimonio adecuado. Además, cuenta con más de 10,000 y menos de 100,000 afiliados activos, representando menos del 40% de la participación total de afiliados a los regímenes contributivos y subsidiados en el territorio de retiro.
Riesgos inherentes asociados al trámite de retiro
Después de realizar el análisis previo, en los casos en los que no se puede clasificar el riesgo como extremo o bajo, es necesario llevar a cabo un análisis de los elementos del riesgo inherentes asociados a la solicitud. Esto implica la calificación de la probabilidad y la gravedad de cada riesgo en la siguiente matriz de riesgos específicos.
